Raseduse ajal töötab ema keha erirežiimil, muutub vere koostis, suureneb koormus kõikidele organsüsteemidele. Kroonilised haigused võivad süveneda ja areneda staadiumisse, kus on vaja kohest operatsiooni. Samuti võib ootamatu vigastuse või hambaprobleemi korral vajada kirurgi abi. Seetõttu peavad arstid olema äärmiselt ettevaatlikud, et mitte kahjustada ei ema ega last, nende töö on võrreldav ainult ehetega.
Millises raseduse faasis on anesteesia sündimata lapsele kõige ohutum?
Operatsiooni ajal vastutab mitte ainult kirurg, vaid ka anestesioloog, kes peab väga täpselt välja arvutama anesteesia annuse, võttes arvesse raseduse vanust, loote tundlikkust, platsenta läbilaskvust ja võimalikke tagajärgi. Valesti valitud anesteesia annus raseduse ajal võib põhjustada häireid lapse arengus, tema ainevahetuses ja eriti rasketel juhtudel põhjustada lapse deformatsiooni või surma. Eriti ohtlikuks perioodiks anesteesia manustamisel peetakse 2-8 nädalat (kaasa arvatud). Alates 28. nädalast kuni raseduse lõpuni on ka risk suurenenud. Kui on vaja kirurgilist sekkumist ja on võimalus aega edasi lükata, siis soovitavad arstid operatsioonideks perioodi 14-28 nädalat, mille jooksul emakas ei reageeri nii tugevalt välismõjudele ja beebi põhiorganid on juba moodustunud.Mis tüüpi anesteesia on rasedatele vastuvõetav?
Ohutuse seisukohalt kõige sobivam meetod on piirkondlik anesteesia. Sel juhul tehakse anesteesia üle seljaaju membraani, samal ajal kui ema jääb teadvusele, alumine kehaosa tuimestub. Kuid valikuvõimalusi ei saa välistada, kui sellel meetodil on vastunäidustused, näiteks neuroloogilised haigused, või seda ei saa kasutada operatsiooni kestuse tõttu. Seetõttu peavad arstid kasutama mitmekomponentset tasakaalustatud anesteesiat, mis nõuab kunstlikku ventilatsiooni. Enne operatsiooni tuleb välja kirjutada ravimid, mis aitavad vähendada maomahla happesust, et vältida oksendamist.Anesteesiaks kasutatavad ravimid sõltuvad teie vanusest, seisundist ja operatsiooni keerukusest. Väiksemate operatsioonide puhul kasutatakse tavaliselt lidokaiini, mis annab lokaalanesteesia, laguneb üsna kiiresti ja ei jõua lootele kahjustada. Ketamiin on ette nähtud intravenoosseks anesteesiaks, kuid seda kasutatakse väikestes annustes ja ettevaatlikult, kuna see võib kolmandal trimestril suurendada emaka toonust, nõrgeneb selle negatiivne mõju. Dilämmastikoksiidi kasutatakse kombineeritud anesteesiaks, kuid väga harva ja lühiajaliselt on see ravim kahjulik väikesele organismile. Kui lapseootel ema kannatab tugeva valu käes, võib süstimiseks kasutada morfiini või Promedoli, mis on kõige vähem ohtlikud ja peaaegu ei põhjusta lapsel arenguhäireid. Loomulikult tuleb olla äärmiselt ettevaatlik ja vältida selliste tervisega seotud olukordade tekkimist. Kui vältimatu juhtub, peaksite usaldama ainult kogenud ja kvalifitseeritud spetsialiste.
Kahjuks ei kulge iga rasedus võrdselt hästi. Mõnikord seisavad lapseootel emad lapse kandmise ajal silmitsi mitmesuguste ekstreemsete olukordadega, kus nad ei saa ilma kasutamata hakkama - banaalne hambaravi, kiireloomulised kirurgilised sekkumised.
Kuid kui hambaarsti külastust saab edasi lükata, kuna raseduse ajal on anesteesia ebasoovitav, nõuavad mõned asjaolud kirurgilist sekkumist. Seetõttu on paljudel inimestel küsimus: "Kas on võimalik teha anesteesiat raseduse varases staadiumis?"
Põhjused, miks anesteesia on vajalik
Statistika kohaselt vajab peaaegu 3% naistest raseduse ajal kirurgilist sekkumist. Kõige sagedamini tehakse operatsioone hambaravi valdkonnas, kuid on juhtumeid, kui vigastuse tõttu on vaja teha tuimestav süst. Arstide hinnangul on anesteesia raseduse ajal õigustatud juhtudel, kui on reaalne oht lapseootel ema elule ja erakorralist tegutsemist ei saa vältida. Kui aga olukord võimaldab vajalikke manipulatsioone plaanipäraselt läbi viia, on parem oodata, kuni laps sünnib. Ja pärast seda, ilma embrüot ohtu seadmata, paigutage patsient haiglasse. Plaaniline operatsioon on parim viis lapse ja naise tervise hoidmiseks.
Erandid on järgmised:
- Erakorralised kirurgilised sekkumised - munasarjatsüstide eemaldamine, erineva etioloogiaga kasvajad, pimesoolepõletik, sapipõis.
- Ravi läbiviimine raseduse säilitamiseks – istmiline-emakakaela puudulikkus.
- Hambaravi protseduurid: hambaravi, kaariese eemaldamine, ekstraheerimine.
Võimalikud tagajärjed pärast anesteesiat
Pärast suure hulga uurimistööde analüüsimist jõudsid eksperdid järgmistele järeldustele:
- Suremus taktikaliste narkootikumide tarvitamisest on madal, protsent ei ületa mitterasedate tüdrukute surmade arvu.
- Raseduse katkemise või külmutatud raseduse tõenäosus ei ületa 6%. See on eriti ohtlik varajases staadiumis, esimest korda 8 nädalat, põhiorganite moodustumise ajal.
- Anesteesia all tehtud operatsioonist tingitud raseduse katkemise tõenäosus. See moodustab 8%.
Arvukate uuringute tulemuste põhjal leiti, et ravimina kasutatavad ravimpreparaadid on üsna ohutud. Samuti seati kahtluse alla tuntud vahendite negatiivne mõju: dilämmastikoksiid, diasepaam. Teadlased usuvad, et anesteesiat saab läbi viia raseduse varases staadiumis, kuid peate valima ravimid ja valuvaigisti tehnikad eriti tõsiselt ja oma tegudest täielikult teadlikud.
Leiti, et lokaalne juhtivus, mis on tehtud adrenaliini sisaldavate ravimitega, avaldab negatiivset mõju varasele rasedusele. See põhjustab platsenta verevoolu häireid. Hambaravis on üks populaarsemaid ravimeid Ultracaine. Siiski on selle kasutamine rangelt keelatud, kuna see sisaldab adrenaliini.
Seega on raseduse ajal tehtavad kirurgilised protseduurid ja anesteesia naise tervisele ohutud, kuid võivad ohustada looteid. Eriti kahjulik on närviimpulsside ülekande blokaad esimesel trimestril. Seetõttu peab otsus operatsiooni otstarbekuse kohta olema tasakaalus.
Anesteesia raseduse ajal: tagajärjed lootele ja emale
Tänapäeval, kui valuravi kasutatakse peaaegu kõikjal, on paljud huvitatud küsimusest, kas üldanesteesia mõjutab raseduse algust? Anesteesia ja muud ravimid võivad lapse arengut negatiivselt mõjutada. Pealegi tekitatakse kehale kahju erinevatel aegadel. See võib olla tingitud mitmest tegurist:
- Teatud anesteetikumid võivad põhjustada emaka toonuse tõusu. Sel hetkel kogeb embrüo tõsist ebamugavust, kuna emaka kuju muutub. Embrüo ei saa vajalikku kogust hapnikku ja see põhjustab hüpoksiat. Emaka toon võib tekkida mitmel põhjusel, seega ei ole anesteetikumide võtmine ainus provotseeriv tegur.
- Ravimid võivad põhjustada keha funktsioonide häireid.
- Emal võib tekkida hüpoksia, mis põhjustab sageli raseduse katkemise loote surma tõttu.
Kõige ohtlikumaks perioodiks peetakse kaks kuni kaheksa nädalat. Ettevaatlik tehnika ja ravimite valikul tuleb olla ka viimastel etappidel, kuna naise keha kannab maksimaalset koormust. Vale tehnika või vale tehnika võib viia enneaegse sünnituseni.
Milliseid ravimeid kasutatakse rasedate naiste anesteesiaks?
Ravimite valik sõltub täielikult tervislikust seisundist ja keha omadustest. Kuid reeglina kasutatakse järgmisi taktikaid:
- Morfiin, Promedol - need anesteetikumid ei kahjusta looteid minimaalsetes annustes.
- Ketamiin – pikaajaline kasutamine põhjustab emaka toonuse tõusu.
- Kohalik anesteesia lidokaiini kasutamisega. Ravim läbib platsentat, kuid eritub kiiresti lootelt.
- Ema elupäästvatel põhjustel erakorralistel operatsioonidel kasutatakse intubatsiooni mitmekomponentne anesteesia lõõgastajatega. Raseduse jätkamisest enam ei räägita. Seda valu leevendamise meetodit kasutatakse juhul, kui emakavälise raseduse eemaldamiseks on vaja teha kõhuõõneoperatsioone.
- Epiduraal on kõige ohutum meetod.
- Kunstliku ventilatsiooniga mitmekomponentset blokaadi peetakse ka beebi tervisele õrnaks.
Operatsioonijärgsete riskide minimeerimiseks ja tugevate anesteetikumide kasutamiseks emaka erutuvuse vähendamiseks ja raseduse katkemise vältimiseks viiakse läbi tokolüütiline ravi. Seega, kui on vaja kiiret operatsiooni, tuleb seda teha, eriti kui on oht tervisele.
Lõin selle projekti, et rääkida teile lihtsas keeles anesteesiast ja anesteesiast. Kui saite oma küsimusele vastuse ja sait oli teile kasulik, aitan teil projekti edasi arendada ja kompenseerida selle hoolduskulud.
Küsimused teemal
Ekaterina 17.12.2018 19:49
25.12.2018 tehakse õlaliigese operatsioon rotaatormanseti kõõluste rebendi tõttu, sain teada, et olen rase. Kas sel ajal on võimalik operatsioonile minna või on parem see katkestada?
Ekaterina 04.10.2018 14:30
Mul on plaaniline operatsioon 18.oktoobril.Mul ei ole veel menstruatsiooni kui selgub, et olen rase, siis mida peaksin enne rasedust katkestama või opereerima?
Elena 24.07.2017 23:21
Tere, meil tehti sapipõie eemaldamise operatsioon 4. juulil (päev, mil pidi algama menstruatsioon) üldnarkoosis, peale ketanooli ja valuvaigisti süstimist paigaldati süsteem, võtsid ursosani, dratoveriini, pankreatiini ja duspataliini tabletid, seega täna , 25. juuli, analüüsid näitavad, et olen rase (enne operatsiooni ei teadnud sellest). Mind huvitab küsimus enne operatsiooni tehtud testide kohta, kas need ei saanud mu rasedust kindlaks teha või ära tunda? Kas laps on ohus? Mida te soovitate?
Victoria 01.07.2017 10:12
Tere pärastlõunast Mul oli emakavälise raseduse kahtlus, tehti üldnarkoosis laparoskoopia - ei leidnud midagi. Rasedus on reaalne, periood on 4-5 nädalat. Anesteesia oli järgmiste ravimitega: atropiin, difenhüdramiin, propofool, Tracrium, fentanüül. Operatsioon kestis 10-15 minutit. Kui ohtlikud on need ravimid raseduse ajal? Kas need võivad mõjutada patoloogiate arengut?
Maria 22.06.2017 11:35
Minu ultraheli järgi on möödunud 8 nädalat ja 4 päeva ehk siis 9. nädala 5. päev. Hommikul tekkisid teravad torkivad valud, mis ei taandunud. Kutsusin kiirabi, selgus, et tegu on pimesoolepõletikuga ja samal päeval tehti üldnarkoosis operatsioon. Loomulikult teadsid kõik arstid rasedusest! Kui suur on külmutatud raseduse või raseduse katkemise tõenäosus selles etapis?
Charles P. Gibbs, M.D.
Professor ja esimees
Joy L. Hawkins, M.D.
Dotsent
Colorado ülikooli terviseteaduste keskus
Denver, Colorado 80262
Operatsioon raseduse ajal ei ole nii haruldane. Igal aastal läbib operatsiooni 0,75-2 protsenti rasedatest. Ameerika Ühendriikides tehakse sel põhjusel igal aastal ligikaudu 75 000 anesteesiaprotseduuri 1,2. Kõige sagedasemad operatsiooni põhjused on trauma, munasarja tsüst, pimesoolepõletik 3,4, rinnakasvajad ja emakakaela patoloogia. Samuti juhime tähelepanu sellele, et rasedad patsiendid on edukalt läbinud kraniotoomia kontrollitud hüpotensiooni all, südameoperatsiooni kardiopulmonaalse šunteerimisega ja isegi maksa siirdamist. Kõigi nende manipulatsioonide ajal hoolitseme nii ema kui ka loote ohutuse eest. Sellega seoses on vaja meeles pidada järgmist: 1) raseda naise kehas toimuvad mõned füsioloogilised protsessid erinevalt; 2) teatud anesteetikumid näivad olevat teratogeensed; 3) anesteesia ajal ei tohi mingil juhul olla häiritud emaka verevarustus; 4) anesteesia võib lootele halvasti mõjuda; ja 5) enneaegne sünnitus on lubamatu, kuna see on lapse peamine surmapõhjus.
Füsioloogilised muutused raseduse ajal
Rasedale anesteesiaabi planeerimisel, anesteesiaplaani koostamisel peab anestesioloog arvestama ema ja loote füsioloogiaga. Juba esimesel trimestril on märgata südame väljundi ja ringleva vere mahu suurenemist ning 28. rasedusnädalaks on need näitajad juba 30-40 protsenti kõrgemad kui enne rasedust. Kui naine on kaksikutega rase, võib tema ringleva vere maht suureneda 60 protsenti. Umbes 30 rasedusnädalaks suureneb südame väljund 30 protsenti. See indikaator saavutab oma maksimaalse väärtuse kohe pärast sünnitust (tõuseb 80 protsenti normist), mis on seotud emaka vähenenud suurusest pärit vere autotransfusiooniga ning kõhuaordi ja alumise õõnesveeni kokkusurumise lõpetamisega; Tavaliselt taastub südame väljutusmaht oma esialgsetele parameetritele 12 nädala jooksul pärast sünnitust, kuigi seda ei pruugi juhtuda. Normaalset vererõhku säilitab vasodilatatsioon. Vaatamata tsirkuleeriva vere mahu ja südame väljundi suurenemisele on rasedatel patsientidel lamavas asendis kalduvus hüpotensioonile. Ligikaudu 10 protsendil raseduse lõpus olevatest naistest võivad selili lamades tekkida hüpovoleemilise šoki sümptomid, mis tekivad alumise õõnesveeni mehaanilise kokkusurumise tõttu, mis halvendab venoosset tagasivoolu südamesse. Kõhuaordi kokkusurumine ei põhjusta emal olulisi sümptomeid, kuid põhjustab emaka veresoonte hüpotensiooni ja loote hüpoksiat. Seetõttu on haiglasse transportimise ajal ja kogu operatsioonisaalis viibimise ajal vaja emakat nihutada vasakule küljele.
Kõige olulisem muutus kopsufunktsioonis raseduse ajal on funktsionaalse jääkvõimsuse (FRC) vähenemine. Alates teisest trimestrist väheneb FRC 20 protsenti, samas kui hapnikutarbimine suureneb 20 protsenti. Lisaks kogeb 30 protsenti rasedatest, eriti suitsetajatest ja hilise sünnitusega naistel, hingamisteede sulgumist normaalse väljahingamise ajal selili lamades. Need tegurid vähendavad hapniku kohaletoimetamist kehasse ajal, mil seda on vaja suuremas koguses, mis soodustab p02 kiiret langust operatsioonisaalis apnoe või lühiajalise hingamisteede obstruktsiooni ajal. Kõik rasedad patsiendid peavad saama enne intubatsiooni piisavat eeloksügeenimist. Rasedate naiste ventilatsiooni minutimaht suureneb hingamismahu suurenemise tõttu 50 protsenti; seetõttu väheneb pco2 normaalväärtus 10 mm võrra. Hg Art., millega kaasneb vesinikkarbonaadi kontsentratsiooni vähenemine. Arteriaalsed pO2 väärtused tõusevad, kui alveolaarne ventilatsioon suureneb 70 protsenti. Kogu hingamisteedes on kapillaarid täidetud verega, mis suurendab hingamisteede traumaatilise vigastuse tõenäosust nende läbilaskvuse säilitamise või toru makku sisestamise ajal. Soovitatav on kasutada väiksemaid endotrahheaalseid sonde (6 või 7), vältida nasotrahheaalset intubatsiooni ja vältida maotorude sisestamist läbi nina.
Rasedatel on suurenenud aspiratsioonirisk nii hormonaalsetel kui ka mehaanilistel põhjustel. Gastriini tase hakkab tõusma juba raseduse väga varases staadiumis, mis toob kaasa maosisu happesuse suurenemise, progesteroon aga vähendab seedetrakti motoorset aktiivsust. Suurenenud emakas nihutab mao püloorset osa, mis häirib selle tühjendamise protsessi ja põhjustab püloorse sulgurlihase talitlushäireid. Sümptom "põletav valu südames" viitab refluksi olemasolule, mis tekib rõhugradiendi vähenemise tõttu püloorse sulgurlihase vastaskülgedel, see on keskmiselt umbes 7 mm H 2 O; võrdluseks, tavaliselt on rõhugradient 28 mm H 2 O). Operatsioonieelsel perioodil tuleb vältida kõigi rasedate patsientide aspiratsiooni, kasutades mittespetsiifilisi antatsiide, samuti H2-blokaatoreid ja metoklopramiidi (Cerucal).
Raseduse ajal esinevad neuroloogilised muutused muutuvad teguriks, mille tõttu inhaleeritavate anesteetikumide minimaalne alveolaarkontsentratsioon (MAC) väheneb 25-40 protsenti. Teadvuse kaotus võib tekkida isegi sissehingatavate ravimite "sedatiivsete annuste" sissehingamisel. Lisaks väheneb vajadus lokaalanesteetikumide järele epiduraalsel ja subarahnoidaalsel manustamisel 30 protsenti, tõenäoliselt progesterooni mõju tõttu närvikiu tundlikkusele. Epiduraalruumis levivad lokaalanesteetikumid laiemalt, mis on märgatav juba raseduse esimesel trimestril ja seda nähtust põhjustavad pigem hormonaalsed kui mehaanilised tegurid (mehaaniliste tegurite hulka kuuluvad näiteks epiduraalveenide laienemine). ruum alumise õõnesveeni kokkusurumise tõttu) .
Loote hapnikuga varustamine sõltub hapniku hulgast ema veres ja on otseselt võrdeline emaka verevoolu intensiivsusega. Hüperventilatsioon ja alkaloos toovad kaasa ema oksühemoglobiini dissotsiatsioonikõvera nihke vasakule, mis põhjustab hemoglobiini afiinsuse tõusu ema veres hapniku suhtes, mistõttu loode hakkab vähem hapnikku saama. Pideva positiivse rõhuga ventilatsiooni korral väheneb venoosne tagasivool südamesse, mis võib põhjustada emaka verevoolu vähenemist 25%. Iga ema hüpotensiooni episood, olenemata selle põhjusest, võib põhjustada loote asfüksiat.
Anesteesiaravimite teratogeensus ja ohutus
Mida peaks anestesioloog rasedale enne operatsiooni rääkima anesteesiaravimite kõrvalmõjudest lootele? Kas anestesioloog suudab oma patsienti veenda? Tõsiseid sünnideformatsioone esineb üldpopulatsioonis 3 protsenti, kuid konkreetse deformatsiooni täpse põhjuse või mehhanismi saab tuvastada vähem kui 50 protsendil juhtudest 5 . Kuigi anestesioloogidele esitatakse sageli küsimus nende kasutatavate ravimite teratogeensuse kohta, puudub sageli üksmeel ja mõnikord on seda võimatu saavutada. Teratogeensuse probleem põhineb aga mitmel üldpõhimõttel, mille tundmine aitab määrata anesteesiaplaani.
Ravimi potentsiaalset teratogeensust mõjutavad sellised tegurid nagu: 1) ravimi manustamise ajastus, 2) patsiendi individuaalne tundlikkus ravimi suhtes, 3) ravimi manustamiskordade arv ja 4) kaasasündinud anomaaliate üldine esinemissagedus ravimi kasutamisel. Teratogeensete ainete määramisel tuleb meeles pidada, et loode on kõige haavatavam 15-90 raseduspäeva jooksul, mil toimuvad organogeneesi protsessid (joonis 1). Organogeneesi protsessid on täielikult lõpule jõudnud 13. rasedusnädalaks, peamine teratogeenne toime väljendub loote arengu hilinemises või jämedate anatoomiliste defektide esinemises; Erinevad elundid on erinevatel aegadel haavatavad.
Organogeneesi perioodil on organite maksimaalse tundlikkuse perioodid teratogeensete ravimite mõju suhtes järgmised: aju jaoks on see 18-38 raseduspäeva; südame jaoks - 18-40 päeva; nägemisorganite jaoks - 24-40 päeva; jäsemetele - 24-36 päeva; suguelundite jaoks - 37-50 päeva.
Ravimid võivad põhjustada spetsiifilisi defekte, kui need on ette nähtud ülaltoodud organogeneesi kriitilistel perioodidel, kuid teistel rasedusperioodidel ei pruugi neil olla patoloogilist toimet. Erinevad genotüübid näitavad erinevat tundlikkust teratogeensete tegurite mõju suhtes. Krooniliste alkohoolikute lapsed sünnivad loote alkoholisündroomi mitmete ilmingutega. 6,7 Lisaks on olemas teatud lävi, millest allapoole jäävad ravimi väikesed kogused ei ole teratogeensed, kuigi suuremad kontsentratsioonid võivad põhjustada kaasasündinud väärarenguid. Igas populatsioonis on teatud arv kaasasündinud deformatsioone, olenemata teatud ravimite toimest. Näiteks kui 1 miljon naist võtab raseduse ajal atsetaminofeeni (paratsetamooli), on 30 000 nende lapsel muid kõrvalekaldeid, mis ei ole atsetaminofeeniga seotud.
Arenguanomaaliate esinemissagedust mõjutavad ka meditsiinilised ja sotsiaalsed tegurid. Diabeedihaigete emade laste kaasasündinud kõrvalekaldeid esineb 4-12 protsendil juhtudest. Hiljutised uuringud on näidanud, et glükoositaseme hoolikas jälgimine enne viljastatud munaraku implanteerimist ja kogu raseduse ajal võib kaasasündinud väärarengute esinemissagedust vähendada 1,2 protsendini. 8 Kokaiini ja heroiini kuritarvitamine põhjustab mikrotsefaaliat ja muid loote aju arengu kõrvalekaldeid. 9-11 Samuti on suur tähtsus, milliseid teratogeenseid ravimeid isa tarvitas. Kokaiini kuritarvitavate meeste järglastel on suurem risk kaasasündinud väärarengute tekkeks. 12 Kokaiin tungib spermasse ja võib viljastumise ajal siseneda munarakku, põhjustades häireid loote normaalses arengus. Enne kui mis tahes ravim, sealhulgas anesteetikumid, klassifitseeritakse teratogeenseks, tuleb hoolikalt hinnata kõigi ülalnimetatud tegurite võimalikku mõju.
Anestesioloogias kasutatavate ravimite teratogeensuse ja abortogeensuse uurimine toimub kolmes suunas: 1) katsed väikeste loomadega ( Näiteks, Sprague-Dawley rotid ja tibude embrüod), 2) operatsioonisaali personali ja hambaarstide epidemioloogiline vaatlus, st isikute, kes puutuvad pidevalt kokku subnarkootiliste annustega inhaleeritavate anesteetikumidega, ja 3) järeluuringud naistel, kellele raseduse ajal tehti kirurgiline sekkumine. .
Katsed väikeste loomadega
Selliseid uuringuid on raske praktikas rakendada ja veelgi keerulisem on nende tulemusi tõlgendada. Teratogeenne toime avaldub erinevatel loomaliikidel erinevalt ning katsete käigus saadud andmed ei võimalda alati ennustada teatud ravimite võimalikku mõju inimorganismile. Näiteks põhjustab talidomiid närilistel ühe või kaks defekti, kuigi sama ravim on osutunud inimestele väga teratogeenseks. Katsed, mille käigus närilised või tibude embrüod paigutatakse pikaks ajaks keskkonda, kus on kõrge inhaleeritavate anesteetikumide kontsentratsioon, ei simuleeri täpselt operatsioonisaalis valitsevaid tegelikke tingimusi. Teadlased ei pruugi olla võimelised jälgima vererõhku, temperatuuri, ventilatsiooni parameetreid, hapnikuga varustamist ega veresuhkru taset – näitajaid, mida anestesioloogid tavaliselt tähelepanelikult jälgivad. Näiteks kui sedatsioon või anesteesia takistab katseloomal normaalselt toitumast, võib tal tekkida hüpoglükeemia. Raske on kindlaks teha, kas sünnijärgsed füüsilised defektid on ravimi enda tagajärg või tekivad need üldanesteesia põhjustatud füsioloogiliste muutuste mõjul. Vaatamata kõigele on katsed väikeloomadega kasulikud ja neid tuleb jätkata, sest vastasel juhul eeldaks ravimite teratogeensuse kohta teabe saamine uuringute läbiviimist suure hulga rasedate naistega. Selliseid uuringuid on üsna raske läbi viia ja mõnikord on need täiesti võimatud.
Väikeloomadega tehtud katsed on juba tõestanud mõne ravimi ohutuse. Opioidide ohutus on väljaspool kahtlust. Morfiinil 13, fentanüülil 14, sufentaniil 15 ja alfentaniil 15 ei ole kõrvalmõjusid isegi väga suurtes annustes kasutamisel. Narkootikume kuritarvitavate naiste lastel esineb sageli hilinenud füüsiline areng, kuigi selles riskirühmas täheldatakse sünnijärgseid anomaaliaid sama sagedusega kui tervetel emadel sündinud lastel. 10 Uuringud on näidanud teiste intravenoossete ravimite, nagu tiopentaali, metoheksitaali, etomidaadi ja ketamiini ohutust. 16
1975. aastal teatati esmakordselt, et diasepaami võtmine raseduse ajal suurendas huulelõhe esinemissagedust lastel. 17 Edasised uuringud ei suutnud seda fakti kinnitada, pealegi selgus, et need naised tarvitasid lisaks diasepaamile ka teisi teratogeenseid ravimeid ja kuritarvitasid alkoholi. 18 Bensodiasepiinide, sealhulgas midasolaami kasutamise infoleht sisaldab aga järgmist hoiatust: „Mõned uuringud on leidnud, et bensodiasepiinide (diasepaam ja kloordiasepoksiid) võtmine raseduse ajal suurendab imikute kaasasündinud anomaaliate riski. Seetõttu tuleb enne selle rühma ravimite kasutamist raseduse ajal teie patsienti teavitada nende farmakoloogiliste ainete võimalikust kõrvaltoimest lootele. 19 Anestesioloog peab selgelt kindlaks tegema, kas bensodiasepiinide kasutamine on konkreetses kliinilises olukorras õigustatud.
Uuringud on näidanud, et halotaani, enfluraani või isofluraani sissehingamine tiinuse ajal 6 tundi päevas kolme päeva jooksul annustes 0,75 MAC (mis on 0,8 protsenti halotaani, 1,05 protsenti isofluraani või 1,65 protsenti enfluraani puhul) ei oma teratogeenset toimet. . 20 Lidokaiini kasutamine enne rasestumist ja kogu rasedusperioodi jooksul annustes kuni 500 mg/kg/päevas ei oma teratogeenset toimet ega mõjuta reproduktiivfunktsioone. 21.22
Dilämmastikoksiid
Anestesioloogide seas on endiselt vaidlusi dilämmastikoksiidi kasutamise otstarbekuse üle raseduse alguses ja mõned teaduskeskused soovitavad seda mitte kasutada. 23 Nende soovitused põhinevad asjaolul, et dilämmastikoksiid võib inhibeerida metioniini süntetaasi (MS), mis võib potentsiaalselt häirida DNA sünteesi kiiresti kasvaval lootel. Hiljutised uuringud Sprague-Dawley rottidega on näidanud, et 24-tunnine 75-protsendilise dilämmastikoksiidi sissehingamine 9. tiinuse päeval suurendas neljakordselt "raseduse resorptsiooni" (mis on samaväärne raseduse katkemisega inimestel) esinemissagedust. , elundite kõrvalekallete esinemissageduse suurenemine seitsmekordselt ja lihasluukonna hilinenud rasedus. 24 Selline dilämmastikoksiidi annustamisrežiim on mitteeksperimentaalsetes tingimustes äärmiselt haruldane, lisaks ei jälginud teadlased kriitilisel tiinuse perioodil südame-veresoonkonna ja hingamisteede toimimist ning inhaleerisid dilämmastikoksiidi. Muuhulgas ei söönud rotid 75-protsendilise dilämmastikoksiidi sissehingamise ajal mingit toitu. See eksperiment on aga toonud taas tähelepanu dilämmastikoksiidi (N2O) kasutamisele raseduse ajal inimestel. N 2 O sissehingamine põhjustab ajast ja annusest sõltuvat luuüdi talitlushäireid ja megaloblastilist aneemiat, mis on sarnane B12-vitamiini vaeguse korral. Seda kirjeldati esmakordselt konvulsiivse sündroomiga patsientidel, keda ventileeriti ja rahustati N 2 O abil. 25-27 Dilämmastikoksiid inaktiveerib vitamiini B 12, mis on metioniinisüntetaasi (MS) koensüüm, mis põhjustab metioniini aktiivsuse vähenemist. süntetaasi ja häirib DNA prekursorite sünteesi. 28 Foolhappe manustamine aitab ära hoida luuüdi talitlushäireid, 29 mille põhjal on oletatud, et dilämmastikoksiidi teratogeense toime üheks põhjuseks on metioniini süntetaasi aktiivsuse vähenemine.
Täiendavad katsed Sprague-Dawley rottidega näitasid, et MS aktiivsus lootel on tavaliselt 50 protsenti selle ensüümi aktiivsusest emaloomal. 30 Dilämmastikoksiidi sissehingamine põhjustas ajast ja annusest sõltuva MS aktiivsuse pärssimise isegi siis, kui dilämmastikoksiidi kontsentratsioon oli vaid 7,5 protsenti. 31 Dilämmastikoksiidi teratogeenne toime ilmnes aga alles siis, kui selle kontsentratsioon ületas 25 protsenti. 32 Teisisõnu täheldati MS aktiivsuse pärssimist dilämmastikoksiidi kontsentratsioonil alla 10%, samas kui selle ravimi teratogeenne toime ilmnes kontsentratsioonidel 25% või rohkem. Ka teised andmed ei toetanud eeldust, et dilämmastikoksiidi teratogeenne toime areneb metioniinisüntetaasi inhibeerimise tõttu. Esialgsed katsed viidi läbi üsna spetsiifilistes tingimustes: loote kõrvalekaldeid leiti 75-protsendilise dilämmastikoksiidi sissehingamisel 24 tunni jooksul, kuigi seda annustamisskeemi ei teostata kunagi operatsioonisaalis. Teisest küljest ei põhjustanud korduvad 8-tunnised dilämmastikoksiidi sissehingamised teistel rasedusperioodidel mingeid kõrvalnähte. 35 Sellised vastuolud on sundinud mõnda teadlast otsima teisi mehhanisme, mille kaudu dilämmastikoksiidi kõrvalmõjud lootele realiseeruvad.
Kuna metaboolse sündroomi pärssimine kahjustab foolhappe metabolismi, on mõned uurijad loomi eelnevalt foolhappega ravinud (ja 9. tiinuse päeval inhaleeriti uuesti 24 tundi 75% dilämmastikoksiidi). 34 Kahe loomarühma ellujäämine (abordi määr) oli sarnane ning luu-lihaskonna raskete väärarengute esinemissagedus kasvas viis korda, 8,4 protsendilt kontrollrühmas 41,3 protsendini loomade rühmas, kes said dilämmastikoksiidi ilma foolhappeta. Ebanormaalsuse esinemissagedus foolhappe rühmas oli aga 19,1 protsenti, mis ei erine palju kontrollrühmast. Sellega seoses hakkasid mõned uurimiskeskused enne operatsiooni välja kirjutama foolhappepreparaate naistele, kes plaanivad raseduse ajal üldanesteesiat. Hiljutised inimuuringud on näidanud, et foolhappe manustamine enne ja pärast munaraku viljastamist vähendab loote neuroloogiliste defektide esinemissagedust. 35 Sel põhjusel soovitab Ameerika Ühendriikide rahvatervise teenistus, et kõik fertiilses eas naised võtaksid iga päev foolhappe toidulisandeid.
Närilistega tehtud katsetest saadud andmeid on inimestega seoses üsna raske tõlgendada. Kaks alltoodud uuringut seavad kahtluse alla metioniini süntetaasi andmete asjakohasuse inimestel. Esimeses uuringus mõõdeti MC aktiivsust inimese platsenta kudedes pärast dilämmastikoksiidi abil tehtud keisrilõiget. 36 Leiti, et antud juhul ei erinenud MC aktiivsus sama ensüümi aktiivsuse tasemest platsentas pärast tavalist vaginaalset sünnitust ilma dilämmastikoksiidi kasutamiseta. Kuna dilämmastikoksiid ei mõjuta SM aktiivsust inimese platsentas, ei inhibeeri see tõenäoliselt SM-i inimese lootekoes. Teises uuringus mõõdeti MS inaktiveerimise kiirust naistel, kellele tehti laparotoomia, kasutades 70% dilämmastikoksiidi. 37 Selgus, et ensüümi aktiivsus väheneb poole võrra 46 minuti jooksul, kuid rottidel toimub see kõigest 5 minutiga. Seetõttu arvatakse, et dilämmastikoksiidil ei ole inimesele kahjulikku mõju, kui seda sisse hingata vähem kui 45 minutit.
Erimeelsused dilämmastikoksiidi kasutamise osas vähenevad oluliselt, kui spetsialistid hakkavad individuaalselt käsitlema biokeemiliste häirete probleemi (vähenenud SM aktiivsus) ja kahjulikke mõjusid reproduktiivprotsessidele (abordid ja kaasasündinud anomaaliad). Biokeemiline teooria põhineb eeldusel, et dilämmastikoksiidi kahjulikud mõjud reproduktiivprotsessidele on metaboolse sündroomi aktiivsuse vähenemise tagajärg, mille tagajärjel on häiritud foolhappe metabolism ja moonutatud DNA sünteesi protsessid. Seejuures ei võeta aga arvesse asjaolu, et isegi üliväikeste dilämmastikoksiidi annuste (0,75 protsenti) sissehingamisel lühikese aja jooksul (5 minutit) tekib biokeemiliste protsesside katkemine (SM aktiivsuse vähenemine) ning teratogeenne toime on. kõrge kontsentratsiooniga dilämmastikoksiidi sissehingamisel.
On veel üks teooria, mis käsitleb dilämmastikoksiidi mõju sümpaatilise närvisüsteemi toonusele. Teatavasti tõstab dilämmastikoksiid sümpaatilise närvisüsteemi toonust ja põhjustab vasokonstriktsiooni. Halogeenitud üldanesteetikumide lisamine dilämmastikoksiidi sissehingatavale segule võimaldab täielikult vältida kaasasündinud väärarenguid ja "raseduse resorptsiooni" juhtumeid, kuigi metaboolse sündroomi aktiivsus väheneb mõlemas rühmas sama palju. 38,39 Halotaani ja isofluraani sümpatolüütiline toime näib vähendavat dilämmastikoksiidi põhjustatud sümpaatilist hüperaktiivsust, võimaldades säilitada piisavat verevoolu läbi emaka. Antud uuringus foolhappe kaitsev toime ei leidnud kinnitust, mis andis selle väljatöötajatele õiguse deklareerida, et rasedatele, kelle üldanesteesiat on plaanis teha dilämmastikoksiidiga, ei ole vaja välja kirjutada foolhappelisandeid. Teadlased väidavad, et teratogeensus on tingitud asjaolust, et dilämmastikoksiid tõstab sümpaatilise närvisüsteemi toonust ja vähendab emaka verevoolu. Metioniinisüntetaasi aktiivsuse vähenemine ei ole tõenäoliselt ainus, veel vähem peamine tegur, mis selgitab dilämmastikoksiidi teratogeenset toimet.
Mõned retrospektiivsed inimuuringud on hinnanud dilämmastikoksiidi mõju raseduse alguses ja jõudnud järeldusele, et ravim ei põhjusta selle kasutamisega seotud kõrvaltoimeid. 40-41 Crawford ja Lewis väidavad, et „...me usume, et seisukoht, mille kohaselt ei tohiks naised raseduse esimesel ja teisel trimestril dilämmastikoksiidi sisse hingata ilma esmalt foolhapet manustamata, on põhjendamatu ning põhjustab fertiilses eas naiste seas asjatut stressi ja ärevust. vanus ja nende meditsiini esindajad. 40 Isegi juhtudel, kui munaraku väljavõtmine järgnevaks kunstlikuks viljastamiseks in vitro viidi läbi anesteesias dilämmastikoksiidiga, kromosoomianomaaliate sagedus ja eduka viljastamise indeks jäid muutumatuks. 42
Andmed dilämmastikoksiidi kasutamise kohta võib kokku võtta järgmiselt. Esiteks võib dilämmastikoksiid avaldada loomadele teratogeenset toimet, mis on suure tõenäosusega tingitud pigem emaka verevoolu vähenemisest kui metioniinisüntetaasi aktiivsuse pärssimisest. Halogeenitud üldanesteetikumide kasutamine aitab vältida emaka verevoolu vähenemist. Teiseks ei näita mõned uuringud foolhappe kaitsevõimet, kuigi foolhappe igapäevased säilitusannused vähendavad üldist neuroloogiliste defektide esinemissagedust sünnihetkel. Ja kolmandaks, hoolimata asjaolust, et dilämmastikoksiid võib teatud annustamisrežiimide korral põhjustada loomadel teratogeenset toimet, ei ole dilämmastikoksiid inimestele teratogeenset toimet tõestatud.
Anesteetikumide mõju operatsiooniruumi personalile
Alternatiivne viis anesteetikumide mõju uurimiseks raseduse ajal on uurida inhaleeritavate anesteetikumide mõju operatsioonisaalile või hambaravipersonalile. Hambaravikabineti ja operatsiooniruumi atmosfääriõhk on saastunud gaasiliste anesteetikumide aurudega; Kirjanduses on tõendeid selle kohta, et sellistes tingimustes töötavatel naistel esineb sagedamini raseduse katkemist ja nende lastel on kaasasündinud väärarenguid. 43,44 Hiljutine uuring püüdis uurida kõrge kontsentratsiooniga dilämmastikoksiidi mõju hambaravis töötavatele naistele; Selgus, et selle kategooria inimeste reproduktiivfunktsioon oli oluliselt vähenenud, mida hinnati raseduseks vajalike menstruaaltsüklite loendamise põhjal. 45
Retrospektiivsetes uuringutes võib siiski esineda metoodilisi vigu. Näiteks ühes uuringus leiti, et spontaanse raseduse katkemise määr elanikkonna hulgas, kes ei puutu oma igapäevaelus kokku inhaleeritavate anesteetikumidega, oli 31 protsenti. 46 Seevastu paljud uuringud inhaleeritavate anesteetikumide kahjulikust mõjust tervishoiutöötajatele näitavad kontrollrühmades oluliselt madalamat spontaansete raseduse katkemise määra (3,5–10,5 protsenti). See võib osaliselt olla tingitud asjaolust, et naised, kelle töö on seotud inhalatsioonianesteetikumidega, on teadlikud viimaste kahjulikust mõjust organismi reproduktiivfunktsioonile ja mõistavad paremini tagajärgi, mida see võib kaasa tuua. Retrospektiivsete uuringute teine nõrkus on rangete kriteeriumide puudumine, mis määratleksid anesteetilise toime olemust või kestust, samuti nende kontsentratsiooni (need kriteeriumid on väga erinevad, olenevalt mitmest tegurist, Näiteks selle spetsialisti pädevusse kuuluvate ülesannete kohta ( Näiteksüks arst on spetsialiseerunud maskanesteesia läbiviimisele, teine regionaalblokaade), kasutatavad anesteesiaseadmed, puhastussüsteemide tõhusus). Kõik see raskendab katsealuste esindusliku kontrollrühma loomise protsessi. Teadlased ei pruugi arvesse võtta muid tegureid, nagu stress, kiiritus, ema vanus, suitsetamine, sünnituslugu ja kaasuvad haigused, nagu diabeet.
Enne 1985. aastat avaldatud uuringute ülevaates leidsime uuringukavades suure hulga ebatäpsusi. 47 Nende hulgas on selgete kriteeriumide puudumine anesteetikumide toime kestuse ja olemuse kohta, võimalike kaasnevate tegurite mõju alahindamine ja palju muud. Mõned nende uuringute autorid on jõudnud järeldusele, et pole piisavalt tõendeid selle kohta, et operatsioonisaali personali kokkupuude inhaleeritavate anesteetikumidega põhjustab spontaansete raseduse katkemiste või kaasasündinud anomaaliate sagenemist.
Hilisemas töös püüti varasemaid puudujääke kõrvaldada ning selle tulemusena leiti, et naistel, kelle kutsetegevus on seotud tööga operatsioonitoas, ei vähene raseduse katkemise tõenäosus ja lapse kaasasündinud väärarengute esinemine. tõus, alakaaluliste laste saamise risk ei suurene ning perinataalne suremus ei suurene. Ühes sellises uuringus osalesid uuringus operatsioonisaalis töötavad õed, kes olid kogenud raseduse katkemist või loote kõrvalekaldeid; Selle tulemusena selgus, et selle kategooria inimeste puhul ei erinenud inhaleeritavate anesteetikumide toime olemus ja annus nendest, mis mõjutasid õdesid, kes töötasid pidevalt operatsioonisaalis ja sünnitasid tavalisi vastsündinuid. 48 Teises uuringus võrreldi operatsioonisaalis õdede stressitaset tavalise meditsiinipalati õdede omaga; Selgus, et võrreldud rühmades olid raseduse katkemiste sagedus, looteanomaaliad ja perinataalse suremuse tase samad. 49 Tänapäeval on operatsioonitoad laialdaselt varustatud õhu filtreerimis- ja puhastussüsteemidega ning seetõttu on vähe põhjust arvata, et pidev kokkupuude inhalatsioonianesteetikumidega operatsioonitoas kujutab endast raseduse ajal terviseohtu.
Operatsiooni tagajärjed raseduse ajal
Operatsioon raseduse ajal suurendab raseduse katkemise ohtu. 50,51 Sellel on mitu põhjust; kirurgiline sekkumine võib põhjustada loote emakasisese surma, provotseerida enneaegset sünnitust või aidata kaasa teatud kõrvalekallete tekkele. Ükski uuring ei ole tuvastanud otsest seost operatsiooni ja kaasasündinud anomaaliate vahel, kuid on veenvaid tõendeid selle kohta, et loote anomaaliad (sageli eluga kokkusobimatud) on sageli enneaegse sünnituse peamine põhjus. Mis on loote surma põhjus – ebasoodne operatsioonieelne taust, kirurgiline agressiivsus või anesteesia? Mõned uuringud on uurinud raseduse ajal operatsiooni läbinud naiste jälgimisandmeid; need tööd olid suunatud loote surma põhjuste väljaselgitamisele.
Üks selline töö tehti Kanadas, kus arhiivist otsiti välja ravikindlustuslepingud perioodiks 1971-1978, mille sõlmisid erinevad kindlustusseltsid enam kui 2500 naisega, kellele tehti raseduse ajal kirurgilist sekkumist; saadud andmeid võrreldi sama arvu patsientide uuringu tulemustega, kelle rasedus kulges sujuvalt, ilma operatsioonita. 52 Selle tulemusena selgus, et kaasasündinud anomaaliate risk ei suurene, küll aga suureneb spontaanse raseduse katkemise risk neil naistel, kellele tehti raseduse esimesel või teisel trimestril üldnarkoosis operatsioon (günekoloogiliste sekkumiste riskiskoor oli 2). ja 1.54 muude organite operatsioonide puhul). Raseduse katkemise oht ei suurenenud nende naiste rühmas, kes ei saanud raseduse ajal üld- ega lokaalanesteetikume ning kellele ei tehtud seljaaju blokaadi. Töö autorid jõudsid järeldusele, et operatsioonil on oluline mõju raseduse kulgemisele, eriti kui seda tehakse reproduktiivorganitele, ning riskifaktoriks on ka üldnarkoos ise. 53
Veelgi põhjalikum töö tehti Rootsis, kus aastatel 1973–1981 uuriti 5400 operatsioonil käinud rasedat. 2 Jällegi on uuringud näidanud, et rasedusaegne operatsioon ei ole seotud kaasasündinud anomaaliate esinemissageduse suurenemisega; Siiski näib, et perinataalne suremus suureneb ja madala sünnikaaluga (alla 1500 grammi) lapsi sünnib sagedamini, isegi kui operatsioon tehti palju enne sündi. Ühtegi analgeetilist meetodit ei ole kindlaks tehtud, mis kujutaks endast erilist ohtu lootele. Vastupidi, igasuguste soovimatute tagajärgede oht üldanesteesia ajal oli ühtlane allpool, kui eeldati, mis andis autoritele alust rääkida üldanesteesia “kaitsvast toimest”. Teadlased jõudsid järeldusele, et operatsiooni põhjustanud haigus on peamine raseduse kulgu mõjutav tegur. Kuna dilämmastikoksiidi kasutati 98 protsendil üldanesteesiast, järeldasid autorid, et dilämmastikoksiid ei olnud toksiline ega teratogeenne. Väiksemas patsientide alagrupis, kellele tehti raseduse ajal apendektoomia, saadi sarnased tulemused - kaasasündinud anomaaliate risk ei suurene ning spontaansete raseduse katkemiste sagedus suureneb esimese nädala jooksul pärast operatsiooni. 54
Kahjuks ei ole ükski neist uuringutest suutnud määrata raseduse katkemise täpset põhjust. Enneaegne sünnitus operatsioonijärgsel perioodil (mis on ülalmainitud uuringutes tuvastatud loote surma peamise põhjusena) oli tõenäoliselt tingitud ebasoodsa premorbiidse tausta olemasolust enne operatsiooni ega olnud seotud ühegi anesteetikumi kasutamisega, teatud anesteesia meetod või teatud operatsioon. Raseduse ajal kujutavad suurimat ohtu kõhuõõne, vaagna- ja emakaorganite patoloogia.
Kõike öeldu kokkuvõtteks märgime, et seni pole ühtegi anestesioloogias kasutatavat ravimit, välja arvatud kokaiin, määratletud inimesele teratogeense toimega. Tabelis 1 on loetletud Ameerika sünnitusarstide ja günekoloogide assotsiatsiooni poolt teratogeenseteks klassifitseeritud ravimid. 5 Pange tähele, et see nimekiri ei sisalda muid anesteetikume peale kokaiini, mis on huvipakkuv neile anestesioloogidele, kes on spetsialiseerunud naistele raseduse ajal valuvaigistamisele. Siiski tuleb meeles pidada, et hüpoksia 55, hüperkapnia ja hüpotensioon (emaka verevoolu halvenemine) soodustavad arenguhäirete teket ja võivad põhjustada loote surma mis tahes tiinuse staadiumis.
Anesteesia läbiviimine kirurgilise patoloogiaga patsientidel raseduse ajal
Preoperatiivne läbivaatus
Tabelites 2 ja 3 on toodud patsiendi ravi põhiprintsiibid varases ja hilises raseduses. Kõige adekvaatseima valu leevendamise meetodi valikul võetakse arvesse, kas konkreetsel kirurgilise patoloogiaga patsiendil on rasedust kontrollitud. Anestesioloog, külastades oma fertiilses eas patsienti operatsioonieelsel perioodil, on igal juhul kohustatud uurima, kas ta on rase. Kahtluse korral tuleb teha rasedustest. Avaldamata andmed viitavad sellele, et ainult umbes 10 protsenti anestesioloogidest ja kirurgidest on huvitatud viimase menstruatsiooni (LMP) kuupäevast. 56 Anestesioloog on kohustatud haigusloos märkima DPM-i.
Võimaluse korral tuleks plaaniline kirurgiline sekkumine edasi lükata raseduse teisele või kolmandale trimestrile, et kaitsta loodet anesteetikumidega kokkupuute eest organogeneesi perioodil (kuni 13. rasedusnädalani). Ühes uuringus uuriti koletsüstektoomia riski raseduse ajal, 57 patsiendil, kellele tehti erinevatel raseduse etappidel koletsüstiidi tõttu operatsioon. Neist kolmel tehti operatsioon esimesel trimestril; Kahel naisel toimus raseduse katkemine vahetult pärast operatsiooni ja ühel raseduse spontaanne katkemine 3 nädalat pärast operatsiooni. Kolm patsienti opereeriti raseduse kolmandal trimestril; kahel neist oli sünnitus enneaegne ja toimus vahetult pärast operatsiooni, ühel patsiendil oli sünnitus kiireloomuline. Viimased kolm patsienti opereeriti raseduse teisel trimestril ja kõik nad sünnitasid õigeaegselt terved lapsed. Need andmed võivad viidata sellele, et raseduse teisel trimestril tehtud operatsiooni korral on enneaegse sünnituse risk väiksem kui hilisemal raseduse ajal, kuna hilisematel rasedusperioodidel muutub emakas vastuvõtlikumaks erinevate ärritajate mõjudele.
Operatsioonieelsel hindamisel arutavad anestesioloog ja kirurg, kas operatsioon võib põhjustada raseduse spontaanset enneaegset katkemist ja millist ohtu see lootele kujutab; Lisaks tuleb patsienti kinnitada, et kasutatavad anesteetikumid või valuvaigisti tehnikad ei kahjusta lootele olulist kahju. Kasutage tõhusaid premedikatsioonirežiime, mis vähendavad piisavalt ärevust, muudavad ema end mugavamaks ja takistavad ka endogeensete katehhoolamiinide vabanemist, mis võivad vähendada emaka verevoolu. Opioide ja barbituraate saab ohutult kasutada ka varases tiinuse perioodil. Kui arst kavatseb kasutada bensodiasepiine, peaks ta esmalt tutvuma kaasasoleva pakendi infolehe sisuga. Olles otsustanud kasutada süljeeritust vähendavaid aineid, tuleb meeles pidada, et glükopürrolaadil ei ole kompromiteerivat mõju emakeha hemodünaamikale; lisaks ei ole atropiinil ega glükopürrolaadil lootele kahjulikku mõju. 58 Preoperatiivsel perioodil on vajalik ennetada aspiratsioonitüsistusi. kasutades selleks mittespetsiifilise antatsiidi, H2 retseptori blokaatori ja metoklopramiidi (cerucal) kombinatsiooni. Paratsetamooli manustamine aitab vähendada mao tühjenemise kiirust raseduse esimesel trimestril. 59
Ennetuslikel eesmärkidel võib sünnitusarst välja kirjutada tokolüütilisi (sünnitust vähendavaid) ravimeid. Selleks kasutatakse kõige sagedamini indometatsiiniga suposiite; Anestesioloog reeglina sellistes puhtalt sünnitusabi tegevustes ei osale. 60 Enne β-agonistide või magneesiumsulfaadi manustamist tuleb siiski hinnata nende toimet hemodünaamikale ja koostoimeid anesteetikumidega. Patsiendile tuleb rääkida enneaegse sünnituse sümptomitest, nagu seljavalu, kuna operatsioonijärgsel perioodil võimaldab see enneaegse sünnituse algust tuvastada varem. Lõpuks, kui rasedus on pikem kui 20 nädalat, julgustage patsienti operatsioonisaali transportimise ajal tugevalt lamama vasakul küljel, et vältida alumise õõnesveeni ja kõhuarteri kokkusurumist.
Anesteesia läbiviimine
Operatsiooni ajal on kohustuslik jälgida ema vererõhku, hapnikuga varustamist (FI O2 ja pulssoksümeetria alusel), ventilatsiooni (soovitavalt hingamislõpu CO 2 alusel) ja temperatuuri. Püüdke vältida hüpoglükeemiat. Pärast 16. rasedusnädalat kasutage võimalusel loote südame löögisageduse mõõtmiseks välist Doppleri andurit ja emaka kontraktiilsuse mõõtmiseks tokodünamomeetrit, kui nende kinnituskoht operatsiooni ei sega. 61 Juhtudel, kui opereeritakse kõhu- ja vaagnaelundeid, fikseeritakse Doppleri andur pärast eelnevat steriliseerimist ja mähkimist erilisel viisil, mis võimaldab jälgida loote südamehääli.
Anestesioloog peab selgitama kirurgidele ja sünnitusarstidele, miks nii hoolikat loote jälgimist operatsiooni ajal tehakse. Vaatlus on Mitte eesmärk on kindlaks teha, millal ja kuidas sünnitus algab, nagu sünnitavas patsiendis sünnitavas praktikas juhtub. Loote elutalitluse jälgimine võimaldab taaskord veenduda, et emakasisene keskkond on lootele optimaalselt sobiv. Näiteks loote südame löögisageduse aeglustumine operatsiooni ajal võib viidata tahtmatule ema hüpoksiale, mida saab korrigeerida FI O2 suurendamise või endotrahheaalse toru ümberpaigutamise teel. 62 Tõenäoliselt on hüpoksia loote jaoks operatsiooni ajal kõige enam stressitekitav tegur ja kõige levinum arenguanomaaliate põhjus. Loote aeglane südame löögisagedus võib viidata ka ebapiisavale emaka verevoolule, mida saab suurendada emaka külgsuunalise nihkumise suurendamisega vasakule või ema keskmise vererõhu tõstmisega infusiooni- või surveravimite (nt efedriin) abil. Juhtudel. kui operatsioon tehakse kontrollitud hüpotensiooniga või koos kardiopulmonaalse šunteerimisega, on loode kõige usaldusväärsem jälgija, et hinnata verevoolu piisavust ema kehas. 63 Opioidid, barbituraadid ja muud anesteetikumid võivad operatsiooni ajal läbida platsentaarbarjääri ja mõjutada loote südame löögisagedust. See võib jätkuda operatsioonijärgsel perioodil, kuni need ravimid on loote kehast täielikult väljutatud (ema keha vabaneb neist tavaliselt varem). 64 Sellega seoses on loote seisundi hindamine operatsioonijärgsel perioodil mõnikord keeruline ülesanne.
Pole põhjust arvata, et mõni konkreetne ravim või teatav anesteesiatehnika on teistest parem, kui ema kudede perfusioon (vererõhk ja südame väljund) ja hapnikuga varustamine on normaalsetes piirides. Teisisõnu, hüpoksia ja hüpotensiooni vältimine on vajalik kõigi vahenditega. Anesteesia tegemisel proovige mõelda ennekõike selle ohutusele, mitte sellele, millised ravimid või tehnikad on kõige sobivamad. Ema vererõhu langus, mehaaniline ventilatsioon, 65 valu või ärevus, suurenenud emaka aktiivsus ja vasokonstriktorite kasutamine 66 põhjustavad platsenta verevoolu vähenemist.
Ideaalis algab üldanesteetikumi manustamine 5 minutit pärast eeloksügenisatsiooni algust, mis aitab vältida küllastumise kiiret vähenemist. Kiire järjestuse induktsiooni tehnika kombineerituna cricoid rõhuga vähendab aspiratsiooni ohtu. Kui esilekutsumiseks kasutatakse peamise anesteetikumina ketamiini, siis varases tiinuses manustatakse seda emaka toonuse tõusu vältimiseks annustes alla 2 mg/kg. 67,68 Ketamiin ei tõsta emaka toonust raseduse lõpus. Inhaleeritavaid anesteetikume kasutatakse tavaliselt emaka toonuse ja kontraktiilsuse vähendamiseks. See on eriti soovitav kõhu- ja vaagnaelunditega erinevate manipulatsioonide tegemisel, kuid veel ei ole tõestatud, et inhalatsioonianesteetikumide kasutamine võib enneaegse sünnituse esinemissagedust vähendada. Kui halogeenitud anesteetikume kasutatakse annustes 2 MAC või rohkem, väheneb ema vererõhk ja südame väljund, mis põhjustab loote atsidoosi. 69,70 Kuna dilämmastikoksiid võib vähendada emaka verevoolu 38,39 ja vähendada metioniinisüntetaasi aktiivsust, soovitavad mõned teaduskeskused hoiduda selle kasutamisest raseduse esimesel trimestril või määrata foolhapet profülaktilistel eesmärkidel operatsioonieelses perioodis. perioodi. 33 Nagu eelnevalt öeldud, puuduvad veenvad tõendid selliste soovituste õigustamiseks ning mõned loomkatsed on näidanud, et kõiki dilämmastikoksiidi soovimatuid mõjusid saab neutraliseerida sissehingatava anesteetikumi lisamisega. Olles otsustanud kõrvaldada neuromuskulaarse jääkblokaadi, mis on seotud mittedepolariseerivate lihasrelaksantide kasutamisega, tuleb meeles pidada, et sellistel ravimitel nagu püridostigmiin, neostigmiin ja edrofoonium on kvaternaarne struktuur, mistõttu nad ei läbi platsentat ega põhjusta bradükardiat. lootele. Kuid teoreetiliselt võivad need tõsta emaka toonust kaudselt, kuna aitavad suurendada atsetüülkoliini vabanemist. Neid ravimeid tuleb manustada aeglaselt kombinatsioonis antikolinergilise ainega, näiteks glükopürrolaadiga. Kõike ülaltoodut kokku võttes märgime veel kord, et kirurgilise patoloogiaga rasedate naiste üldanesteesia tunnused on kiire järjestikuse induktsiooni meetodi kasutamine, hapniku kõrge kontsentratsiooni kasutamine ja narkootilise analgeetikumi, inhalatsioonivahendi vastuvõetavad kombinatsioonid. anesteetikum ja lihasrelaksant.
Erinevate piirkondliku anesteesia meetodite, eriti spinaalblokaadi kasutamine on seotud loote minimaalse kokkupuutega ravimitega, mis on raseduse esimesel trimestril väga oluline. Kui täiendavaid rahusteid või narkootilisi ravimeid ei manustata, siis nende mõjust embrüole pole vaja rääkida ning seetõttu saab loote seisundit operatsioonijärgsel perioodil üsna täpselt hinnata tema südamelöökide rütmi järgi. Piisav infusioonieelne koormus ja emaka pidev külgsuunaline nihkumine vasakule aitavad vältida hüpotensiooni. Tuleb meeles pidada, et vajadus lokaalanesteetikumide järele raseduse ajal väheneb juba esimesel trimestril. 71 Kui on vaja manustada pressorit, eelistatakse efedriini, kuna see ei mõjuta emaka verevoolu, kuigi on märke, et fenüülefriini on mõnel patsiendil keisrilõike ajal edukalt kasutatud, ilma et see oleks mõjutanud loodet. 72,73
Operatsioonijärgne jälgimine
Taastusruumis jätkub loote südame löögisageduse ja emaka spontaanse tegevuse jälgimine. Mõnikord võib olla asjakohane usaldada see ülesanne spetsiaalse väljaõppe saanud õele-ämmaemandale. Anesteetikumid või valuvaigistid, mis ei ole operatsioonijärgsel perioodil organismist eemaldatud, võivad emaka kokkutõmmetega kaasnevat valu vaigistada ja seetõttu tuleb emaka kontraktiilse aktiivsuse jälgimist jätkata vähemalt 24 tundi pärast operatsiooni lõppu. tuvastada enneaegse sünnituse algus ja alustada vajalikku ennetavat ravi võimalikult varakult. Narkootiliste analgeetikumide epiduraalne või intratekaalne manustamine on suurepärane meetod valuga võitlemiseks operatsioonijärgsel perioodil, mis ei nõua täiendavat süsteemset rahustite manustamist ema kehasse ja seetõttu jääb loote südame löögisagedus muutumatuks. Pediaatriateenistust tuleb teavitada kirurgilisest sekkumisest ja enneaegse sünnituse võimalusest.
KOHTAubamine
Öeldu kokkuvõtteks märgime, et kirurgilise patoloogiaga rasedaid patsiente tuleb kohelda tähelepanu ja austusega, mitte hirmuga. Teratogeensete tüsistuste tõenäosus erinevate valuvaigistite kasutamisel on kas äärmiselt väike või puudub täielikult. Piisava valu leevendamise kontseptsioon raseduse ajal kirurgiliste sekkumiste ajal eeldab anestesioloogi kõrget professionaalsust ning ratsionaalset ja ohutut lähenemist mis tahes anesteesiale, mis on olulisem kui konkreetse ravimi või anesteesia tehnika valik.
Tabel 1. Teratogeenseks klassifitseeritud ravimid
Olenemata sellest, kui väga soovite, et teie rasedus oleks täiuslik, ei lähe see alati nii. Sageli tuleb lapseootel emal silmitsi seista hädaolukorraga, mis nõuab kiiret anesteesiat. rasedatele, kasutatakse hambaprobleemide korral, samuti kiireloomuliste operatsioonide ajal. Tekib mitmeid küsimusi: kas anesteesia võib last negatiivselt mõjutada? Millised ravimid on rasedatele rangelt keelatud?
Näidustused anesteesia kasutamiseks
Raseduse ajal keeldub arst anesteetikumi kasutades erinevaid protseduure. Arvatakse, et parem on mitte riskida ja operatsiooni hilisemaks lükata. Kuid on erandeid, kui rase naine vajab kiiresti kirurgilist sekkumist:
- Tingimused, mille korral naise elu on ohus: rinnavähk, munasarjatsüst, sapikivid.
- Isthmic-emakakaela puudulikkus (õmblused asetatakse ja hoitakse emakakaelal).
- Äge hambahaigus – pulpiit, abstsess, kiire hamba väljatõmbamine.
Kas anesteetikumid on rasedale ja lapsele ohtlikud?
Ravimite anesteesia võib negatiivselt mõjutada raseduse arengut, see on erinevatel etappidel ohtlik. Kõik võib lõppeda:
- Teratogeensus (ravimid põhjustavad loote arengu häireid, raskeid deformatsioone ja tõsiseid patoloogiaid).
- Loote asfüksia, surm hiljem.
- Emaka hüpertoonilisus , mis põhjustab enneaegset sünnitust ja spontaanset raseduse katkemist.
Anesteesia on eriti ohtlik raseduse teisest kuni kaheksanda nädalani, just sel ajal moodustuvad kõik lapse süsteemsed organid.
Sama ohtlik periood on raseduse viimane trimester, mil lapseootel ema keha kannab maksimaalset koormust ja kõik võib lõppeda enneaegse sünnitusega.
Tähelepanu! Kõik kirurgid pooldavad operatsiooni läbiviimist teisel trimestril 14–28 nädala jooksul, sel perioodil arenevad kõik lapse elundid ja emakas praktiliselt ei reageeri erinevatele välismõjudele.
Statistika anesteesia kohta
Peaaegu kõik arstid ütlevad, et anesteesiaga operatsioonil raseduse mis tahes etapis on minimaalsed riskid:
- Raseda naise surm anesteesia ajal toimub väga harva.
- Pärast ühekordset anesteesiat on lapsel harva kaasasündinud anomaaliaid.
- Raseduse teisel ja kolmandal perioodil on loote suremise risk 6%, kuid kuni 8 nädala jooksul on risk ligi 11%.
- Anesteesia tõttu enneaegset sünnitust esineb vaid 8%.
Kirurgid püüavad alati valida rasedatele naistele õrnad anesteetikumid. Muidugi oleneb palju sellest, kui keeruline operatsioon on, aga arsti jaoks on peamine, et rasedust ei kahjustaks.
Üldanesteesia keisrilõike jaoks
Veel paar aastat tagasi kasutati keisrilõike ajal ainult seda tüüpi anesteesiat. Tänapäeval on üldanesteesia haruldane nähtus;
- Kui seljaaju ja - naisel on koagulopaatia, äge verejooks, trombotsütopeenia.
- Hädaolukordades - loote põiki esitus, nabanöör kukkus välja.
- Regionaalseks anesteesiaks pole aega.
Pärast kannatusi on palju negatiivseid tagajärgi. Oluline on arvestada, et rasedatel naistel muutub hingamisteede läbilaskvus täielikult, mistõttu võib kõik lõppeda raske hingamispuudulikkuse ja kopsupõletikuga.
Lisaks on üldnarkoosis kasutatavatel anesteetikumidel negatiivne mõju emale ja lapsele. See kõik võib lõppeda vastsündinu närvisüsteemi depressiooniga. Pärast keisrilõiget magab naine kaua, on loid, loid ja ka beebil võivad need sümptomid esineda.
Ettevalmistused anesteesiaks
Teaduslikud uuringud on tõestanud, et peaaegu kõik ravimid on emale ja lapsele täiesti ohutud. Eksperdid on kindlad, et olulised ei ole anesteetikumid ise, vaid see, kuidas anesteesiat manustatakse. Oluline on hoolikalt jälgida raseda naise vererõhku, samuti ei tohiks lubada selle järsku langust, samuti loote hüpoksiat.
Rasedate naiste puhul kasutab arst ravimi minimaalset annust, et mitte kahjustada last. On tõestatud, et väikestes annustes Morfiin, Promedol ja Glükopürolaat täiesti ohutu. Sageli kasutatakse Ketamiin, kuid seda ei saa pikka aega kasutada, muidu tõuseb emaka toonus.
Kohalik anesteesia viiakse läbi kasutades Lidokoiin. Loomulikult jõuab see lapseni läbi platsenta, kuid see on ohutu ja eritub kiiresti.
Väga harva saab neid kasutada anesteetikumina Diasepaam, dilämmastikoksiid- need ravimid avaldavad lapsele negatiivset mõju, eriti raseduse esimesel perioodil. Mõned eksperdid keelavad sisaldavate anesteetikumide kasutamise Adrenaliin(hambaarstidele meeldib sageli kasutada Ultrakaiin), vastasel juhul võivad veresooned kitseneda ja verevool on häiritud.
Kõige ohutumad anesteesia tüübid on lokaalne ja epiduraalne. Kui neid tüüpe ei saa kasutada (tõsise vastunäidustuse korral), tehakse kunstlik ventilatsioon.
Pärast operatsiooni on vajalik tokolüütiline ravi, et vähendada emaka toonust, samuti vältida spontaanset raseduse katkemist ja enneaegset sünnitust.
Seega on kõik anesteesiat kasutavad operatsioonid lapsele ohtlikud, eriti raseduse alguses. Probleemide vältimiseks on oluline enne tulevase lapse planeerimist vabaneda kõigist nakkusallikatest. Näiteks ärge unustage kõiki hambaid kaariesega ravida, et neid ei peaks raseduse ajal tegema. Sel perioodil on kehal tohutu koormus, mistõttu võivad tekkida tõsised probleemid hammastega. Kui raseduse ajal on vaja kiiret operatsiooni, mida ei saa edasi lükata, sest lapseootel ema elu on ohus, teeb arst selle kindlasti. Väga sageli eemaldatakse rasedatel pimesoolepõletik, muidu võib kõik lõppeda veremürgituse ja loote surmaga. Enne operatsiooni otsustamist peab arst teie olukorda hoolikalt analüüsima ja lõpliku otsuse tegema!
Kas raseduse ajal on võimalik teha hambaanesteesiat? Seda küsimust küsib iga lapseootel ema, kui ta istub hambaarstitooli.
Nagu teate, ei too mis tahes ravim, eriti see, mis süstitakse kehasse, mitte ainult kasu, vaid ka kahju. Ja raseda naise jaoks on oht suurem ravimite võimaliku kahjuliku mõju tõttu lapse kehale. Selles artiklis käsitletakse raseduse ajal lokaalanesteesia küsimusi, anesteetikumide valikut ja valu leevendamise meetodeid.
Nagu teate, on valu leevendamise peamine näidustus valu või ebamugavustunne meditsiiniliste protseduuride ajal. Siiski on parem mitte teha rasedate naiste kohalikku tuimestust, kui see pole tarbetu.
Lisaks tuleb arvestada raseduse staadiumi. Arvatakse, et ravimid põhjustavad raseda ema ja lapse kehale kõige vähem kahju teisel trimestril (4-6 kuud). Esimesel trimestril toimub elundite ja süsteemide munemine, teisel - nende kavandatud areng, kolmandal - moodustumine.
Seetõttu ei soovitata lokaalanesteetikumide manustamist esimesel ja kolmandal trimestril (välja arvatud erakorralised seisundid, nagu põletikulised haigused, mis nõuavad kirurgilist sekkumist). Lisaks toksilisele toimele võivad raseduse viimastel kuudel kasutatud suures koguses adrenaliini sisaldavad anesteetikumid põhjustada enneaegset sünnitust.
Suuõõne kanalisatsiooni korral raseduse esimestel kuudel ja plaanipäraselt üksikute hammaste eemaldamise vajaduse korral lükatakse sekkumine mitu kuud edasi kuni teise trimestrini.
Ravimite valik
Kui rasedale on vaja teha lokaalanesteesiat, tuleb anesteetikum targalt valida. Seega ei ole soovitatav kasutada vasokonstriktorite suure kontsentratsiooniga ravimeid.
Parim variant on 3% Scandonest (mepivakaiin) või minimaalse adrenaliinisisaldusega artikaiini sordid (näiteks Ultracaine D-S või Ubistezin D-S, vasokonstriktori kontsentratsioon 1:200000).
Anesteesia tehnikad
Rasedad naised võivad läbida nii infiltratsiooni- kui juhtivanesteesia, kuid hambaarstid eelistavad esimest võimalust. Juhtivanesteesiat ei kasutata, välja arvatud juhul, kui see on hädavajalik.
Järeldused
- Hambaravi anesteesiat võib teha rasedatele naistele, parim aeg selleks on teine trimester. Kiiret kirurgilist sekkumist vajavates tingimustes (haavandite avamine, ägenenud hammaste eemaldamine) tehakse aga anesteesia igal raseduskuul.
- Valitud ravimid on Scandonest, Ultracain D-S ja Ubistezin D-S.
- Eelistatakse infiltratsioonianesteesiat.
