Лимфен фарингеален прстен. Лимфоиден фарингеален прстен. Меко непце. Јазик

Дијагноза на аденоиди

Третман на аденоиди

Продолжуваме да објавуваме извештаи за состаноците што се одржуваат како дел од нашиот проект „Како да ги одржуваме здрави учениците од училиштата“. Овој пат, браќата и сестрите разговараа со отоларингологот Генадиј МЕЛИКСЕТОВ, кој во пресрет на студената сезона зборуваше за две „популарни“ дијагнози кај децата: аденоиди и тонзилитис.

Друштво на прстенот

Воопшто не зборуваме за прстенот на семоќта, туку за Лимфоиден прстен Пирогов-Валдеер. Ова е првата линија што нашето тело ја поставува на патот на инфекциите. А бидејќи најлесниот начин за навлегување на инфекции е преку воздухот (не можеме да дишеме или голтаме), лимфоидниот прстен се наоѓа на границата на усната шуплина и фаринксот.

(Кликнете на сликата за да се зголеми)

Прстенот Пирогов-Валдеер се состои од крајници (области на акумулација на лимфоидно ткиво) - палатин, тубал, фарингеален и јазичен, а исто така и од поединечни лимфоидни гребени и гранули. Тие се првите кои ги неутрализираат штетните микроорганизми и вируси и го поставија имунолошкиот систем за целосен одговор. Меѓутоа, понекогаш одбрамбениот механизам не успева. Од различни причини, крајниците престануваат да се справуваат со своите должности и, наместо да ги неутрализираат микробите, стануваат нивен „роден дом“ - плодна почва за инфекција. „Слабата алка“ во братството на прстенот Пирогов-Валдеер најчесто се покажува дека се палатинските и фарингеалните крајници.

Аденоиди - фарингеален крајник, кој ги преминал сите граници

Здраво дете нема аденоиди - има фарингеален крајник на задниот ѕид на назофаринксот (тој се нарекува и „трет крајник“), чесен работник на прстенот Пирогов. Сепак, фарингеалниот крајник често расте - ова хипертрофирано ткиво се нарекува аденоиди. Воспалението на обраснато ткиво на фарингеалниот крајник е посебна болест, аденоидитис, но аденоидите, дури и без никакво воспаление, им предизвикуваат многу проблеми на децата.

Причини за аденоиди

Причините кои предизвикуваат раст на аденоиди се доста различни.

Аденоидите може да се појават поради болест - чести настинки или единечна акутна респираторна инфекција, но таа е тешка. Влијае на веројатноста за раст на аденоиди и текот на бременоста на мајката, на пример, земање антибиотици или алергиски реакции. Конечно, постои наследна тенденција за патолошка пролиферација на лимфоидното ткиво.

Како се манифестираат аденоидите?

Родителите може да се сомневаат дека нивното дете има аденоиди врз основа на неколку знаци:

отежнато дишење низ носот;

чести настинки;

'рчење „како возрасен“;

апнеја при спиење - краткотраен прекин на дишењето, што обично ги плаши родителите;

губење на слухот.

Често родителите се лути на детето, верувајќи дека е каприциозно, игнорирајќи ги нивните апели и барања. Всушност, тој едноставно не ги слуша: обрнете внимание на која јачина на бебето гледа телевизија или слуша музика.

Дијагноза на аденоиди

Како што можете да видите, дури и за неискусна мајка не е тешко да се сомнева дека детето има аденоиди. Сепак, само лекар може да направи конечна дијагноза.

Двата најчесто користени методи се визуелни (испитување на грлото и носот со назален спекулум) и ендоскопски (ендоскоп е оптички уред, флексибилна цевка која лесно може да се вметне во назофаринксот преку носот или преку устата) . Вториот е многу поинформативен - тој може да даде идеја за степенот на раст на аденоидите.

Постојат три степени на развој на аденоиди

1 степен - зголемениот фарингеален крајник го покрива само горниот дел од носните пасуси.

2 степен - зголемениот фарингеален крајник покрива 2/3 од висината на носните пасуси.

3 степен - зголемениот фарингеален крајник речиси целосно ги затвора носните пасуси.

Ако на вашето дете му биле дијагностицирани аденоиди...

Важно е да се започне со целосен третман на време, бидејќи последиците од оштетеното назално дишење може да бидат најсериозни: слухот на детето се намалува, вниманието е одвлечено, поради постојаното дишење преку устата, бебето почесто се разболува и има кариес. дури може да се појави. Ако продолжите да ги игнорирате аденоидите после ова, последиците ќе станат тешки за враќање: скелетот на лицето на детето ќе се деформира и каснувањето ќе се влоши.

Аденоиден тип на лице

Третман на аденоиди

Третманот може да се подели на два вида - конзервативен и хируршки.

Конзервативни методи за лекување на аденоиди

Прво, по правило, лекарот предлага да се пробаат конзервативни методи: третман со глукокортикостероиди или препарати од сребро.

Многу родители се загрижени кога ќе слушнат дека нивното дете ќе се лекува со хормонски лекови - глукокортикостероиди. И тоа е сосема залудно - кога се користат локално, тие не влегуваат во крвотокот, а предозирањето е речиси невозможно.

Физиотерапијата го надополнува третманот со лекови.

Пред сè, ова се уреди за ласерска терапија - „Матрикс“, „Ласмик“. Тие обезбедуваат моќен имуномодулаторно дејство, а лимфоидното ткиво е сведено на речиси нормално. Уверен сум дека ова е оптималниот третман за децата, бидејќи постапката е целосно безболна.

Солените пештери се исто така корисни за аденоидите, кои се препорачуваат, општо земено, за сите ENT патологии.

Хируршки третман на аденоиди

Тешкотиите со дишењето предизвикуваат кислородно гладување - хипоксија, зголемените аденоиди предизвикуваат губење на слухот, детето не може да се концентрира - на училиште ова може да предизвика огромни проблеми со студиите. Затоа, ако детето веќе има пет до шест години и зборуваме за втор и трет степен на пролиферација на аденоиди, тогаш хируршкиот третман е најефикасен.

Оние мајки и татковци кои самите биле подложени на оваа операција во детството даваат се од себе за да се спротивстават на предлогот на лекарот, обидувајќи се да ги заштитат своите деца од, благо речено, непријатни сензации. Ако вашето детство помина без да ги исечете аденоидите, накратко ќе опишеме како се случило: детето беше фиксирано (понекогаш едноставно врзано) на стол, потоа назофаринксот беше анестезиран, по што лекарот се обиде да „отсече сè што е непотребно“. Детето, се разбира, беше исплашено, непријатно, му течеше крв во грлото... Невозможно беше да се извади целото лимфоидно ткиво, па после година-две „мачењето“ најверојатно требаше да се повтори. Можете ли да го замислите сето ова? Сега - заборави!

Отстранувањето на аденоидот денес се случува само под општа анестезија! Ова му овозможува на лекарот целосно да го отстрани лимфоидното ткиво, што значи избегнување на рецидиви. За детето, се разбира, операцијата е целосно безболна, тој не доживува ни најмала непријатност, ниту за време на операцијата, ниту по него.

1

Високата инциденца на фарингеален лимфосарком, која сочинува до 13% од сите малигни тумори во оваа област, е комбинирана со зголемување на бројот на екстранодални форми на не-Хочкин лимфом (НХЛ). Оваа болест често се манифестира како локален или регионален тумор, ризикот од развој на болеста се зголемува со возраста и го достигнува врвот на возраст од 80-90 години. Нема патогномонични симптоми и синдроми за NHL, клиничката слика зависи од локацијата на туморскиот фокус. Прашањата за дијагноза и третман на пациенти со орофарингеални тумори се најтешки во онкологијата. Ова се должи на анатомската структура и топографијата на фаринксот, латентниот тек на туморскиот процес, раната метастаза, разновидноста на клиничките манифестации и тешкотиите на диференцијалната дијагноза. Лекарите од прв контакт не се доволно запознаени со клиничките манифестации и дијагностички протоколи во амбулантската фаза на малигните тумори на фаринксот. Во овој поглед, нашиот предложен компилациски алгоритам за дијагностицирање на оваа болест во амбулантска фаза за сите примарни лекари за контакт треба да биде изграден во една насока: неопходно е да се сомневаме и исклучиме малигна неоплазма на орофаринксот. Демонстрација на ефикасност и истрајност во координирањето на напорите на лекарите специјалисти за овој проблем е одлучувачка улога на интернистите и матичните лекари.

алгоритам.

медицински грешки

клинички манифестации

екстранодални форми на не-Хочкинови лимфоми (NHL)

лимфосарком на фаринксот

1. Ашуров З.М. Не-Хочкин лимфом на фарингеалниот прстен Пирогов-Валдеер / З.М. Ашуров, С.В. Синебогов, Л.Б. Денисова et al. // Билтен за оториноларингологија. – 2004. – бр.4. – стр 54-56.

2. Бутенко А.В. Причини за медицински грешки во клиничката онкологија и начини за нивно спречување / А.В. Бутенко // Заменик главен лекар: клиничка работа и медицински преглед. – М.: MCFR, 2011. – бр. 6. – стр. 94-101.

3. Вашакмадзе Л.А., Хомјаков В.М., Волкова Е.Е. Сеопфатна превенција на постоперативни компликации при хируршки и комбиниран третман на пациенти со торакален езофагеален карцином. – М.: ФСБИ „МНИОИ им. П.А. Херцен“ Министерство за здравство на Русија, 2013. – П.7.

4. Давидов М.И. Онкологија: учебник / М.И. Давидов, Ш. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. – стр. 288.

5. Заиков С.В. Диференцијална дијагноза на синдром на лимфаденопатија // Клиничка имунологија. Алергологија. Инфектологија. – 2012. – бр. 4. – стр. 16-24.

6. Исмагулова Е.К. Малигни неоплазми на лимфоидниот прстен на фаринксот (клиника, дијагноза, третман) Апстракт на Др. Дисертации – М., 2005. – П. 206.

7. Клинички протокол „Non-Hodgkin lymphomas“ // Медицинска информативна платформа http://diseases.pdl.kz/disease/view/MTM2MjU%3D/fDB8 (датум на пристап: 18.10.2015).

8. Поддубнаја И.В., Демина Е.А. Дијагноза и одредување на преваленцата (стадиум) на не-Хочкинови лимфоми // Практична онкологија. – 2004. – Т.5. – бр 3. – стр 176-184.

9. Пономарева О.В., Јурченко О.В. Не-Хочкин малигни лимфоми од клетките на маргиналната зона: дијагноза и третман // Онкологија. – 2013. – Т.15. – бр 3. – стр 241-253.

10. Наредба на Рускиот научен центар за рендгенска радиологија на Министерството за здравство и социјален развој од 20 септември 2010 година бр. 92-0 „Третман на не-Хочкинови лимфоми“. Клинички протокол C82-C85/10.

11. Наредба на Министерството за здравство на Русија од 15 ноември 2012 година бр. 915н „За одобрување на постапката за обезбедување медицинска нега на возрасната популација во областа на онкологијата“.

12. Хансон К.П., Имјанитов Е.Н. Епидемиологија и биологија на не-Хочкинови лимфоми // Практична онкологија. – 2004. – Т.5. – бр 3. – стр 163-168.

13. Предвидувачки модел за агресивен не-Хочкинов лимфом. Проект за прогностички фактори на меѓународниот не-Хочкинов лимфом // New Engl. J. Med. - 1993. - кн. 329. – стр. 987 - 994 година.

14. Carbone P. P., Kaplan H. S., Musshoff K. et al. Извештај на Комитетот за класификација на стадиум на болеста на Хочкин // Cancer Res.. - 1971. - кн. 31. – р. 1860 - 1861 година.

Во Русија, лимфосаркомот сочинува 5% од сите малигни тумори и е причина за смрт од малигни тумори во 1,7% од случаите. Бројот на екстранодални форми на не-Хочкиновиот лимфом (НХЛ) се зголемува ширум светот, што претставува 24-48% од новодијагностицираните НХЛ и често се манифестираат како локални или локорегионални тумори. Во НХЛ, лезиите на прстенот Пирогов-Валдеер се класифицирани како екстранодални лезии и се јавуваат во 19,4% од случаите. Фреквенцијата на фарингеалниот лимфосарком е до 13% од сите малигни тумори во оваа област, а ризикот од развој на болеста се зголемува со возраста и го достигнува врвот на 80-90 години.

Нема патогномонични симптоми и синдроми за NHL, клиничката слика зависи од локацијата на туморскиот фокус.

Дијагнозата и третманот на пациенти со орофарингеални тумори се сериозен проблем во онкологијата. Ова се должи на анатомската структура и топографијата на фаринксот, латентниот тек на туморскиот процес, раната метастаза, разновидноста на клиничките манифестации и, следствено, тешкотиите на диференцијалната дијагноза.

Лекарите од прв контакт се малку запознаени со клиничките манифестации (особено во рана фаза) и дијагностички протоколи во амбулантската фаза на малигните тумори на фаринксот, така што грешките изнесуваат 60-80%. Во овој поглед, го презентираме нашето сопствено клиничко набљудување.

Пациентката Д., 70-годишна, се пожалила на чувство на „гушење и грутка“ во грлото. Бев болен околу 1,5 месец. Таа самостојно контактирала со оториноларинголог (посета 1), кој дијагностицирал хроничен тонзилитис, за чиешто егзацербација е пропишан локален третман. Немаше подобрување во состојбата, па се консултирав со општ лекар (GP) во моето место на живеење. Во последните 5 години редовно е набљудувана на клиниката за хипертензија; немаше историја на чест акутен тонзилитис на млада возраст.

Преглед од матичен лекар: состојбата е задоволителна. Т-36,60С; RR-18 на 1 мин., HR-70 на 1 мин., БП - 140/90 mm Hg. чл. Кожата и мукозните мембрани се чисти, бледо розеви. Субмандибуларните лимфни јазли (LNs) се повеќе зголемени лево до 1,8 cm во дијаметар, мобилни, умерено болни. Задниот ѕид на фаринксот е бледо розев, палатинските крајници се хипертрофирани до 2-ри степен. Во белите дробови, дишењето е везикуларно. Срцевите звуци се јасни, ритамот е точен. Немаше патолошки промени во другите органи. Прелиминарна дијагноза: хроничен тонзилитис, декомпензација, ремисија. Билатерална лимфаденопатија (LA) на субмандибуларниот регион.

Резултати од испитувањето: комплетна крвна слика (CBC) бр.1 (пресметано на анализатор без Ле-формула) - нормално. Култура на крајниците: Klebsiella pneumoniae +++, чувствителна на ципрофлоксацин. Поради недостаток на позитивна динамика по 7-дневен курс на ципрофлоксацин, општ лекар го упати пациентот на консултација со отоларинголог за да се исклучи рак на фаринксот.

Дијагнозата на болничкиот оториноларинголог (посета 2) е перитонзиларен апсцес; Се отвори и се исцеди. UAC бр. 2 (пресметка на анализатор без Ле-формула) е норма.

Пациентот е отпуштен на амбулантски последователен третман во задоволителна состојба. По 2 недели амбулантски третман (амоксиклав 2,0 на ден во тек на 14 дена; новокаинска блокада; UHF во субмандибуларната област), чувството на гушење и грутка во грлото се интензивирале. Објективно: лимфаденопатија на субмандибуларниот регион опстојуваше; Палатинските крајници се зголемени до 3 степен, поради што пациентот повторно бил упатен на општ лекар за дополнително испитување.

Оториноларинголог (посета 3) изврши пункција на перитонзиларното ткиво поради сомневање за тумори во крајниците. Испрекината линија - цитограм на воспаление. Пациентот е отпуштен со препораки за понатамошно испитување на амбулантско основа.

SCT на орофаринксот, цервикалните и аксиларните лимфни јазли: КТ знаци на системска цервикална лимфаденопатија, умерена лимфаденопатија на аксиларните лимфни јазли на двете страни.

Тест на крвта за CMV (IgG): висок позитивен титар 1:160 Me/ml.

Стоматолог, ендокринолог, фтизијатар - нема патологија.

Имунограм: знаци на воспалителен процес. Avidity за CMV е повеќе од 90%.

Ендоскопија: еритематозна гастродуоденопатија, ларингеална асиметрија.

UAC бр. 3 (пресметка на анализатор без Ле-формула) е норма.

Заклучок од онколог (посета 1): хроничен тонзилитис, хипертрофија на палатинските крајници, степен 2-3. Хроничен регионален неспецифичен цервикален лимфаденит. Хронична ЦМВ инфекција. Не се идентификувани веродостојни податоци за онкопатологијата на ОРЛ органите. Беше пропишан третман: хексализа, бронхомунал, циклоферон според шемата, цетрин, ултравиолетово зрачење на носот, орофаринксот. Немаше регресија на симптомите за време на третманот; Додадени се поплаки за засипнатост, силна сува уста и нос, гушење при јадење, замор во мускулите на лицето при џвакање и болки во зглобовите на глуждот. Објективно: билатерална ЛА на субмандибуларниот регион, повеќе на левата страна и хипертрофија на палатинските крајници до 3 степен.

Поради сомневање за Сјогренов синдром, била прегледана од ревматолог, кој препорачал биопсија на лимфните јазли на субмандибуларниот регион.

CBC бр. 4: еритроцити-5,0x1012/l, хемоглобин-142 g/l, тромбоцити-130,0x109/l, леукоцити-11,6x109/l (рачно пресметување на Ле-формула): лимфоцити-15%, моноцити-13 метамиелоцити - 1%, миелоцити-1%, p/i-16%, s/i-51%, еоза -2%, плазма клетки -1%, ESR-27 mm/h.

И покрај новите хематолошки промени, поради приоритетот на симптомите на зголемено „гушење во грлото“, пациентот повторно беше хоспитализиран во клиниката за ОРЛ (посета 4), каде што беше извршена биопсија на десниот палатински крајник. Биопсијата покажува знаци на воспаление. Доби третман со системски глукокортикостероиди; се испушта со мало подобрување.

Матичниот лекар повторно упати на онкологот (посета 2), кој направи биопсија на лимфните јазли.

Заклучок за патохистолошки и имунохистохемиски студии на LN биопсија: NHL на линеарноста на Б-клетките. Високо ниво на пролиферативна активност (најверојатна бластоидна варијанта на лимфом на зоната на мантија).

Бронхоскопијата откри тумор на назофаринксот и фаринксот.

Конечна клиничка дијагноза: Б-клеточен не-Хочкин лимфом (бластоидна варијанта на лимфом на зоната на обвивката), примарна лезија на палатинските крајници, назофаринксот, субмандибуларните, цервикалните, супраклавикуларните, аксиларните лимфни јазли, медијастинумот, стадиум IV, стадиум II. гр.

Пациентот е префрлен на опсервација во регионалниот клинички онколошки центар. Беа спроведени 6 курсеви на полихемотерапија (ПКТ): Мабтера, циклофосфамид, винкристин, адриобластин, преднизолон, но и покрај тоа, пациентот почина. Од почетокот на првите симптоми на болеста до дијагнозата поминале 14 месеци, а до смртта 28 месеци.

Сегашната состојба на клиничката онкологија ни овозможува да тврдиме дека постои реална можност да се постигне стабилен лек или долготрајна ремисија кај повеќето пациенти со малигни тумори, под услов болеста навремено да се идентификува и да се препише соодветен третман. Особено е жално кога има тумори на видни локализации, а „дијагностичкиот став“, недоволната и (или) неправилна употреба на дијагностички методи или пристрасно толкување на клиничките симптоми го оддалечува лекарот специјалист од реалната клиничка слика на болеста.

Овој клинички пример нè поттикна да работиме на грешки со насоки за дејствување, а не „да фрламе камења во нечија градина“.

Анализата на овој случај со прилично рана посета на оториноларинголог и доцна „колективна“ дијагноза на НХЛ од страна на лекари специјалисти доведе до потреба од пребарување на документи - протоколи за управување со пациенти со неоплазми во орофаринксот за лекарите од примарната здравствена заштита. Во исто време, познато е дека ниската преваленца не дозволува еден истражувач да акумулира големо искуство во дијагностицирањето на оваа патологија, а тоа доведува до соодветни тешкотии и „природни“ грешки. Поголемиот дел од пациентите (96,18%) со тумори на хипофаринксот се примени во болница кога процесот е стадиум III и IV, а 57,38% од нив веќе имаат регионални метастази во цервикалните лимфни јазли.

Студијата за дијагностичка литература беше поделена на 2 области: „на состанокот дојде пациент над 60 години со хипертрофија на крајниците од 2 или повисок степен“; „Пациент над 60 години со ЛА дојде на преглед“.

Се покажа дека нема јасност за информациската содржина на различните истражувачки методи и нивната улога во навремената дијагноза на НХЛ. Не е развиен јасен алгоритам на дијагностички мерки за примарен контакт лекари. Не е јасно дали има некакви клинички карактеристики за да се направи разлика помеѓу примарниот тумор, метастатските лезии и другите малигни тумори на фарингеалниот прстен. Со сето ова, онколозите имаат протоколи за диференциран третман на НХЛ.

Дијагнозата на малигните неоплазми на фарингеалниот прстен Пирогов-Валдеер е јасно интердисциплинарен проблем кој бара напори не само на клиничари - оториноларинголози, онколози, онкохематолози, туку и дијагностички радиолози, сонолози, ендоскописти, цитолози, итн. Треба да се напомене дека неопходното меѓусебно разбирање и интеракција не постои секогаш меѓу овие специјалисти, особено ако тие не се наоѓаат „во исти ѕидови“. И колку е поширок кругот на овие лекари, толку повеќе време се троши на хаотично пропишаните, вклучувајќи скапи, дијагностички методи, толку е полош одговорот на ДСП и прогнозата на животот. Последново во НХЛ е определено со Меѓународниот прогностички индекс (ИПИ), кој проценува 5 индикатори: возраст над 60 години; зголемени нивоа на LDH (било која вредност над нормалата); број на екстранодални лезии >1; општ статус кој одговара на ≥ степен 2 на скалата ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group); III-IV фази (Класификација Ен Арбор, AAC, 1971). Секој неповолен MPI индикатор се добива 1 поен. Присуството на две или повеќе точки има негативно влијание врз прогнозата на болеста, без оглед на морфолошката варијанта на НХЛ.

Затоа, одлучувачката координативна улога во дијагностиката во амбулантски стадиум треба да ја има лекарот што посетува, а не лекарот консултант. Предложениот алгоритам ќе овозможи да се систематизираат сите податоци од истражувањето на пациентите во една рака во пократка временска рамка, наместо лекарот едноставно да биде „меѓуодделенско-интердисциплинарен диспечер“.

Составниот протокол за дијагностицирање на НХЛ во примарната здравствена заштита што го предлагаме треба да биде изграден во една насока: „ако пациент над 60 години дојде на преглед со хипертрофија на крајниците и регионална лимфаденопатија“ - ова не е банално воспаление! !! (дури и ако има историја на хронични заболувања на орофаринксот уште од детството). Пред сè, неопходно е да се сомнева и исклучи малигната неоплазма на орофаринксот со лимфаденопатија. Покажувањето на ефикасност и упорност од страна на првиот контакт лекар во координирањето на напорите на медицинските специјалисти за овој проблем е клучот за дијагностичкиот успех и за животната прогноза на пациентот.

Алгоритам за дијагностицирање на малигни неоплазми на орофаринксот во амбулантска фаза:

1. Алармантна претходно отсутна непријатност: чувство на туѓо тело во фаринксот, локална болка, зголемена саливација, назална конгестија кај пациент над 60 години.

2. Детална историја земајќи посебно внимание на присуството на симптоми на интоксикација, појава на тонзилитис на оваа возраст и стапката на раст на лимфните јазли. Самата големина на LN обично не овозможува да се предвиди етиологијата на LA.

3. Темелно палпационо испитување на сите групи на периферни лимфни јазли, црн дроб и слезина. Во повеќето случаи, нормалната големина на лимфните јазли кај возрасните се смета дека не е поголема од 1 cm во дијаметар. Улнарниот LN со дијаметар поголем од 0,5 cm и ингвиналниот LN со дијаметар поголем од 1,5 cm треба да се сметаат за патолошки изменети. Кога волуменот на LN не е поголем од 1 cm2, почесто се забележува реактивен LA, а кога е поголем од 2 cm2, треба да се посомневаме на тумор или грануломатозен процес.

4. Алгоритам за рутински параклинички преглед по првичниот преглед на пациентот:

• општ тест на крвта со определување на бројот на тромбоцити, формула за леукоцити (рачно броење);
• општа анализа на урината;
• биохемиски тест на крвта (LDH, креатинин, билирубин, вкупен протеин, AST, ALT, алкална фосфатаза, урична киселина, индикатори за акутна фаза, K+, Na+, Ca2+)
• определување на маркери на хепатитис Б и Ц, ХИВ;
• Х-зраци на градните органи во 2 проекции;
• Ултразвук на црниот дроб, слезината;
• Ултразвук на погодените периферни лимфни јазли;
• преглед од оториноларинголог (состојба на палатинските крајници и назофаринксот) со фиброларингоскопија. Ендоскопија на влакна - да се идентификува малигнен тумор на хипофаринксот во раните фази во присуство на какви било дисфагични феномени; индиректната огледална хипофарингоскопија е успешна кога туморот расте егзофитично и се наоѓа во проксималниот (мембранозен) дел на ларингофаринксот.

5. Определете го MPI. ECOG степен 0 - способен да врши нормални физички активности без ограничувања; 1 - ограничување на енергична физичка активност; амбулантски третман; способни за некомплицирани или седечки активности, на пример: лесна работа дома, како канцелариски работник; 2 - амбулантски третман; е способен да се грижи за себе, но не е способен за каква било работа; поминува повеќе од 50% од времето надвор од кревет; 3 - ограничена способност да се грижи за себе, но мора да поминува повеќе од 50% од времето во кревет или седење; 4 - целосна неспособност; целосно неспособен да се грижи за себе; целосно ограничен на кревет или стол; 5 - смрт.

6. Во случаи на неефикасност на конзервативните дијагностички мерки спроведени во рок од 10 дена и во отсуство на локални манифестации на банални болести, потребни се дополнителни студии (компетентност на медицински специјалисти):

а) биопсија на лимфните јазли, ако лимфните јазли остануваат зголемени во дијаметар повеќе од 1 cm повеќе од 1 месец без утврдени причини. Лимфните јазли кои се појавуваат најрано (освен ингвиналните) се целосно отстранети, кои не треба да бидат механички оштетени. Пункцијата биопсија (цитолошки преглед) не е доволна за првична дијагноза!;

б) хистолошки и имунохистохемиски студии на лимфни јазли или тумори;

в) Методите на рендген (со или без контраст) и компјутерска томографија (КТ) се информативни (степен на ширење на туморот, сериозност на фарингеални нарушувања) само кога туморот на ларингофаринксот ќе достигне одреден волумен, но не се доволна основа за дијагностицирање на неоплазми на оваа локализација.

7. Органите од кои пациентот чувствува непријатност треба да бидат подложени на дополнително испитување (крвна група и Rh фактор; КТ скен на граден кош, стомак, карлица; трепанобиопсија и миелограм; галиум сцинтиграфија; остеосцинтиграфија - според индикации).

Рецензенти:

Косих Н.Е., доктор на медицински науки, професор, раководител. курс по онкологија на Одделот за болничка хирургија со курс по онкологија на Државниот медицински универзитет на Далечниот Исток на Министерството за здравство на Русија, Хабаровск;

Ушакова О.В., доктор на медицински науки, вонреден професор на Одделот за општа медицинска пракса и превентивна медицина, КГБУ ДПО „ИПКЗЗ“, Хабаровск.

Библиографска врска

Југаи А.Л., Дорофеев А.Л., Калита А.А., Комарова М.В., Јаровенко Е.Б. АЛГОРИТАМ ЗА ДИЈАГНОСТИКА НА НЕХОЏКИН ЛИМФОМ НА ПРСТЕНИОТ ПИРОГОВ-ВАЛДЕЈЕР ВО амбулантна фаза // Современи проблеми на науката и образованието. – 2015. – бр.5.;
URL: http://site/ru/article/view?id=22740 (датум на пристап: 12/12/2019).

Ви ги пренесуваме списанијата што ги издава издавачката куќа „Академија за природни науки“

1. Фаринкс, фаринксот,- неспарен орган лоциран во пределот на главата и вратот. На врвот е прикачен на основата на черепот, на задната страна - на фарингеалната туберкула на базиларниот дел на окципиталната коска, на страните - на пирамидите на временските коски (предниот дел на надворешниот отвор на каротидот канал), потоа до медијалната плоча на птеригоидниот процес.

Помеѓу задната површина на фаринксот и плочата на цервикалната фасција постои ретрофарингеален простор,спатиум ретрофарингеум,во кои се наоѓаат ретрофарингеалните лимфни јазли.

Фаринксот има три дела, што одговараат на органите лоцирани пред него: назален, орален и ларингеален. Назален дел од фаринксот,pars nasalis pharyngis,се наоѓа на ниво на choanae и го сочинува горниот дел на фаринксот, орофаринксот,pars oralis pharyngis,се протега од велот до влезот во гркланот и се наоѓа на ниво на фаринксот (ниво на III цервикален пршлен). Ларингеален дел од фаринксот,pars laryngea pharyngis,е долниот дел на фаринксот и се наоѓа од нивото на влезот во гркланот до преминот на фаринксот во хранопроводникот.

Се формира ѕидот на фаринксот мукозна мембрана,туника мукоза.Во долниот дел на фаринксот, оваа плоча има лабава структура субмукоза,субмукоза на телото,а во горните пресеци има влакнеста структура и се вика фарингобазиларна фасција,фасција фарингобазиларис.Се наоѓа надвор од субмукозата мускулна мембрана,мускулна туника,И мембрана на сврзното ткиво- адвентиција, адвентиција.

2. Мускули на фаринксотформираат фарингеални констриктори - констриктори (горни, средни и долни) и надолжни мускули - фарингеални леватори (стилофарингеални и туфарингеални мускули).

супериорен констриктор, m.constrictor pharyngis superior,Фаринксот започнува од медијалната плоча на птеригоидниот процес на сфеноидната коска, од птеригомандибуларната шиење - фиброзна лента која се протега помеѓу птеригоидната кука и долната вилица, од долната вилица и коренот на јазикот во форма на продолжение. на попречниот мускул на јазикот. Влакната на горниот фарингеален констриктор се протегаат зад и надолу, спојувајќи се по средната линија на задната површина на фаринксот со истите снопови на спротивната страна.

Среден констрикторm.c.p.medius,Фаринксот започнува од поголемите и помалите рогови на хиоидната коска. Следно, сноповите на овој мускул се вентилираат нагоре и надолу, упатувајќи се кон задната површина на фаринксот, каде што се спојуваат со мускулните снопови од спротивната страна. Горниот раб на средниот констриктор се преклопува со долниот дел од мускулните снопови на горниот фарингеален констриктор.

Инфериорен констриктор m.c.p.инфериорен,Фаринксот започнува на страничната површина на тироидната жлезда и крикоидните 'рскавици. Неговите мускулни снопови се вентилираат наназад, надолу, хоризонтално и нагоре, ја покриваат долната половина на средниот констриктор и растат заедно со сноповите на истиот мускул на спротивната страна на задната површина на фаринксот. Долните мускулни снопови на долниот фарингеален констриктор се протегаат на задната површина на почетокот на хранопроводникот. Поради фузија на мускулните снопови на констрикторите на десната и левата страна, на задната површина на фаринксот долж средната линија се формира фарингеална шиење.

Стилофарингеален мускулm.stylopharyngeus,започнува на стилоидниот процес на темпоралната коска и оди надолу и напред, продира помеѓу горните и средните констриктори и завршува во ѕидот на фаринксот. Некои од снопови на овој мускул стигнуваат до горниот раб на 'рскавицата на тироидната жлезда.

Тубалофарингеален мускул m.salpingopharyngeus,- парна соба, потекнува од долната површина на 'рскавицата на аудитивната цевка, во близина на фарингеалниот отвор. Мускулните снопови се спуштаат надолу, се поврзуваат со велофарингеалниот мускул и се вткаени во страничниот ѕид на фаринксот. Мускулите на фаринксот учествуваат во чинот на голтање.

3. Снабдување со крв– од гранките на асцендентната фарингеална артерија (од надворешната каротида), фарингеалните гранки (тироцервикално стебло - гранки на субклавијалната артерија), асцендентна палатинска артерија - гранки на фацијалната артерија. Венската крв тече низ фарингеалниот плексус во внатрешната југуларна вена.

Инервација- гранки на глософарингеалните и вагусните нерви, како и од симпатичкото стебло.

4. Регионалните лимфни јазли се цервикалните лимфни јазли.

5. Прстенот на Пирогов- Валдеер е формиран од крајници, локализирани во мукозната мембрана на границата на носната, усната шуплина и фаринксот. Јазичниот крајник се наоѓа во коренот на јазикот, спарените палатински крајници се на страните на фаринксот, неспарениот фарингеален крајник и спарените тубални крајници се во носниот дел на фаринксот. Во принцип, овој комплекс од шест крајници се нарекува лимфоиден прстен.

Езофагус.

1. Хранопроводникот има три дела: цервикален, торакален и абдоминален. Дел од вратот,pars cervicalisсе наоѓа помеѓу душникот напред и 'рбетниот столб во задниот дел. Странично до хранопроводникот на секоја страна се соодветниот рекурентен ларингеален нерв и заедничката каротидна артерија. дел од градите,pars thordcica,лоциран прво во горниот, а потоа во задниот медијастинум. Во горниот медијастинум до нивото на IV торакален пршлен пред хранопроводникот има трахеа, во задниот медијастинум има перикардиум. абдоминален дел,парс абдоминалис,Хранопроводникот, долг 1-3 см, е во непосредна близина на задната површина на левиот лобус на црниот дроб.

Хранопроводникот има стеснување на три места. Првиот од нив се наоѓа на ниво на цервикалниот пршлен VI-VII, на местото каде што фаринксот минува во хранопроводникот; вториот - на ниво на IV-V торакалниот пршлен, каде што хранопроводникот е во непосредна близина на задната површина на левиот бронх, а третиот - на ниво на премин на хранопроводникот низ дијафрагмата.

Надворешна адвентиција на хранопроводникот, туника адвентиција,формирана од лабаво фиброзно сврзно ткиво. мускулен слој,мускулна туника,се состои од два слоја: надворешен надолжен и внатрешен кружен. Во горниот дел на хранопроводникот, мускулниот слој го формираат напречно-пругастите мускулни влакна, кои во средишниот дел постепено се заменуваат со мазни мускулни клетки, а во долниот дел мускулниот слој се состои само од мазно мускулно ткиво, кое продолжува во ѕид на желудникот. Субмукоза,субмукоза на телото,добро развиен, формира надолжни набори. Надолжните набори на мукозната мембрана се исправаат како што поминува масата на храна и помагаат да се зголеми луменот на хранопроводникот. мукозна мембрана,туника мукоза,релативно дебела, има добро дефинирана мускулна плоча. Во дебелината на мукозната мембрана и во субмукозата има мукозни жлезди на хранопроводникот, glandulae esophageae,отворање во луменот на органот, како и единечни лимфоидни јазли.

2. Езофагусот претставувацевка долга 25-30 см, компресирана во антеропостериорна насока. одлив во стомакот лево од 10-11 торакален пршлен. На ниво на четвртиот торакален пршлен, аортниот лак доаѓа во контакт со хранопроводникот напред и лево. Под нивото на 5-от торакален пршлен, хранопроводникот лежи десно, потоа поминува пред аортата, а директно над дијафрагмата лежи пред и лево од неа.

3. Погодни езофагеални гранки:во нејзиниот цервикален дел - од долната тироидна артерија, во торакалниот дел - од торакалниот дел на аортата, во абдоминалниот дел - од левата гастрична артерија. Венската крв тече низ истоимените вени од цервикалниот дел до долната вена на тироидната жлезда, од торакалната вена до вените азигос и полугизигос и од абдоминалната до левата гастрична вена.

4. Езофагеалните цевки се приближуваат до хранопроводникотгранки од десниот и левиот вагус нерв (X пар), како и од торакалниот аортен симпатичен плексус. Како резултат на тоа, А езофагеален плексус,плексус езофагус.

5. Лимфните садови на цервикалниот дел на хранопроводникот течат во длабоките странични (југуларни) лимфни јазли, торакалниот дел - во превертебралниот, задниот медијастинален и абдоминалниот дел - во левиот желудник. Дел од лимфните садови на хранопроводникот ги заобиколува лимфните јазли и тече директно во торакалниот канал.

50. Топографија на перитонеумот во горниот кат на абдоминалната празнина.

1. Абдоминална празнина (дефиниција, граници).

Под абдоминалната празнина, абдоминална шуплина, се однесува на просторот сместен во торзото под дијафрагмата и исполнет со абдоминални органи. Дијафрагмата, која служи како горен ѕид на абдоминалната празнина, ја одделува од градната празнина; предниот ѕид е формиран со истегнување на тетивите на трите широки стомачни мускули и мускулите на ректус абдоминис; Страничните ѕидови на абдоменот ги опфаќаат мускулните делови на трите широки стомачни мускули, а задниот ѕид е лумбалниот дел на 'рбетниот столб, m. псоас мајор, м. quadratus lumborum; подолу, абдоминалната празнина поминува во карличната празнина, cavitas pelvis.

2.Перитонеум: краток опис. Поделба на подови.

Перитонеум, перитонеумот, е затворена серозна кеса, која само кај жените комуницира со надворешниот свет преку многу малиот абдоминален отвор на јајцеводите. Како и секоја серозна кесичка, перитонеумот се состои од два слоја: париетален, париеталниот, перитонеум париетален, И висцерална, висцерален перитонеум. Првиот ги обложува абдоминалните ѕидови, вториот ги покрива внатрешноста, формирајќи ја нивната серозна покривка во поголема или помала мера. Двата листови се во близок контакт еден со друг, кога абдоминалната празнина не е отворена, постои само тесен јаз перитонеална празнина, cavitas peritonei, која содржи мала количина на серозна течност која ја навлажнува површината на органите и на тој начин го олеснува нивното движење еден околу друг.

Целата перитонеална празнина може да се подели на три области или подови:

Горниот кат е ограничен горе со дијафрагмата, долу со мезентериумот на попречното дебело црево, mesocolon transversum;

Средниот кат се протега од мезоколон трансверзум надолу до влезот во карлицата;

Долниот кат започнува од линијата на влез во малата карлица и одговара на карличната празнина, која завршува надолу во абдоминалната празнина.

3. Мала заптивка за масло.

Помеѓу портите на црниот дроб на врвот, помалата кривина на желудникот и горниот дел од дуоденумот на дното, се формира дуплирање на перитонеумот, т.н. помал оментум,оментум минус.Левата страна на помалиот оментум го претставува хепатогастричниот лигамент, lig. хепатогастрикуми десниот - хепатодуоденален лигамент, lig. хепатодуоденален.Во десниот раб на помалиот оментум (во попречниот дуоденален лигамент) помеѓу слоевите на перитонеумот се наоѓаат заедничкиот жолчен канал, порталната вена и соодветната хепатална артерија.

4. Оментална торба, ѕидови, дупки.

Оментална торба,бурса менталис,се наоѓа зад стомакот и помал оментум. Ограничен е горе со каудатниот лобус на црниот дроб, долу со задната плоча на поголемиот оментум, споен со мезентериумот на попречното дебело црево, напред со задната површина на желудникот, помалиот оментум и гастроколичниот лигамент, а зад перитонеумот. Шуплината на оменталната бурса е процеп кој се наоѓа во фронталната рамнина. На врвот го има врвот кутија за полнење, recessus superior omentalis,кој се наоѓа помеѓу лумбалниот дел на дијафрагмата позади и задната површина на каудатниот лобус на црниот дроб напред. Лево, оменталната бурса се протега до хилумот на слезината, формирајќи ја слезината вдлабнатина, recessus lienalis.Ѕидовите на оваа депресија се лигаменти: пред - lig. гастролиенале,зад - lig. френиколенале. Оменталната кеса има и пониска оментална вдлабнатина, recessus inferior omentalis,кој се наоѓа помеѓу гастроколичниот лигамент напред и горе и задната плоча на поголемиот оментум, споена со попречното дебело црево и неговиот мезентериум, зад и долу. Оментална вреќа низ дупка на жлездата, foramen epiploicum, комуницира со хепаталната бурса. Дупката се наоѓа зад хепатодуоденалниот лигамент, на неговиот слободен десен раб. Оменталниот форамен е ограничен горе со каудатниот лобус на црниот дроб, долу со горниот дел на дуоденумот, а одзади со париеталниот перитонеум кој ја покрива долната шуплива вена.

5. Бурси на црниот дроб и панкреасот, топографија.

Хепатална бурсасе наоѓа десно од фалциформниот лигамент на црниот дроб и го покрива десниот лобус на црниот дроб. Ретроперитонеалниот горен пол на десниот бубрег и надбубрежната жлезда излегуваат во хепаталната бурса.

Прегастрична бурсалоциран во фронталната рамнина, лево од фалциформниот лигамент на црниот дроб и предниот дел на желудникот. Напред, прегастричната бурса е ограничена со предниот абдоминален ѕид. Горниот ѕид на оваа кеса е формиран од дијафрагмата. Прегастричната бурса го содржи левиот лобус на црниот дроб и слезината.

Лимфоиден прстен (прстен Пирогов-Валдеер)– комплекс од 6 фарингеални крајници.

Tonsilla lingualis (јазичен)– збир на лимфоидни фоликули на задниот дел на јазикот.

Тонзила палатина (палатина)– парна соба, сместена во fossa tonsillaris, формирана од arcus palatoglossus и arcus palatopharyngeus. Опкружен со фиброзна капсула.

Тонзила фарингеа (палатален/аденоиди) - акумулација на лимфоидно ткиво на границата помеѓу горните и задните ѕидови на фаринксот, долж средната линија.

Тонзила тубарија (фарингеален)- спарена акумулација на лимфоидно ткиво помеѓу фарингеалниот отвор на цевката и мекото непце.

Тоа. на влезот во фаринксот има речиси целосен прстен од лимфоидни формации: јазичен крајник, 2 палатини, 2 туби и фарингеални.

Овој органбара подетален опис. Покрај 4 крајници, има акумулации на аденоидно ткиво во форма на дифузни и ограничени формации расфрлани низ фарингеалната мукоза. Тие ги вклучуваат таканаречените зрна на задниот ѕид на фаринксот, страничните гребени на фаринксот и слични формации во областа на назофарингеалните отвори на Евстахиевите туби.

Палатински крајнициТие претставуваат голема разновидност во нивната форма и големина. Надворешната површина на палатинскиот крајник, покриена со тенка капсула на сврзното ткиво, е во непосредна близина на ѕидот на фаринксот, во посебен кревет. Внатрешната површина на крајниците, свртена кон луменот на фаринксот, е обложена со крипти или празнини со различни длабочини и форми. Долниот пол на крајникот слободно виси над коренот на јазикот.

Горен полречиси блиску се приближува до аголот формиран од двата лака, оставајќи простор за триаголна вдлабнатина - fossa supratonsillaris. Оваа супраминдална јама, според набљудувањата на Орлеанс, понекогаш претставува длабока празнина сместена во дебелината на мекото непце (recessus palatinus) и содржи дополнителен лобус на крајникот. Во некои случаи, во дебелината на мекото непце има канал за разгранување на дрво - синус туртуал, кој во суштина ја претставува длабоката крипта на крајниците. Овие анатомски опции се од големо значење во клиничката пракса.

Снабдување со крв на крајницитезаслужува посебно внимание. Артеријата на крајниците има различно потекло, како што може да се види во приложениот дијаграм Булатников.

Лимфна циркулација на крајниците. Крајниците претставуваат периферен лимфаденоиден апарат, сличен на Пејеровите фластери и осамени цревни фоликули. Крајниците немаат аферентни лимфни патишта. Нема лимфен проток од внатрешноста на крајниците до неговата површина. Напротив, феномените на апсорпција од неговата фарингеална површина се забележани во амигдалата. Лимфниот тек од крајниците оди центрипетално и е насочен кон соодветните регионални лимфни јазли.

фарингеален крајник,лоциран по должината, се сече со длабоки жлебови, кои се протегаат доста симетрично од двете страни на средниот жлеб. Така, целата амигдала е поделена на посебни лобули. Во задниот дел на средната бразда има мала вдлабнатина наречена бурса фаринга.

4-та амигдала,лоциран помеѓу коренот на јазикот и епиглотисот, тој претставува акумулација на лимфоидно ткиво со различни големини. Во патологијата игра најмала улога. парафарингеален простор,направен од лабави влакна, тој е поделен со посебна плоча на сврзното ткиво, заедно со мускулите прикачени на стилоидниот процес, на 2 дела. Во предниот дел се наоѓаат: чл. максиларниот. инт., n. auriculo-temporalis, n. lingualis и n. alveolaris инфериорен, а во дебелината на паротидната жлезда - надворешната каротидна артерија. Во задниот дел: внатрешна каротидна артерија, југуларна вена, 9-ти, 10-ти, 11-ти и 12-ти цефалични нерви и странично стебло на симпатичкиот нерв.

Карактеристики на структурата на палатинските крајници:Функционалната организација на палатинските крајници е најблиску до онаа на Пејеровите закрпи; во нив има директен близок контакт на лимфоидните елементи со епителот. Крајниците учествуваат во спроведувањето на „локални“ (во орофаринксот) неспецифични имунолошки реакции,

На границата на усната шуплина и фаринксот во мукозната мембрана има значителни акумулации на лимфоидно ткиво. Заедно тие формираат лимфоепителен фарингеален прстен кој го опкружува влезот во респираторниот и дигестивниот тракт. Најголемите кластери на овој прстен се нарекуваат крајници. Врз основа на нивната локација, се разликуваат палатинските крајници, фарингеалниот крајник и јазичниот крајник. Покрај наведените крајници, во мукозната мембрана на предниот дел на дигестивната цевка има голем број на акумулации на лимфоидно ткиво, од кои најголеми се акумулациите во пределот на аудитивни цевки - тубални крајници и во комората на гркланот - ларингеални крајници.

Палатинските крајници се формираат во 9-та недела од ембриогенезата во форма на вдлабнатина во псевдостратификуваниот цилијарен епител на страничниот ѕид на фаринксот, под кој лежат компактно лоцирани мезенхимални клетки и бројни крвни садови. Во 11-12-тата недела се формира тонзиларен синус, чиј епител е повторно изграден во повеќеслоен сквамозен синус, а ретикуларното ткиво се разликува од мезенхимот; се појавуваат садови, вклучително и посткапиларни венули со високи ендотелијални клетки. Органот е населен со лимфоцити. Во 14-та недела, главно Т-лимфоцити (21%) и неколку Б-лимфоцити (1%) се откриени меѓу лимфоцитите. Во 17-18 недела се појавуваат првите лимфни јазли. До 19-тата недела, содржината на Т-лимфоцитите се зголемува на 60%, а Б-лимфоцитите - до 3%. Растот на епителот е придружен со формирање на приклучоци на кератинизирачки клетки во епителните жици.