Hüperbilirubineemia ei mõjuta oluliselt loote seisundit, kuna ema maks täidab tekkiva bilirubiini neutraliseerimise funktsiooni. Hüperbilirubineemia on vastsündinule ohtlik.
Hemolüütilise haiguse tõttu surnud loodete lahkamiste kohaselt täheldatakse iseloomulikku veetõbe koos kõhupuhituse ja väljendunud nahaaluse tursega. Alati täheldatakse tõsist aneemiat, milles domineerivad punaste vereliblede ebaküpsed vormid. Lahkamisel leitakse astsiit ning ülemäära suurenenud maks ja põrn; nende alumised poolused võivad ulatuda niudeharjani. Mõlemas elundis täheldatakse väljendunud ekstramedullaarset erütropoeesi ja suurt hulka erütroblaste. Kõik see põhjustab normaalse anatoomia häireid. Südame õõnsused on tavaliselt laienenud, lihasein on hüpertrofeerunud. Erütropoeesi koldeid võib leida piki koronaarsooni. Sageli tuvastatakse hüdrotooraks. Kopsudes on erütroblastide rohkus ja suur hulk. Neerud võivad avaldada märkimisväärset erütropoeesi, kuid need on tavaliselt normaalse suurusega. Luuüdis täheldatakse polütsüteemiat. Platsenta on ka iseloomulik välimus: väljendunud turse, suurenenud suurus. Selle kaal ulatub sageli 50% -ni loote kaalust. Platsenta ja membraanid on enam-vähem kollased tänu loote neerudest eritatavatele sapipigmentidele. Koorioni villides - turse, strooma hüperplaasia, kapillaaride arvu suurenemine.
Vaatamata patoloogiliste muutuste üldtuntud pildile ei ole protsessi kronoloogia täiesti selge. Alguses arvati, et vesitõbi on südamepuudulikkuse tagajärg, mis tekkis loote raske aneemia ja hüpervoleemia taustal, kuid nüüdseks on saanud teatavaks, et vesitõvega elusalt sündinud lastel ei esinenud olulist vatsakeste puudulikkust ega hüpervoleemiat. Uuem seisukoht on, et loote astsiit on maksa suurenemisest ja anatoomilistest muutustest tingitud vererõhu ja nabaveenide hüpertensiooni tagajärg. Erütropoeesi tagajärjel tekib maksakoes hüpoproteineemia, mis on tingitud maksapuudulikkusest ja turse platsenta võimetusest tagada aminohapete ja peptiidide normaalne ülekanne. See omakorda põhjustab astsiidi suurenemist ja sellele järgnevat üldist turset. Kordotsenteesi tehnika arenedes on muutunud võimalikuks mõista hüdropsi patofüsioloogiat. Tõepoolest, kahjustatud loodetel leitakse sageli hüpoproteineemiat ja hüpoalbumineemiat ning vesitõvega loodete puhul on see kohustuslik leid. Need andmed tõestavad, et hüpoproteineemia mängib hydrops fetalis'e tekkes olulist rolli. On selgunud, et vesitõbi ei arene enne, kui loote hemoglobiinitase langeb alla 40 g/l. Keskmine hematokriti tase vesitõve korral on 10,2%.
Punaste vereliblede lagunemine ning loote neeru-, maksa- ja ajufunktsiooni kahjustused tekivad kokkupuutel emalt lootele edasikanduvate mittetäielike antikehadega. Mittetäielike antikehadega kokkupuutel areneb kapillaaride tromboos ja isheemiline koekroos. Loote maksas väheneb valkude süntees, tekib hüpo- ja düsproteineemia, mille tagajärjel väheneb plasma onkootiline rõhk, suureneb veresoonte läbilaskvus, suureneb turse ja anasarka. Punaste vereliblede hävimisel vabanevad tromboplastilised tegurid, areneb dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom, lootel tekivad mikrotsirkulatsioonihäired ja sügavad ainevahetushäired.
Hemolüütiline haigus areneb sageli vastsündinul ema antikehade massilise sissevoolu tõttu tema vereringesse sünnituse ajal, enne nabanööri läbilõikamist.
Esimestel tundidel pärast sündi koguneb lapse kudedesse toksiline kaudne bilirubiin. Närvisüsteemi rakkudes on rakulise hingamise protsessid häiritud (bilirubiini entsefalopaatia), mille tagajärjeks võib olla lapse surm või püsivad neuroloogilised häired (kurtus, pimedus), mis kestavad kogu elu.
Vastsündinu hemolüütilise haiguse diagnoosimine
Vahetult pärast lapse sündi tehakse kindlaks:
veretüüp;
Rh tegur;
hemoglobiin (normaalne - 38,4 g/l);
punaste vereliblede arv (normaalne - 6,0 10|2/l);
Blokeerivate (täielike) antikehade määramiseks tehakse kaudne Coombsi test, mis võimaldab tuvastada vastsündinu antikehadega seotud punaseid vereliblesid; Bilirubiini taseme tõus tunnis, selle sisalduse tõus üle 5,13 µmol/l 1 tunni jooksul näitab kollatõve raskuse suurenemist.
Vastsündinu hemolüütilist haigust iseloomustab aneemia, kollatõve, kaudse toksilise bilirubiini sisalduse kiire tõus ja selle kiire tõus tunnis. Vastsündinul tekib letargia, hüporefleksia, toonuse langus, imemisrefleks ja apnoe.
Loote hemolüütilise haiguse olemus on punaste vereliblede hemolüüs, aneemia ja bilirubiini mürgistus. Punaste vereliblede lagunemise tõttu ema Rh-vastaste antikehade mõjul suureneb toksiline kaudne bilirubiin. Maks kaotab võime muuta kaudse bilirubiini otseseks bilirubiiniks, mis lahustub vees ja eritub organismist neerude kaudu. Areneb hüpoksia ja raske mürgistus.
Vastsündinu hemolüütilise haiguse vormid
On kolm hemolüütilise haiguse vormi:
Hemolüütiline aneemia.
Hemolüütiline aneemia kombinatsioonis ikterusega.
Hemolüütiline aneemia kombinatsioonis kollatõve ja vesitõvega.
Vaatleme lühidalt neid kliinilisi vorme, mis peegeldavad haiguse tõsidust.
Hemolüütiline aneemia- haiguse kõige kergem vorm. Vastsündinu hemoglobiinisisaldus ja punaste vereliblede arv väheneb. Nahk on kahvatu, esineb kerge maksa ja põrna suurenemine. Hemoglobiini ja bilirubiini sisaldus võib olla normi alumisel piiril või veidi madalam.
Hemolüütilise haiguse aneemiline vorm on väikese koguse Rh-antikehade mõju tagajärg täis- või peaaegu täisealisele lootele (37-40 nädalat).
Loote isoimmuniseerimine toimub sagedamini sünnituse ajal. Kerge kahjustuse peamine märk on aneemia.
Hemolüütiline aneemia kombinatsioonis ikterusega- haiguse sagedasem ja raskem vorm. Peamised sümptomid on: hüper- või normokroomne aneemia, kollatõbi ja hepatosplenomegaalia. Nendel juhtudel tekib lootevee, naha, vernixi määrimise, nabaväädi, platsenta ja lootekestade ikteriline värvumine. Kaudse bilirubiini sisaldus on üle 50-60 µmol/l. Vastsündinu seisund halveneb järk-järgult, ilmnevad kramplikud tõmblused, nüstagm ja hüpertoonilisus.
Bilirubiini tunnise tõusu kiirel suurenemisel 5-10 korda tekib "kernicterus", mis viitab kesknärvisüsteemi kahjustusele, kui võib tekkida pimedus, kurtus ja vaimne puue. Hemoglobiinisisaldus on alla 38 g/l.
Ikteriline vorm tekib siis, kui antikehad toimivad küpsele lootele lühiajaliselt. Kaitse-adaptiivsete mehhanismide dekompensatsiooni ei toimu, loode sünnib elujõulisena.
Pärast sündi tekib kiiresti kollatõbi ja mürgistus kaudse bilirubiiniga. Sageli kaasnevad nakkuslikud tüsistused (kopsupõletik, respiratoorse distressi sündroom, omfaliit). Pärast 7 elupäeva lakkab loote verre sattunud antikehade patogeenne toime.
Hemolüütiline aneemia kombinatsioonis kollatõve ja vesitõvega- haiguse kõige raskem vorm. Vastsündinud sünnivad tavaliselt surnult või surevad varajases neonataalses perioodis. Haiguse kliinilised sümptomid on: aneemia, kollatõbi ja üldine turse (astsiit, anasarca), raske splenomegaalia. Sageli areneb hemorraagiline sündroom.
Ema antikehade tungimine läbi platsenta ei toimu alati loote kahjustuse raskusastet, mis ei vasta alati Rh-antikehade tiitrile (kontsentratsioonile) raseda naise veres.
Mõnedel Rh-negatiivsetel naistel tungivad Rh-antikehad raseduse ajal raseduse patoloogia ja platsenta puudulikkuse tõttu lootesse. Sel juhul tekib fetopaatia: vastsündinu hemolüütilise haiguse kaasasündinud vorm (turse, ikteriline), leotatud loote sünd. Täisaegsetel loodetel esineb vastsündinu hemolüütilist haigust kümneid kordi sagedamini kui enneaegsetel loodetel. See viitab isoantikehade suurenenud transpordile läbi platsenta enne sünnitust ja sünnituse ajal.
Vastsündinu hemolüütilise haiguse ödeemilise vormi korral on isegi täisealistel vastsündinutel väljendunud ebaküpsuse tunnused. Kõhuõõnes, pleuraõõnes ja südamepaunas on palju vedelikku, maksa, neerude ja põrna kudedes on mitmesuguseid hemorraagiaid. Põrn suureneb 5-10 korda, harknääre väheneb 50%, maks suureneb 2 korda, hüpoplaasia tunnused väljenduvad kopsudes.
Hemolüütilise haiguse turse vormiga vastsündinute vahetu surmapõhjus on rasked degeneratiivsed muutused elutähtsates organites ja võimetus iseseisvalt hingata.
Vastsündinu hemolüütilise haiguse ödeemne vorm areneb raseduse ajal korduval kokkupuutel mõõduka koguse Rh-antikehadega. Kudereaktsioonide peamine märk on kompenseerivate-adaptiivsete protsesside areng, mille mitmekesisus ja raskusaste suurenevad loote emakasisese eluperioodiga (südame, maksa, põrna, lümfisõlmede suuruse suurenemine).
Sellega seoses, hoolimata isoantikehade jätkuvast uuesti tungimisest, jääb loode ellu, kuid tal tekivad elundites ja kudedes degeneratiivsed protsessid ning kopsude ja neerude areng on häiritud. Suure veresoonte läbilaskvuse tõttu ilmneb turse, loote kaal ei vasta rasedusajale ja suureneb 1,5-2 korda. Kõige sagedamini sureb elusalt sündinud loode.
Emakasisene loote surm koos leotamise isoimmunoloogilise konflikti tõttu esineb sensibiliseeritud naistel, kellel on 26–28 rasedusnädalal ulatuslik platsentaarbarjäär antikehade suhtes. Loote elundite ja süsteemide ebaküpsus põhjustab düstroofsete protsesside ja nekrootiliste muutuste kiiret arengut ning loode sureb. Hilisemal kuupäeval (34-36 nädalat) viib väga suure hulga antikehade toime sama tulemuseni.
Loote hemolüütilise haiguse ravi
Praegu kasutatakse loote hemolüütilise haiguse raviks, emakasisesed vereülekanded ultraheli kontrolli all. Lootele võib vereülekannet teha alates 18. rasedusnädalast. Emakasisene vereülekanne loob eeldused raseduse pikenemiseks. Vereülekandeks on intraabdominaalsed ja intravaskulaarsed meetodid.
Intraabdominaalse vereülekande tehnika seisneb ema kõhuseina, emaka seina ja loote kõhuseina punktsioonis ning üherühmaliste ja Rh-negatiivsete punaste vereliblede sisestamises selle kõhuõõnde, mis adsorbeeritakse lümfisüsteemi ja jõuab loote veresoonte süsteemi.
Eelistatakse intravaskulaarset vereülekannet lootele, mille näidustused Rh sensibiliseerimise korral on raske aneemia ja hematokriti arv alla 30%.
Intravaskulaarse vereülekande läbiviimiseks tehakse kordotsentees. Nabaväädi veen torgatakse selle platsentasse sisenemise vahetus läheduses. Juhttraat eemaldatakse nõelast ja loote hematokriti arvu määramiseks võetakse veri. Punaste vereliblede mass süstitakse aeglaselt läbi nõela, misjärel võetakse teine vereproov, et määrata lõplik loote hematokriti arv ja hinnata ravi adekvaatsust. Loote liigutuste peatamiseks, mille tulemusena saab nõela nabanööri veenist välja suruda, manustatakse lootele intravenoosselt või intramuskulaarselt Ardoiini (pipekurooniumi). Lootele järgnevate vereülekannete vajaduse ja ajastuse kindlaksmääramisel võetakse aluseks ultraheliuuringu tulemused, vereülekandejärgsed hemoglobiinitasemed ja loote hematokriti arv.
Ülekantud komponendid sisenevad otse loote vereringesse, mis võib raske haiguse korral tema elu päästa.
Intraperitoneaalset vereülekannet tohib teha ainult siis, kui rasedusaeg on alla 22 nädala või kui intravaskulaarne transfusioon on raske. Kordotsenteesi käigus võetud plasmas määratakse loote hemoglobiini kontsentratsioon, veregrupp ja loote karüotüüp. Ilmselt ei arene Rh-negatiivse verega lootel hemolüütiline haigus, mis on seotud Rh-antigeenide kokkusobimatusega.
Vastsündinu hemolüütilise haiguse ravi
Tänapäeval on tõenduspõhise meditsiini seisukohast tõhusad järgmised vastsündinu hemolüütilise haiguse ravimeetodid:
vahetada vereülekannet;
fototeraapia;
standardsete immunoglobuliinide intravenoosne manustamine.
Asendusvereülekanne. Verevahetus vastsündinule põhineb Rh-antikehade ja bilirubiini eemaldamisel. Ema antikehade tiitri tõus raseduse ajal 1:16-ni või kõrgemale peaks hoiatama neonatoloogi vastsündinu hemolüütilise haiguse eest. Eriti ebasoodne asjaolu on antikehade tiitri langus enne sünnitust, mis viitab nende lootele ülekandumise ohule.
Hemolüütilise haiguse rasket vormi võib eeldada naha ikterilise värvimuutuse, juustulaadse määrdeaine, platsenta, lootevee, loote maksa turse ja suurenemise korral.
Bilirubiini entsefalopaatia riskifaktorid on järgmised:
vastsündinu väike sünnikaal (alla 1500 g);
hüpoproteineemia (üldvalgusisaldus alla 50 g/l);
hüpoglükeemia (glükoosisisaldus alla 2,2 mmol/l);
aneemia (hemoglobiin alla 140 g/l);
kollatõve ilmnemine esimese 12 elutunni jooksul; loote emakasisene infektsioon.
Vahetusvereülekande näidustused:
kollatõve ilmnemine vahetult pärast sündi või esimestel elutundidel;
bilirubiini kiire tunnipõhine tõus esimestel elutundidel 6,8 mmol/l);
madal hemoglobiinisisaldus (alla 30 g/l). Asendusvereülekandeks kasutatakse ühe rühma või 0(1) rühma Rh-negatiivseid punaseid vereliblesid ja plasmat [ühe rühma ehk AB(IV)].
Konflikti korral AB0 süsteemi järgi peab punaste vereliblede mass olema 0(1) rühma, suspendeeritud AB(IV) rühma plasmas. Haruldaste tegurite tõttu vere kokkusobimatuse korral viiakse läbi doonorite individuaalne valik.
Vastsündinult eemaldatakse 40-50 ml verd ja süstitakse sama palju punaseid vereliblesid. Asendusülekannete kordamisel vähendatakse annust 2 korda. Seega on punaste vereliblede kogumaht 70 ml 1 kg lapse kehakaalu kohta.
Vahetusvereülekanne on tõhus viis hemolüüsi toksiliste produktide, nimelt kaudse bilirubiini, antikehade ja alaoksüdeeritud ainevahetusproduktide eemaldamiseks vastsündinu kehast. Küll aga võimalikud tüsistused: südamepuudulikkus, õhuemboolia, infektsioon, aneemia, hemorraagiline sündroom jne.
Fototeraapia. 1958. aastal avaldasid Cremer jt. avastas, et valgus hävitab kaudse bilirubiini. Seetõttu pakuti välja fototeraapia meetod - vastsündinu keha kiiritamine luminofoorlambi abil.
Bilirubiini kollane värvus on tingitud valguse neeldumisriba olemasolust spektri sinises piirkonnas lainepikkusel 460 nm.
Fototeraapia soodustab vaba bilirubiini muutumist nahas ja kapillaarides mittetoksilisteks metaboliitideks (biliverdiiniks), mis erituvad loote uriini ja sapiga. Sel juhul kaotavad albumiinid bilirubiini sidumise võime.
Valgus tungib vastsündinu nahka 2 cm sügavusele.
Fototeraapia näidustused on järgmised:
konjugatsiooni kollatõbi täisaegsetel vastsündinutel, mille kaudse bilirubiini tase seerumis on kuni 170-188 µmol/l või rohkem;
vastsündinu hemolüütiline haigus Rh-faktori ja rühma kokkusobimatuse tõttu;
seisund pärast asendusvereülekannet raske hemolüütilise haiguse korral;
ennetamine vastsündinutel, kellel on risk hüperbilirubineemia tekkeks (perinataalne hüpoksia, ebaküpsed ja enneaegsed vastsündinud, termoregulatsiooni häired).
Fototeraapiaga võivad vastsündinutel tekkida toksilised toimed (erüteem, düspepsia, põletused, hüpohüdratsioon, "pronksbeebi sündroom"). Kui seerumi otsese bilirubiini väärtused ületavad 85 µmol/l, tuleb fototeraapia katkestada.
Ravi intravenoossete immunoglobuliinidega. Immunoglobuliinid (suurtes annustes) blokeerivad Fc retseptoreid, mis osalevad tsütotoksilise antigeeni-antikeha reaktsioonis ja vähendavad seeläbi hüperbilirubineemiat.
Vastsündinutele manustatakse intravenoosselt ImBio-immunoglobuliine annuses 800 mg/kg päevas 3 päeva jooksul koos fototeraapiaga.
Seega võib vastsündinu hemolüütilise haiguse ravi kompleks, sealhulgas vereülekanne, fototeraapia ja intravenoosne immunoglobuliinid, vähendada selle patoloogia sagedust ja raskust, samuti parandada laste tervist ja arenguprognoosi.
Arvatakse, et pärast esimest rasedust Rh-positiivse lootega esineb sensibiliseerimist 10% Rh-negatiivsetest naistest. Iga järgneva rasedusega immuniseeritakse 10% Rh-positiivse lootega.
Oluline on teha ligikaudne arvutus immunoglobuliini annuste arvu kohta sünnitusasutustes. Võttes arvesse kirjanduse andmeid, tuleks eeldada, et 1000 sünnitajast on Rh-negatiivne veri 170-l. Neist 100 naist saavad Rh-positiivse lapse. Seetõttu on vaja 100 ravimiannust 1000 sünnituse kohta, kui seda manustatakse kõigile Rh-negatiivse verega naistele, kes sünnitavad Rh-positiivse verega lapsi.
Rh-sensibiliseerimise spetsiifilise ennetamise meetodi range rakendamisega saab Rh-konflikti raseduse probleemi praktiliselt lahendada.
Emakasisene vereülekanne kontrolli abil on seni kõige tõhusam meetod Rh-konflikti või hemolüütilise haiguse ravis. See protseduur on vajalik, kui sündimata lapsel ja emal on vere kokkusobimatus.
On intraabdominaalne ja intravaskulaarne vereülekanne. Eelistatav on intravaskulaarne, kuid seda tehakse pärast 22. rasedusnädalat. Kui raskused tekivad enne seda perioodi, kasutatakse intraperitoneaalset vereülekannet. Transfusiooni näidustus on reeglina punaste vereliblede koguarvu vähenemine viisteist protsenti või isegi rohkem. Protseduuri korratakse iga kolme nädala järel, kuna loote hemolüütiline haigus vähendab hematokriti ühe protsendi võrra päevas. Tüsistunud või progresseeruva vormi korral otsustatakse pärast kolmekümne neljandat nädalat teha varajane sünnitus.
Protseduuril kasutatakse ultraheli juhtimist, kui arst tungib kateetri abil läbi eesmise kõhuseina nabaväädi veeni ja seejärel kannab üle kakskümmend kuni viiskümmend milliliitrit verd, millel on lootele Rh-negatiivne tegur. Kui loote veregrupp on teada, kasutatakse sama ja kui see pole teada, siis veri 1(0). See protseduur nõrgestab lapseootel ema organismi immuunvastust, kuna vähendab Rh-positiivsete punaste vereliblede arvu ja hoiab loote hematokriti üle kriitilise taseme.
Te peaksite teadma, et emakasisene vereülekanne on üsna ohtlik protseduur nii lapseootel emale kui ka lootele, mistõttu seda teostab erandjuhtudel ja ainult kogenud arst. Mõnikord võivad tekkida nakkuslikud tüsistused, loote-ema vereülekanne, nabaväädi kokkusurumine, enneaegne sünnitus ja võimalik emakasisene loote surm.
Kui rasedust alles planeeritakse, saab seda protseduuri vältida, selgitades välja veregrupi ning naise ja mehe Rh-tegurid. Kui isa on Rh-positiivne ja ema Rh-negatiivne, peate läbima mitmeid ennetavaid meetmeid.
Kui teil on nii keeruline protseduur, ei tohiks te paanikasse sattuda. Sageli läheb protseduur hästi ja hiljem arenevad selle läbinud lapsed füüsiliselt ja psühholoogiliselt normaalselt.
Emakasisene vereülekanne Ultraheli kasutamine on tänapäeval kõige tõhusam meetod hemolüütilise haiguse või Rh-konflikti ravis. See on vajalik protseduur, kui emal ja sündival lapsel on vere kokkusobimatus.
Emakasisese vereülekande tüübid
On intravaskulaarsed ja intraperitoneaalsed vereülekanded. Loomulikult on eelistatav esimene, kuid see viiakse läbi pärast 22 rasedusnädalat. Enne seda perioodi või raskuste ilmnemisel kasutatakse intraperitoneaalset süstimist. Reeglina on vereülekande näidustuseks punaste vereliblede koguarvu vähenemine 15% või rohkem. Protseduuri korratakse iga kahe kuni kolme nädala järel, kuna loote hemolüütiline haigus vähendab selle hematokriti iga päev 1%. Progresseeruva või keerulise vormiga 34 nädala pärast tehakse otsus varajase sünnituse kohta.
Kuidas vereülekande protseduuri tehakse?
Protseduur ise eeldab järgmist. Ultraheli juhtimisel tungib arst kateetri abil naise eesmisest kõhuseinast nabaväädi veeni ja kannab lootele 20–50 ml Rh-negatiivse faktoriga verd. Kui loote veregrupp on teada, kasutatakse sama, kui ei, siis kasutatakse verd I (0) . Protseduur nõrgestab lapseootel ema organismi immuunvastust, kuna vähendab Rh-positiivsete punaste vereliblede suhtelist arvu ja hoiab loote hematokriti üle kriitilise taseme. Emakasisene vereülekanne on üsna ohtlik protseduur. Tuleb meeles pidada, et emakasisene vereülekanne on üsna ohtlik protseduur nii lootele kui ka lapseootele, seetõttu viib seda läbi kogenud arst ja rangete näidustuste alusel. Harva, kuid mõnikord võivad tekkida nakkusliku iseloomuga tüsistused, nabaveeni kokkusurumine, loote ja ema vereülekanne, enneaegne sünnitus ja isegi loote emakasisene surm.
Kuidas vältida vereülekannet?
Kas seda protseduuri on võimalik vältida, kui rasedus on ainult planeeritud? Vastus on jah. Kõigepealt peate välja selgitama enda ja oma mehe Rh-tegurid ja veregrupid. Kui selgub, et lapseootel ema on Rh-negatiivne ja isa on Rh-positiivne, peate läbima mitmeid ennetavaid meetmeid.
Ema ja lapse vabariiklikus teadus- ja praktikakeskuses ravitakse nüüd loote hemolüütilist haigust doonorivere ülekandega. Siin on omandatud emakasisese vereülekande meetod.
Vitali Doroševitš, vabariikliku teadus- ja praktikakeskuse “Ema ja laps” direktori asetäitja sünnitusabi ja günekoloogia alal:
Loote hemolüütiline haigus on rasedate naiste Rh-konflikti kõige raskem tüsistus.
Ligikaudu 20% naistest on negatiivne Rh tegur ja nende laps pärib isa positiivse. Kui veri toimub platsenta kaudu, tajuvad ema punased verelibled loote punaseid vereliblesid võõrana ja tekivad antikehad (Rh sensibiliseerimine), mis võivad põhjustada aneemiat, mürgistust ja häirida elutähtsaid funktsioone.
Rh-konflikti tõenäosus suureneb iga järgneva rasedusega. Esimese puhul areneb see välja ühel 16-st Rh-negatiivsest lapseootel emast, teisel - igal neljandal. Ja enamasti üle 26 nädala.
Igal aastal sattus keskusesse loote hemolüütilise haigusega 4-5 naist. Reeglina sündisid nad enne tähtaega ja beebidele tehti asendusvereülekanne, kuid see ei aidanud alati. Umbes pooled lastest jäid ellu. Emakasisene vereülekanne on ainus viis rasedust pikendada ja vältida rasket prognoosi lapse elule.
Sel aastal jälgis keskus 34 Rh-sensibilisatsiooniga rasedat. Neist 4-l tekkis loote hemolüütiline haigus. Emakasisese vereülekande näidustused olid reesusvastaste antikehade tiitri tõus emal, polühüdramnion, muutused platsenta paksuses ja mahus, maksa suurenemine, astsiit lootel jne.
Maxim Beluga, vabariikliku teadus- ja praktikakeskuse “Ema ja laps” magistrant:
Emakaõõs ja lootekott torgatakse nõelaga läbi eesmise kõhuseina. Sellele järgneb nabaväädi veeni punktsioon (kordotsentees). Manipuleerimine toimub ekspertklassi ultraheli range kontrolli all. Kuna loote liigutuste tõttu on veresoontesse väga raske siseneda, manustatakse lihaseid lõdvestavaid ravimeid.
Pärast seda võetakse vereproov, mida uuritakse 3-5 minutit. Kinnitamisel
Kui loode on Rh-positiivne, tehakse tema hinnangulist kaalu ja hematokriti väärtust arvesse võttes kindlaks haiguse raskusaste ja arvutatakse vajalik vereülekande maht vastavalt gestatsioonieale. Transfusiooniks kasutatakse ainult 1. rühma Rh-negatiivse kiiritatud doonoriverd pestud punaseid vereliblesid (mass valmistatakse eritellimusel Vabariiklikus Lasteonkoloogia ja Hematoloogia Teadus-Praktilises Keskuses). Manustamiskiirus on 5-10 ml/min.
Protseduur kestab 40-50 minutit. Lõpus võetakse kontrollvereproov, et teha kindlaks vereülekande efektiivsus ja vajadus seda korrata. Seda tehakse 2-3 nädalaste intervallidega.
Ühele patsiendile tehti vereülekanne 34. nädalal. 11 päeva pärast sündis normaalse verepildiga laps. Teisele tehti 4 vereülekannet alates 24. nädalast, mis võimaldas rasedust pikendada 35 nädalani.
Sekkumise käivitamiseks on vaja parandada ema ja loote vahelise Rh-konflikti diagnoosimist piirkondades, nii et Rh-negatiivsed naised saadetakse kordotsenteesi ja emakasisese vereülekande näidustustega Vabariiklikku Teadus- ja Praktikakeskusse. Kinnitatud on 18. detsembri 2009. a vastav juhend nr 080-0709 „Kordotsenteesi ja emakasisese vereülekande teostamise algoritm“.
Jelena Kleštšenok, "MV".
Tänapäeval on emakasisene vereülekanne lootele kõige tõhusam meetod loote hemolüütilise haiguse raviks, mis tekib ema ja lapse vere kokkusobimatuse tõttu.
Statistika kohaselt esineb Rh-sobimatus 9,5-13% kõigist abieludest, hemolüütilise haiguse sagedus on umbes 1,5%. Kõigist Rh-tundlikkusega naistest on 40-50% lootel kerge hemolüütiline haigus, 25-30% hemolüütiline haigus, mis vajab ravi varajases vastsündinu perioodis ja ainult 20-25% areneb raskekujulise aneemiaga invasiivsed ravimeetodid ja varajane sünnitus.
Tänapäeval on paljudel abielupaaridel, kellel on raske hemolüütilise haigusega lootekaotus, võimalus last kanda ja sünnitada. Tänu kaasaegsetele diagnostikameetoditele ja uusimatele seadmetele teevad Vabariikliku Kliinilise Haigla spetsialistid igal aastal lootele emakasisese vereülekande. Täpsemalt meetodi kohta intervjuus Liliana Efimovna Teregulova.
— Mis on meetod ja millistel juhtudel on selle kasutamine soovitatav?
— Emakasisene vereülekanne lootele on veretoodete (erütrotsüüdid ja vereliistakud) ülekandmine loote nabanööri veeni. Selleks tehakse ultraheli juhtimisel spetsiaalse, eriti tugeva, jäiga atraumaatilise nõelaga loote nabanööri veeni punktsioon läbi eesmise kõhuseina ja emakaseina, et määrata hemoglobiini tase veres. Pärast vereanalüüsi saamist tehakse ultraheli juhtimisel 100–250 ml vereülekanne. värskelt pestud punased verelibled. Kogu operatsiooni vältel jälgitakse pidevalt loote südametegevust. Lisaks aitab veretoote ülekanne nõrgendada raseda immuunvastust, vähendades Rh-positiivsete punaliblede suhtelist arvu ja aitab hoida loote punaste vereliblede kogumahtu üle kriitilise taseme, mis võib oluliselt parandada loote seisund.
Emakasisene vereülekanne lootele viiakse läbi juhtudel, kui rasedal on reesuskonflikt igakuiselt teostame ultraheli, millega hinnatakse loote seisundit, platsentat ja verevoolu kiirust keskmises kitsas arteris. See on verevoolu kiirus keskmises kitsas arteris, mis on aneemia kriteerium. Pärast selle diagnoosi panemist valmistame patsiendi ette emakasiseseks loote vereülekandeks.
Väärib märkimist, et paljude haiguste, nagu aneemia, immuunkonfliktide erinevad vormid, sealhulgas Rh-konflikt, mitteimmuunse päritoluga aneemia, näiteks parvoviirusnakkus, aga ka alloimmuunne trombotsütopeenia, on vereülekanne ainus meetod. ravist ja loote päästmisest. Enne emakasisese vereülekande kasutuselevõttu suri enamik sellise aneemiaga looteid või parimal juhul muutusid need enneaegse sünnituse tõttu raskeks puudega. Enamik Rh-konfliktidega naisi, kes olid sünnitanud mitu surnult sündinud last, jäid seetõttu lastetuks.
— Millises raseduse faasis tuleks seda protseduuri teha?
— Kõik oleneb konkreetsest juhtumist. Hetkel, kui lootel avastatakse raske aneemia, teeme selle operatsiooni kohe ära. Tavaliselt teostame lootele emakasiseseid vereülekandeid 18. ja 33. rasedusnädala vahel.
— Kui palju aega on emal ja lootel pärast emakasisest vereülekannet vaja taastuda?
- Tavaliselt on operatsioonijärgne periood 1-2 päeva.
— Kas selle ravi ajal on vaja samaaegseid ravimeid?
- Ei, sellist vajadust pole.
— Millistel juhtudel on korduv emakasisene vereülekanne vajalik?
— Korduvate vereülekannete arv sõltub raseduse staadiumist. Meie praktikas oli juhtum, kus tegime seda protseduuri ühele patsiendile 8 korda. Seoses raseduse kestusega võib emakasisest vereülekannet teha korduvalt kuni 34 rasedusnädalani. See on tingitud asjaolust, et just sel ajal muutub loode üsna elujõuliseks. Näiteks kui 34 nädala pärast tekib loote hemolüütiline haigus või selle kulg süveneb, otsustatakse varajase sünnituse küsimus. See võib olla nii loomulik sünnitus kui ka keisrilõige – kõik oleneb iga konkreetse juhtumi olukorrast.
- Kas saab ollaKas on mingeid tüsistusi?
— Emakasisene vereülekanne on protseduur, mis on ohtlik nii emale kui ka lootele, mistõttu peab seda rangete näidustuste järgi läbi viima kogenud arst. Näiteks võib emal tekkida tüsistus nagu platsenta irdumus, mis on tingitud trombotsütoneemiast, mis sageli kaasneb reesuskonfliktiga, kogeda suurt verekaotust ja harvadel juhtudel loote emakasisene surma. Samuti tasub arvestada, et pärast seda protseduuri võib tekkida enneaegne sünnitus.
Loomulikult on raske üheselt öelda, millised tüsistused võivad konkreetsel juhul tekkida, kuid kui protseduur on läbi viidud kvalifitseeritult, läheb kõik tavaliselt hästi. Kui emakasisene vereülekanne õnnestus ja soovitud tulemus saavutati, kasvavad ja arenevad kõik lapsed pärast sündi normaalselt. Kõrvalekaldeid normaalsest arengust täheldatakse ainult väga enneaegsetel lastel, kellel on hemolüütiline haigus ja need on põhjustatud enneaegsusest.
— Kas on võimalus, et see ravi ei anna positiivseid tulemusi?
— Minu praktikas pole selliseid juhtumeid olnud. Õige diagnoosi korral saame alati adekvaatse tulemuse.
Lilija Turullina
