Тем, кто не читал статью «Тазовое предлежание плода» в №11, напомним: предлежание плода определяется тем, какая его часть находится в нижнем сегменте матки. Наиболее благоприятным для родов считается головное предлежание. Если в нижней части матки прощупываются ягодицы или ножки плода, говорят о тазовом предлежании. Ведение беременности при тазовом предлежании плода начиная с 32 недели направлено на то, чтобы всеми возможными способами (описанными в упомянутой статье) перевести тазовое предлежание в головное. Если к 37-38 неделе беременности упрямый малыш так и не захотел изменить свое положение в матке, то становится ясно, что предстоят так называемые роды тазовом предлежании. В этом случае за 1-2 недели до предполагаемого срока родов беременной женщине предлагается госпитализация в акушерский стационар. Делается это для того, чтобы заранее провести все необходимые обследования и оценить, возможны ли в данном конкретном случае роды через естественные родовые пути или же требуется родоразрешение путем кесарева сечения.
Евгений Чернуха
Профессор, д.м.н., заслуженный деятель науки РФ, руководитель I акушерского отделения Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ РОДЫ ИЛИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ?
При выборе метода родоразрешения учитывают следующие показатели (наиболее значимые выделены курсивом ):
- Возраст женщины.
- Акушерский анамнез (как протекали предыдущие беременности, роды, были ли осложнения в течении данной беременности).
- Готовность организма беременной женщины к родам - состояние плодного пузыря, зрелость шейки матки . Зрелость шейки матки оценивается при акушерском осмотре пальпаторно (ощупыванием): зрелая (т.е. готовая к родам) шейка матки смещается к проводной оси малого таза (проводная ось - направление движения ребенка по родовым путям), укорачивается, размягчается, цервикальный канал раскрывается.
- Размеры таза . Размеры малого таза оцениваются на основании наружного измерения, но окончательная оценка размеров и формы малого таза при тазовом предлежании осуществляется с помощью рентгенпельвиометрии (пельвиометрия - измерение размеров малого таза). Этот метод исследования считается обязательным накануне родоразрешения.
- Размеры и масса плода . Наиболее благоприятной для родов в тазовом предлежании считается масса плода от 2500 г до 3500 г, плод массой 3600 г и выше считается крупным, и в качестве метода родоразрешения обычно рекомендуется кесарево сечение.
- Состояние плода.
- Разновидность тазового предлежания . Различают чистое и смешанное ягодичные и разные виды ножного предлежания (подробнее см. мою статью в предыдущем номере журнала). Наиболее неблагоприятным (а значит - показанием к кесареву сечению) считается ножное предлежание, чреватое такими осложнениями в родах, как выпадение ручки или ножки плода, петель пуповины, асфиксия (удушье).
- Положение головки плода . Серьезным осложнением в процессе рождения головки при тазовом предлежании является ее чрезмерное разгибание - такая позиция может обусловить травмы мозжечка, шейного отдела спинного мозга и другие родовые повреждения. Поэтому чрезмерное разгибание головки требует хирургического родоразрешения.
Обычно (не только при тазовом предлежании плода) при родах через естественные родовые пути бывает необходима акушерская помощь - пособие. Пособие, оказываемое без применения акушерского инструментария (щипцов, вакуум-экстрактора), называется ручным. В нашей стране при тазовом предлежании плода в родах через естественные родовые пути принято оказывать ручные пособия по методу Н. А. Цовьянова, а для выведения головки используют прием Морисо-Левре-Лашапелль. Существует возможность спонтанного родоразрешения без тракций (т.е. «вытягивания» плода) и манипуляций (ограничиваются лишь поддержкой рождающегося ребенка), но в нашей стране к ней почти не обращаются, разве что при недоношенном плоде.
Ручное пособие по Цовьянову. Основная цель, которую преследует метод, - сохранить физиологическое членорасположение плода (ножки вытянуты и прижаты к туловищу скрещенными в области грудной клетки ручками плода) и обеспечить продвижение плода по проводной линии таза.
При ножном предлежании метод Цовьянова применяется для того, чтобы предупредить рождение ножек плода до полного раскрытия маточного зева.
Прием Морисо-Левре-Лашапелль - это специальный ручной прием, который используют для освобождения головки в случае задержки ее рождения.
Классическое ручное пособие при тазовом предлежании выполняется для освобождения плечевого пояса, а затем - головки плода.
Разработана специальная шкала, по которой каждый из показателей оценивается в баллах, а затем по сумме баллов делается прогноз о возможности родоразрешения через естественные родовые пути.
В свете всего вышеизложенного не вызывает удивления, что основным методом родоразрешения при тазовом предлежании является кесарево сечение. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, частота кесарева сечения при тазовом предлежании составляет более 85%, и этот показатель имеет тенденцию к росту.
Однако не следует забывать, что после кесарева сечения на матке остается рубец и имеется опасность разрыва матки по рубцу при повторных родах, есть риск анестезиологических осложнений. Поэтому при хорошем состоянии беременной и плода, нормальных размерах таза, согнутой головке плода, зрелой шейке матки врачи предпочитают вести роды через естественные родовые пути под мониторным контролем и адекватным обезболиванием.
ЭТАПЫ РОДОВ
При родах в тазовых предлежаниях различают четыре этапа:
- Рождение плода до пупка.
- Рождение плода от пупка до нижнего края угла лопаток.
- Рождение плечевого пояса и ручек.
- Рождение головки.
- Как только ребенок рождается до пупка, головка вступает в таз и прижимает пуповину, в связи с чем развивается гипоксия плода. Если ребенок не рождается в течение последующих 5-10 минут, велика вероятность опасных для его жизни осложнений.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Если при обычных родах в течение первого периода женщине разрешается вести себя свободно, то в случае тазового предлежания из-за высокой вероятности осложнений - преждевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, выпадения ручек или ножек плода и петель пуповины, асфиксии плода, затяжного течения родов, инфицирования - роженице настоятельно рекомендуется соблюдать постельный режим . Лежать следует на том боку, куда обращена спинка плода.
Во втором периоде родов внутривенно капельно вводят окситоцин (стимулятор маточных сокращений). Для предупреждения спазма шейки матки на фоне окситоцина вводят спазмолитические средства (но-шпу, папаверин).
Когда ягодицы ребенка показываются из половой щели (это называется прорезыванием ягодиц), в большинстве случаев производят рассечение промежности на фоне анестезии. Это делается для того, чтобы уменьшить вероятность травмирования головки, которой предстоит родиться последней. Разрез от центра промежности по направлению к анусу называется перинеотомией , разрез от центра промежности в сторону - эпизиотомией .
Первый и второй периоды родов обычно ведут под мониторным контролем (т.е. постоянно следят за сердцебиением плода и сократительной способностью матки). При отсутствии непрерывного мониторного контроля сердцебиение плода во втором периоде выслушивают после каждой потуги.
Третий период родов - рождение плаценты - ничем не отличается от родов в головном предлежании. Однако из-за высокой вероятности ранних послеродовых кровотечений, как правило, проводят их профилактику, вводя внутривенно метилэргометрин и окситоцин (средства, сокращающие стенку матки).
ДЕТИ, РОЖДЕННЫЕ В ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ
Естественно, возникает вопрос: как столь необычные, зачастую осложненные, роды отражаются на самочувствии ребенка?
И врачам, и родителям следует помнить, что таких детей относят к группе повышенного риска:
- Во-первых, они подвержены повышенному риску развития гипоксии (нехватки кислорода) - около трети всех детей при тазовом предлежании рождаются в состоянии асфиксии. Поэтому при родах должен присутствовать не только акушер-гинеколог, но и неонатолог, владеющий приемами реанимации новорожденных.
- Во-вторых, роды в тазовом предлежании сопряжены с риском получения родовой травмы, у таких детей в 3-6 раз чаще обнаруживается дисплазия и врожденный вывих тазобедренных суставов.
- В-третьих, у детей, рожденных в тазовом предлежании, чаще диагностируются нарушения функционирования центральной нервной системы.
Поэтому всем детям, рожденным в тазовом предлежании, проводят УЗИ головного мозга и внутренних органов, исследование мозгового кровотока и тазобедренных суставов. Всем новорожденным требуется консультация невролога.
В заключение…
Мы полностью отдаем себе отчет в том, что описанная нами картина родов в тазовом предлежании выглядит довольно мрачно. Именно поэтому мы еще раз хотели бы обратить ваше внимание на то, как важно грамотно оценить возможность естественных родов в каждом конкретном случае, тщательно контролировать состояние матери и плода в родах, а также своевременно решить вопрос о необходимости кесарева сечения. Конечно, все перечисленные проблемы решает врач. А это значит - ваша задача отнестись с удвоенным вниманием к выбору врача и роддома.
Третий момент - внутренний поворот плечика и наружный поворот туловища плода. При этом переднее плечико плода подходит под лобковую дугу, заднее устанавливается над промежностью. Ножки рождаются после того, как туловище родится до пупка.
Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудного отдела позвоночника плода, в результате которого рождаются плечевой пояс и ручки плода.
Пятый момент - внутренний поворот головки плода.
Шестой момент - сгибание головки плода и ее прорезывание (рождение).
Механизм родов при ножном предлежании плода отличается от описанного тем, что первыми из половой щели показываются не ягодицы, а одна или обе ножки. При смешанном ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с ягодицами или позже, когда туловище родится до пупка.
Теги:ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ
Первый период родов роженица проводит в предродовой палате. Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, отмечая состояние матки во время схваток и вне их. Записи в истории родов производят каждые 2 ч. Сердцебиение плода выслушивают каждые 15 мин. Наблюдение за вставлением и продвижением головки плода по родовому каналу производят с помощью наружных приёмов пальпации, влагалищного исследования, выслушивания сердцебиения плода, ультразвукового исследования. Проведение влагалищное исследования обязательно при поступлении в родильный дом и излитии околоплодных вод, а также по показаниям - при отклонении от нормы течения родов. Однако для выяснения акушерской ситуации (ведение партограммы, ориентация во вставлении и продвижении головки, оценка расположения швов и родничков) во время родов его можно проводить чаще.
Диагностика излития околоплодных вод в большинстве случаев не представляет трудности. Обнаружение при влагалищном исследовании головки или ягодиц плода либо петель пуповины говорит об излитии околоплодных вод. В сомнительных случаях для исследования берут жидкость из заднего свода влагалища, для чего вводят «заднее» зеркало.Содержание околоплодных вод в жидкости, взятой из заднего свода, определяют при помощи микроскопического исследования высохшего мазка (так называемый феномен папоротника). Околоплодные воды имеют щелочную реакцию и окрашивают тест-полоску в тёмно-синий цвет. Наличие в содержимом заднего свода влагалища крови или мочи может вызвать ложноположительный результат пробы. Также при исследовании отмечают наличие примеси мекония, часто наблюдаемой при гипоксии плода, хотя его первичное обнаружение не патогномонично для этой патологии. Если же сначала подтекают «чистые» околоплодные воды, а затем появляется меконий, то следует думать о гипоксии плода. Если околоплодные воды окрашены кровью, то исключают возможность отслойки плаценты. При преждевременных родах и подозрении на хориоамнионит проводят посев отделяемого из заднего свода влагалища. При преждевременных родах и излитии околоплодных вод степень зрелости лёгких плода определяют при помощи пенного теста (см. «Обезболивание родов»).
При выраженной болезненности схваток необходимо обезболивание для поддержания реципрокности сокращения верхнего и нижнего сегментов матки, ликвидации спазма гладкомышечных волокон с круговой анатомической ориентацией, для предотвращения разрывов шейки матки в родах.
В первом периоде родов соблюдение строгого постельного режима необязательно. Возможно осуществление наиболее удобных для женщины действий (душ, массаж области крестца и т.д.).
Для ранней диагностики внутриутробной гипоксии необходима оценка состояния плода, в связи с чем целесообразно применение периодической аускультации сердца плода и непрерывное проведение КТГ. Проведение периодической аускультации сердца у плода в первом периоде родов осуществляют каждые 15 мин, а во втором периоде - после каждой потуги. По данным ретроспективных исследований, использование этого метода диагностики снижает риск гибели плода, тяжёлой асфиксии новорождённого и поздних неврологических нарушений. Кроме того, при постоянном проведении КТГ низкая оценка новорождённого по шкале Апгар встречается реже, чем при использовании для контроля состояния плода только периодической аускультации сердца. При использовании лишь метода периодической аускультации сердца признаки начинающейся гипоксии плода могут быть пропущены.
ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ
В период прохождения головки плода через полость малого таза наиболее физиологично положение роженицы на боку. В таком положении происходит снижение тонуса матки, в результате чего происходит увеличение амплитуды схваток. Частота сокращений не повышается или даже немного уменьшается, происходит ускорение родового процесса, улучшение маточно-плацентарного кровотока и кровоснабжения, что является благоприятным для плода.
Грубейшая ошибка ведения родов - искусственная стимуляция потуг в начале 2-го периода при полном открытии маточного зева и высоко стоящей головке. Оптимально опущение головки до тазового дна в положении роженицы на боку, для рождения плода будет достаточно 4–8 схваток-потуг. При более длительных потугах происходит ухудшение маточно-плацентарного кровообращения, что может повлиять на состояние шейного отдела позвоночника плода.
Можно пронаблюдать поступательное движение головки: вначале заметно выпячивание промежности, затем растяжение, цвет кожи становится синюшным. Задний проход выпячивается и зияет, половая щель раскрывается и, половой щелью, вновь показываясь при начале следующей потуги - врезывание головки. Через некоторое время по окончании потуги головка перестаёт скрываться - начинается прорезывание головки. Оно совпадает с началом разгибания головки (рождение до теменных бугров). Путём разгибания головка постепенно выходит из-под лонной дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением, теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями.
Через половую щель вначале рождается лоб, а затем всё лицо при соскальзывании с них промежности. Рождённая головка совершает наружный поворот, затем выходят плечики и туловище вместе с вытеканием задних вод.
Продвижение головки плода в период изгнания должно проходить непрерывно и постепенно. Головка плода не должна оставаться в одной и той же плоскости более часа. Во время прорезывания головки необходимо оказывать ручное пособие. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, происходит его растяжение, что может привести к разрыву промежности. Стенки родового канала сдавливают головку плода, возникает угроза нарушения кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает риск возникновения этих осложнений. Ручное пособие при головном предлежании направлено на предотвращение разрывов промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определённой последовательности.
● Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Необходимо, чтобы в ходе прорезывания головка прошла через половую щель наименьшей своей окружностью (32 см), соответствующего малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Акушер, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лоно, располагая четыре пальца на головке плода таким образом, чтобы закрыть всю её поверхность, выступающую из половой щели. Лёгким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает её быстрое продвижение по родовому каналу.
● Второй момент - уменьшение напряжения промежности (рис. 5.). Акушер кладёт правую руку на промежность так, чтобы четыре пальца были плотно прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец - к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность, прижимая её к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения промежности описанным образом позволяет восстановить кровообращение и предотвратить появление разрывов.
Рис. 5. Уменьшение напряжения промежности.
● Третий момент - выведение головки из половой щели вне потуг (рис. 6.). По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки акушер бережно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выходит из половой щели. При наступлении следующей потуги акушер прекращает растягивание вульварного кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока теменные бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит резкое растяжение промежности и возникает риск разрывов.
Рис. 6. Выведение головки из половой щели вне потуг.
В этот момент чрезвычайно важным является регулирование потуг. Наибольшее растяжение промежности, угроза её разрыва и травмы головки плода, возникает, если головка рождается во время потуги. Для избежания травмы матери и плода необходимо регулирование потуг - выключение и ослабление, или, наоборот, удлинение и усиление.
Регулирование осуществляют следующим образом: когда теменные бугры головки плода проходят половую щель, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги акушер даёт роженице указание дышать глубоко, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время акушер обеими руками задерживает продвижение головки до конца схватки. Вне потуги правой рукой акушер сдавливает промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика. Левой рукой акушер медленно приподнимает головку вверх и разгибает её. В это время женщине дают указание потужиться, чтобы рождение головки происходило при малом напряжении. Таким образом акушер командами тужиться и не тужиться достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и крупной части плода - головки.
● Четвёртый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода (рис. 7.). После рождения головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру матери, из второй позиции - к левому бедру). Обычно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода не произошло, то акушер захватывает обеими ладонями головку в области височных костей и щёчек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лонное сочленение.
Затем акушер левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке плода, захватывает головку и приподнимает её верх, а правой рукой бережно выводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом происходит рождение плечевого пояса. Акушер вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и приподнимает туловище кпереди (на живот матери).
Рис. 7. Освобождение плечевого пояса плода.
В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удаётся сохранить промежность, происходит её разрыв. Так как заживление резаной раны протекает лучше, чем рваной, в случаях, где неминуем разрыв, производят перинеотомию или эпизиотомию.
ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ
В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты. Естественное отделение плаценты позволяет избежать кровотечения. В этот период основное внимание уделяют новорождённому, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.
Последовый период ведут выжидательно. Врач отслеживает появление бледности кожных покровов, повышения пульса больше 100 ударов в минуту, снижения артериального давления (АД) более чем на 15–20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Необходимо следить за состоянием мочевого пузыря, так как переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты. Чтобы установить, отделилась ли плацента от матки, используют признаки отделения плаценты.
Признак Шредера: при отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном (рис. 8.).
Рис. 8. Расположение матки в последовом периоде. 1 - до отделения плаценты; - после отделения плаценты (признак Шредера); 3 - после рождения последа.
Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели опустится на 10 см и более (рис. 9.).
Рис. 9. Признак отделения плаценты по Альфельду.
Признак Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается (рис. 10.).
Рис. 10. Признак отделения плаценты по Кюстнеру–Чукалову: слева - плацента не отделилась; справа – плацента отделилась.
Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище.
Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остаётся на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище.
Диагноз отделения плаценты ставят по совокупности перечисленных признаков. Для того, чтобы произошло рождение последа, роженице дают указание потужиться. Если рождения последа не происходит, то применяют наружные способы извлечения последа из матки. Запрещены попытки выделить послед до отделения плаценты.
С целью борьбы с кровотечением для выделения последа возможно использовать лёгкое потягивание за пуповину.
Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объёма брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением.
Рис. 11. Способ выделения отделившегося последа по Абуладзе.
Выделение последа по способу Креде–Лазаревича (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия проведения выделения последа по Креде–Лазаровичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, лёгкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать её сокращения. Техника данного метода: акушер обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырёх пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь - на её дне, а большой палец - на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдёт рождение последа (рис. 12.).
Рис. 12. Способ выделения отделившегося последа по Креде–Лазаревичу.
Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными сторонами на дно матки. При плавном давлении книзу происходит постепенное рождение последа.
Рис. 13. Способ выделения отделившегося последа по Гентеру.
Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 30 минут после рождения плода, показано обезболивание с последующим ручным отделением плаценты и выделением последа. Последовательность проведения манипуляции: одной рукой акушер придерживает дно матки. Другую руку, одетую в длинную перчатку, вводит в полость матки и аккуратно отделяет от её стенок плаценту. Затем акушер удаляет послед и массирует дно матки через переднюю брюшную стенку для уменьшения кровотечения. После этой операции инфекционные осложнения возникают достаточно редко.
Следующая ответственная задача - осмотр последа и мягких родовых путей. Для этого послед кладут на ровную поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; в норме поверхность долек гладкая и блестящая. Если возникло сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты. При осмотре оболочек определяют их целостность. Также необходимо установить, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, что отмечают при существовании добавочной дольки плаценты. Если на оболочках заметны оборванные сосуды, вероятно, в матке осталась добавочная долька. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся добавочной дольки. Обнаружение рваных оболочек говорит о том, что в матке находятся их обрывки. По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже была расположена плацента, и тем выше опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде. Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем в малой операционной комнате у всех первородящих и повторнородящих осматривают стенки влагалища и шейку матки при помощи влагалищных зеркал. Обнаруженные разрывы зашивают. После рождения последа наступает послеродовой период, роженицу называют родильницей. В течение раннего послеродового периода (2 часа после отделения последа) родильница находится в родильном отделении. Необходимо следить за её общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери. Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.
«При физиологических условиях
изгнание плода осуществляется силами природы
в наиболее совершенном виде».
Э. Бумм, 1912 г.
Родовые травмы плода теснейшим образом связаны с особенностями течения и ведения родов. В. И. Бодяжина считает, что усовершенствование принципов и методов оказания акушерской помощи является наиболее важным в этом плане и требует дальнейших исследований. Это в равной мере относится и к учению о биомеханизме родов, которое необходимо дополнить новыми данными.
Наибольший процент гибели плода падает на второй период. Анализ истории этого вопроса свидетельствует о том, что первоначальные попытки совершенствования методов ведения родов шли по пути защиты промежности вопреки интересам плода. Так G. М. de la Motte, P. Jiffar (1732-1734), а в России H. М. Амбодик (1754) впервые для предупреждения разрывов промежности предложили производить поддерживание её непосредственно рукой. Несомненно, это предложение представляло для своего времени прогрессивное явление: резко уменьшилась частота разрывов промежности, уродующих женщин. В последующие годы было предложено множество различных пособий по защите промежности, которые были направлены в первую очередь на стремление оградить роженицу от разрывов мягких тканей родовых путей. При этом забота о рождении живого полноценного ребенка отступала на второй план.
В 1856 году С. Ritgen предложил приём постепенного выведения головки во время паузы между потугами, применяя давление правой рукой со стороны промежности на подбородок плода. «Ректальный прием », предложенный V. Olshausen в 1895 году, заключался в том, что указательный и средний пальцы вводились по возможности высоко в прямую кишку роженицы и отсюда производилось давление на подбородок плода. A. Rudolf (1916), А. Satus (1916), Н. Sachs (1927) предложили при прорезывании и выведении головки плода ручное растяжение входа во влагалище.
Вышеуказанные способы защиты промежности были чрезвычайно травматичными для плода и направлены в первую очередь на защиту женщины. В настоящее время акушерское пособие - защита промежности или прием при головном предлежании плода - заключается в регулировании продвижения прорезывающейся головки и воспрепятствовании её преждевременному разгибанию. Это пособие применяется в трех общепринятых и рекомендованных учебниками и пособиями различных модификациях. Первый способ заключается в регулировании прорезывания головки только одной рукой, положенной на прорезывающейся головке, тем самым задерживается быстрое продвижение последней. При сильных потугах левой рукой акушерке рекомендуется сгибать головку в сторону промежности для того, чтобы она прорезывалась наименьшим размером.
При второй модификации акушерка, стоящая справа от роженицы боком к ее головке, ладонью правой руки с широко отведенным большим пальцем охватывает промежность, оказывая противодавление, и старается при схватке задержать преждевременное разгибание головки, оставляя при этом свободный путь затылку.
И, наконец, при третьем способе, наиболее распространенном в последние годы, правая рука акушерки располагается на промежности, а левая рука в это время кладется на прорезывающийся затылок плода сверху. Поддерживание промежности осуществляется взаимодействием обеих, рук, причем левой руке принадлежит главная роль - она во время схватки сгибает головку затылком к лону. Правая рука помогает левой, дополнительно сгибая головку и оказывая давление на темя и лоб плода через ткани промежности.
С этой целью (в интересах целости вульварного кольца) необходимо якобы производить максимальное сгибание головки плода вперед. Затем в паузах между потугами рекомендуется производить так называемый «заем ткани», поочередно левой или правой рукой бережно отодвигая мягкие ткани родового канала. Как только продзатылочная ямка подходит под лонную дугу, а с боков начинают прощупываться теменные бугры, приступают к следующему моменту-выведению головки, плода из половой щели. Роженице запрещают тужиться. Осторожно освобождают теменные бугры, сводя с них боковые края вульварного кольца. После этого головку плода рекомендуется захватить всей левой рукой и постепенно разогнуть ее затылком к лону, одновременно, сводя с нее правой рукой ткани промежности.
После рождения головки приступают к следующему моменту приёма родов - освобождению плечевого пояса плода . Рекомендуется дождаться самостоятельного рождения плечиков. В случае задерживания их рождения головку оттягивают книзу, т. е. производят влечение за головку (как рекомендуют все вышеприведенные авторы) До тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лонную дугу, затем, головку приподнимают кверху, после чего рождается заднее плечико. Последнее можно вывести и другим приемом: головку захватывают левой рукой и отводят кверху, правой рукой спускают с плечика ткани промежности. Если этими приемами вывести плечики не удается, вводят указательный палец со стороны спинки в подмышечную впадину переднего плечика, роженице предлагают потужиться и в это время подтягивают за плечико до тех пор, пока оно не подойдет под лонную дугу. После этого освобождают заднее плечико.
После рождения плечевого пояса обеими руками обхватывают грудную клетку плода, направляют туловище кверху и извлекают плод.
Таким образом, в настоящее время в родильных домах широко применяется общепринятая защита промежности, состоящая из четырех моментов: максимального сгибания головки в сторону промежности; максимального разгибания ее затылком к лону; выведение плечевого пояса подтягиванием за головку, и рождения туловища плода потягиванием за плечевой пояс.
Однако наряду с положительными качествами защиты промежности исследователи отмечали и ее отрицательные стороны . Еще в 1907 году П. И. Добрынин, а затем в 1909 году F. Schauta указывали, что потягивание за головку плода может привести к вывиху шейных, позвонков, к кровотечению в оболочки спинномозгового канале плода.
С. А. Фрайман (1956) провел 7000 родов без защиты промежности, в результате чего перинатальная смертность снизилась почти в два раза. Количество кефалогематом уменьшилось в 4 раза, количество асфиксий- в 2 раза, внутричерепные кровоизлияния вследствие родовой травмы уменьшились почти в 4 раза.
Автор считает, что метод ведения родов с защитой промежности вреден для плода, так как насильственное задерживание и сгибание врезывающейся головки увеличивает продолжительность второго периода родов и возможность асфиксии, а также и внутричерепных кровоизлияний .
Нельзя в этой связи не согласиться с М. Д. Гутнером (1945), утверждающим, что для акушера чрезвычайно важно знать, какие моменты родового акта и осложнения в процессе родов являются травмирующими для плода. К сожалению, как свидетельствует анализ литературы, данные о патогенезе повреждений позвоночника и спинного мозга плода в родах и о степени травматичности общепринятых акушерских манипуляций практически отсутствуют. Исходя из этого, разработка методов ведения родов, снижающих возможность травмы позвоночника и спинного мозга плода и, тем самым, перинатальную смертность, является актуальной задачей.
Для того чтобы оценить частоту и локализацию повреждений спинного мозга у новорожденных при различных акушерских манипуляциях и при родах без акушерских вмешательств, мы поставили своей задачей тщательно проследить за всеми деталями действий акушерки или врача-акушера при ведении второго периода 500 родов без какого-либо предварительного отбора , а затем оценить неврологическую симптоматику периода новорожденности и далее попытаться сопоставить ее с особенностями ведения родов. С этой целью мы осматривали всех новорожденных неврологически в первый день их жизни и затем 2--3 раза до выписки из родильного дома.
Неврологическое обследование проводилось через 1,5-2 часа после кормления, когда новорожденный был спокоен. Исследование проводили в комнате с достаточной освещенностью при температуре воздуха 25-27° С, положив ребенка на пеленальный столик. Сначала проверялись все рефлексы в положении на спине, затем - в состоянии вертикального подвешивания ногами вниз и в последнюю очередь - на животе. Все новорожденные, у которых неврологическая симптоматика оставалась выраженной к исходу 3-6 месяцев жизни, были направлены нами, в клинику детской неврологии: в одних случаях - для амбулаторной консультации, в других - для стационарного лечения. У этих детей были проведены все адекватные дополнительные методы исследования. Только у 4 из 218 направленных нами и консультированных в неврологической клинике детей были коррегированы детали неврологического статуса. У остальных детей наш первоначальный диагноз и диагноз клиники совпал.
Как было отмечено, роды не были как-то нами отобраны, а проводились в ряде родильных домов г. Казани (родильные дома № 3, 4, родильное отделение кафедры, акушерства и гинекологии № 1 Казанского ГИДУВа) по общепринятой методике без каких-либо предложенных нами рекомендаций.
Из 338 детей, родившихся при головном предлежании, у 225 новорожденных признаков родовой травмы нервной системы обнаружено не было. Эти дети составили первую группу. У остальных 113 (33,4%) детей, которые вошли во вторую группу, обнаружены те или иные признаки повреждения головного или спинного мозга различной степени выраженности. Следует оговориться, что мы включали в эту группу и тех детей, где неврологическая симптоматика была не столь грубой и в течение первых месяцев жизни постепенно проходила, но это была очаговая неврологическая симптоматика, она указывала на очаг поражения в нервной системе, а постепенное ее убывание лишь свидетельствовало об обратимости возникших изменений.
Подавляющее число матерей (162) первой группы (дети, которые не имели неврологической патологии) были в возрасте 21-29 лет (72%), 32 женщины (14,2%) были моложе 20 лет, 31 (13,8%) -старше 30 лет. Средний возраст матерей этой группы был равен 25,6 годам. Осложнения беременности отмечались у 62 (27,5%) из 225 женщин, причем ранние токсикозы - у 14, поздние токсикозы-18, анемии беременных - у 8, угроза прерывания беременности имелась у 16, сочетание, тех или иных осложнений имелось у 6 женщин. В единичных случаях (14 из 225) течение беременности было осложнено случайными аденовирусными инфекциями.
105 женщин (46,7%) были первородящими, 120 (53,3%)-повторнородящими. Из числа повторнородящих 67 имели в анамнезе медицинские аборты. У 3 из 120 рожениц предыдущие роды закончились рождением детей с признаками родовой травмы головного мозга.
У 17 из 225 женщин первой группы (7,6%) имелось сужение таза I степени (у 12 - общеравномерносуженный, у 3 - простой плоский, у 2 - кососмещённый). При нормальных родах родилось 165 детей к этой группы (73,3 %), при осложненных - 60 детей (26,7%). Среди осложнений наблюдались быстрые (18) и стремительные (5) роды, слабость родовой деятельности (15), безводный период более,12 часов (17), затяжные роды (13). У 14 детей (6,2%) была диагностирована интранатальная острая гипоксия, которая затем у 10 из них явилась, причиной гипоксии новорождённых. Лечение гипоксии плода проводилось по общепринятым методам.
В момент прорезывания головки в 16% родов возникла необходимость в оперативном расширении вульварного кольца (у 28 рожениц произведена эпизиотомия, у 8 - перинеотомия). У 36 (16%) рожениц возникли разрывы промежности I-II степени. Состояние новорожденных по шкале Апгар было оценено у 133 на 8-9 баллов, у 77 - на 5-7 баллов и лишь у 15 - на 0-4 балла. Реанимация новорожденных в случае необходимости проводилась по общепринятой схеме. 218 детей первой группы родились в переднем виде, 7 - в заднем виде затылочного предлежания. 12 детей (5,3%) родились массой менее 2450 г, 192 (85,3%) имели массу от 2500 до 3900 г и 21 ребенок (9,4%) - более 4000 г. Незрелыми родилось 14 детей (6,2%), в срок- 192 (85,3%), перезрелыми - 19 (8,5%). Из. 225 новорожденных было 127 мальчиков и 98 девочек.
Как было указано, вторую группу составили 113 детей, у которых в первые дни жизни были обнаружены симптомы повреждения головного или спинного мозга. Средний возраст женщин этой группы составил 26,3 года. Имеющуюся небольшую разницу в возрасте между роженицами обеих групп нельзя считать существенной и принципиальной в суждении о причинах появления неврологической патологии.
Осложнения беременности были отмечены у 42 женщин второй группы (37,2%): ранние (12) и поздние токсикозы (16), анемии беременных (2), угроза прерывания беременности (6), сочетание осложнений (6). У 10 женщин течение беременности было осложнено интеркуррентными инфекциями. Таким образом, во второй группе осложнения беременности встречались значительно чаще, и это не могло не сказаться на тяжести течения родов и на степени развития неврологической патологии.
75 женщин второй группы (66,4%) были первородящими, 38 (33,6%) - повторнородящими. У 27 повторнородящих в анамнезе были медицинские аборты. Сужение таза I степени выявлено почти с той же частотой, что и в первой группе - у 8 рожениц (7,1%): 6 - по-типу гипопластического, у 2 - по типу простого плоского таза. В срок родился 91 ребенок, незрелыми - 13, перезрелыми - 9 детей. 75 детей родились при нормальных, 38 - при осложненных родах. Среди осложнений отмечались быстрые (15) и стремительные (2) роды, слабость родовой деятельности (14), из них слабость потуг - у 10, длительный безводный период более 12 часов (в 20 случаях), затяжные роды (в 13 наблюдениях) и в 1 случае отмечена преждевременная отслойка низкорасположенной плаценты.
107 детей второй группы родились в переднем виде, 4 -в заднем виде затылочного предлежания, еще 2 детей - в переднеголовном предлежании. Оперативное расширение вульварного кольца в момент прорезывания головки было произведено у 10 женщин (8,8%); эпизиотомия - у 7, перинеотомия - у 3. У 13 рожениц (11,5%) возникли разрывы промежности первой (8) и второй (5) степени. Внутриутробная гипоксия распознана у 8 детей (7,1%), что привело у 7 из них к гипоксии при рождении. Мальчиков родилось 55, девочек- 58.
Оценка по шкале Апгар в 8-9 баллов была у 55 новорожденных, у 45 оценка соответствовала 5-7 баллам и у. 13 детей - 0-4 баллам. У 11 детей (9,7%) масса тела была менее 2450 г. у 85 (75,2%) - в пределах 2500-3950 г, у 17 детей (15,1%) превышала 4000 г. Отклонения от нормальной массы тела у новорожденных второй группы оказались более существенными, чем у детей первой группы. Этот факт приходится принимать при оценке причин патологии нервной системы у новорожденных этой группы.
Как отмечено в начале, у детей второй группы была обнаружена неврологическая симптоматика, выражающаяся в признаках натальной патологии головного и спинного мозга. У 30 из 11 детей (26,5%) неврологическая симптоматика свидетельствовала о грубой патологии нервной системы: у 7 детей превалировали, признаки повреждения головного мозга, у 23 преобладали симптомы повреждения спинного мозга. У остальных 85 детей (73,5%) те же симптомы были менее выраженными и постепенно в течение нескольких недель или месяцев уменьшились или исчезли (у 2 детей - признаки черепно-мозговой травмы, у 81 - спинальной травмы).
Полученные нами результаты не противоречат общеизвестным в последние годы фактам о том, что натальные повреждения спинного мозга в силу особенностей, механизма родов встречаются значительно чаще, чем повреждения головного мозга. В наших наблюдениях, как и по данным других авторов, преобладали повреждения шейного утолщения спинного мозга (у 49 новорожденных). Наиболее типичным симптомокомплексом, обнаруживаемым у наблюдаемых нами детей с натальной травмой шейного отдела спинного мозга, являлся тетрапарез - вялый в руках и спастический - в ногах. Он указывает на преимущественное вовлечение в процесс шейного утолщения спинного мозга и был отмечен в общей сложности в 22 наблюдениях.
Другим вариантом повреждения шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий являлся описанный В. И. Марулиной (1980) миатонический синдром, свидетельствующий об ишемии ретикулярной формации ствола мозга. Для этих новорожденных характерна выраженная диффузная мышечная гипотония, проявляющая себя рекурвацией в локтевых и коленных суставах, позой лягушки, феноменом складывания. При последующем стационарном неврологическом обследовании именно у таких детей особенно часто обнаруживались характерные изменения на шейных спондилограммах и РЭГ-признаки ишемии в системе позвоночных артерий. Миатонический синдром обнаружен нами в общей сложности у 27 новорожденных.
В наших наблюдениях признаки натального повреждения грудного отдела спинного мозга были обнаружены в меньшем числе случаев: у 28 из 110 детей имелся нижний спастический парапарез при отсутствии двигательных нарушений в руках и при сохранности черепномозговой иннервации. Еще у 3 детей найдены симптомы, указывающие на поражение преимущественно поясничного утолщения спинного мозга. У 33 детей было сочетание спинальных симптомов как цервикальной, так и люмбальной локализации.
Анализ полученных данных говорит о том, что при головных предлежаниях частота родовых травм спинного мозга плода велика и зависит от ряда факторов . Так, чем старше роженица, тем вероятность травмы увеличивается, причем особенно часто травмируются дети первородящих женщин старше 35 лет. Это связано, по нашему мнению, с тем, что акушерка из-за более часто встречающейся ригидности родовых путей применяет более активные меры по защите промежности и максимально сгибает головку плода (здесь как раз действует принцип сохранения промежности «во что бы то ни стало»). У таких рожениц чаще возникают трудности и при извлечении плечевого пояса плода, в связи с чем акушерка извлекает плод за головку со значительными тракциями.
Общеизвестно, чаще травмируются дети, родившиеся при первых родах, что можно объяснить чрезмерным усердием акушерки при защите промежности. Частота родовых травм резко возрастает у незрелых детей (по нашим данным - до 48,2%). Факторами, предрасполагающими к травме у таких детей, являются незрелость сердечно-сосудистой системы и особая ломкость сосудов, вследствие чего ткани незрелого плода, а особенно сосудистая система головного и спинного мозга, чрезвычайно нестойки к воздействию механической силы. Незрелые дети чаще травмируются за счет недостаточной плотности костей черепа, широких швов и родничков.
У крупных детей признаки травмы спинного мозга наблюдались, по нашим данным, в 2 раза чаще, чем у детей с массой от 2900 до 3800 г и локализовались преимущественно в шейном отделе. Эти данные соответствуют литературным и объясняются тазо-головной диспропорцией и большими трудностями при выведении крупного плода, особенно плечевого пояса. Частота натальной неполноценности спинного мозга особенно возрастает у перезрелых крупных детей (до 50,1%), что связано, по-видимому, с наличием предрасполагающих к травме факторов - хронической гипоксии и пониженной способности головки к конфигурации.
Некоторые осложнения беременности (грипп, угроза прерывания беременности) также влияют на частоту родовых травм, увеличивая ее. Как видно из приведенных выше данных, чаще травмируются дети, родившиеся при осложненных родах. Особое место в структуре причин, способствующих образованию травм, занимают такие осложнения, как быстрые, стремительные и затяжные роды, слабость родовой деятельности, особенно слабость потуг; осложнения, приводящие к гипоксии плода (преждевременная отслойка плаценты, нефропатия беременных, анемия), безводный период более 12 часов.
Особое место в генезе родовых травм головного и спинного мозга занимает гипоксия плода и новорожденного . По мнению ряда авторов, гипоксия занимает единственное или основное место в развитии неврологической патологии новорожденных. С подобной точкой зрения трудно согласиться, так как наши данные не позволяют проследить четкую связь между частотой гипоксии плода и натальными повреждениями спинного мозга (так, частота родовых травм у здоровых детей и детей, перенесших гипоксию, по нашим данным, соответственно равны 33,2% и 36,4%). Гипоксия плода в результате нарушения микроциркуляции, повышения проницаемости сосудов и трансудации крови, по нашему мнению, может явиться фактором, предрасполагающим к механической травме.
При высокой, ригидной или отечной промежности нередко головка, встречая чрезмерное препятствие, сама преодолевает его путем разрыва мягких тканей промежности, создавая тем самым более благоприятные условия для рождения плечевого пояса и нижней части туловища. Подобный исход менее благоприятен для матери, но более благоприятен для плода, так как сохранение промежности «во что бы то ни стало» порой достигается ценой травмирования плода. К этому мнению мы пришли на основании полученных данных. Так, у 49 рожениц с разрывами промежности I-II степени травмы спинного мозга обнаружены у 13 детей (26,5%), в то время как у рожениц с сохраненной промежностью травматизм детей достиг в наших наблюдениях 37%.
Оперативное расширение вульварного кольца (эпизио- или перинеотомия) способствует уменьшению частоты родовых травм как головного, так и спинного мозга, и оказывается более благоприятным для матери, чем разрыв промежности. Так, у 46 рожениц, которым была произведена эпизио- и перинеотомия, травмы спинного мозга были обнаружены у 21,7% детей, в то время как у аналогичного контингента рожениц без данной операции неврологическая патология обнаружена у 37,0% детей.
Наименьшая степень риска развития натальной патологии спинного мозга выявлена нами у детей массой от 2900 до 3700 г, родившихся при повторных срочных родах в переднем виде затылочного предлежания у женщин в возрасте 19-32 лет.
Таким образом, часть родовых травм головного и спинного мозга детей можно связать с осложнениями беременности или родов (58 из 113 детей с повреждениями нервной системы). Рассматривая причину родовых травм спинного мозга только с позиции антенатальных факторов, невозможно объяснить травмирование 45 доношенных детей с массой от 2500 до 3900 г, родившихся при нормально протекающих беременности и родах. В этой связи уместно вспомнить высказывание А. С. Слепых (1978) о возможности травмирования новорожденных в процессе родов в результате действия различных факторов, в том числе руками акушера или акушерки.
Роды без помощи врача-акушера принято считать самопроизвольными, но мы считаем, что в стенах родильного дома самопроизвольных родов, как правило, нет. Акушерка обычно всегда активно участвует при рождении ребенка, причем для извлечения его использует свою силу .
По нашему мнению, к родовым повреждениям позвоночника, позвоночных артерий и спинного мозга плода при головных предлежаниях его могут привести следующие пособия и приемы.
1. В момент прорезывания головки плода, рождающегося при переднем виде затылочного предлежания, акушерка левой рукой производит максимальное сгибание головки в сторону промежности для того, чтобы головка родилась наименьшим размером (малым косым), и одновременно придерживает промежность ладонью правой руки. При прорезывании головки и вплоть до ее рождения плечики плода при нормальном биомеханизме родов находятся в одном из косых размеров полости малого таза, т. е. головка плода как бы повернута в сторону по отношению к плечикам. Шея плода до применения акушеркой какого-либо пособия уже испытывает винтообразную деформацию, а межпозвонковые диски и позвоночные артерии растягиваются.
При оказании пособия, разбираемого нами, встречаются две силы, направленные противоположно под углом друг к другу: сила сокращений матки, продвигающая плод, и сила акушерки, препятствующая продвижению головки. Величина силы, продвигающей плод, хорошо известна - она равна 12-16 кг. Акушерка, задерживая продвижение головки, применяет почти ту же силу, но в противоположном направлении. В результате противодействия этих двух сил головка и особенно шея плода подвергаются еще большей деформации. Причем задние отделы шеи плода растягиваются, а передние, в области тел позвонков, сжимаются . За счет скручивания возникает деформация сдвига в межпозвонковых дисках.
Деформация растяжения-сжатия и сдвига образует сложное напряженное состояние межпозвонковых дисков; все вышесказанное в равной степени относится и по отношении к спинному мозгу, но деформация сдвига в силу анатомических особенностей происходит здесь в несколько меньшей степени. За счет поворотов позвонков при кручении происходят изгибание и растяжение позвоночной артерии. Костная ткань при изгибе и кручении шеи за счет большой относительной прочности деформируется во много раз меньшей степени, чем такие эластичные образования, как межпозвонковые диски, позвоночные артерий и спинной мозг. В результате происходимых деформаций возможно, относительное смещение между спинным мозгом и спинно-мозговым каналом, между позвоночной артерией и ее ложем, увеличится давление на стенку позвоночной артерии сдвинутыми поперечными отростками, образовавшими канал позвоночной артерии, что приведет к сжатию ее с последующим спазмом и ишемии образований, питаемых этой артерией.
Таким образом, следствием противодействующей силы акушерки могут явиться геморрагические кровоизлияния в ложе позвоночной артерии, в оболочки спинного мозга и межпозвонковые диски . Точно такой же механизм, заключающийся в форсированной ротации с одновременным сгибанием головы кпереди и поворотом ее в сторону, лежит в основе таких травм позвоночника взрослого человека, как подвывихи и вывихи позвонков. Причем и у взрослого человека наиболее частая локализация поражения - уровень III, IV и V шейных позвонков, реже - в области I и II.
2. После рождения теменных бугров головки плода акушерка, снимая промежность с личика плода, разгибает головку затылком к лону. При максимальном разгибании головки картина происходимых деформаций в области шеи та же, что и при максимальном сгибании головки с той лишь разницей, что растягиваются передние отделы шеи плода, и возможно сжатие задних отделов .
3. После рождения головки плода акушерки, иногда не дожидаясь самостоятельного наружного поворота и не уяснив, предварительно позицию плода, поворачивают головку к правому или левому бедру матери. При оказании этого пособия акушерки могут, совершить непоправимую ошибку, которая приводит к наиболее тяжелым неврологическим расстройствам, нередко со смертельным исходом .
Речь идет об ошибочном повороте головки. Дело в том, что в конце беременности плод чаще всего располагается в I позиции, т. е. спинка плода обращена влево по отношению к матери. После рождения головка при I позиции совершает наружный поворот личиком к правому бедру матери, а при II - к левому, бедру. Если акушерка работает по трафарету, не определяя предварительно позицию плода, она поворачивает практически у всех рождающихся детей головку к правому бедру (рассчитывая при этом, что плод, как это часто бывает, располагается в I позиции). Этот насильственный поворот головки может не иметь последствий в том случае, если плод действительно находится в I позиции, и, наоборот, приведет к грубейшим травмам шеи при II позиции плода, т. е. в последнем случае акушерка поворачивает головку плода почти на 180° вокруг собственной оси. Эта ошибка, к счастью, встречается редко, однако имеет место в родовспоможении.
На выездных циклах в разных городах страны приходится проводить семинары с акушерками на эту тему. На заданный вопрос, часто ли акушерки совершают описанный поворот головки плода в противоположную позиции сторону, ответа не бывает. Акушерки при этом смущенно улыбаются и отводят глаза в сторону - красноречивее и убедительнее ответа быть не может: «Да, к сожалению, бывает ».
4. Возникновению травм шейного отдела спинного мозга плода в известной мере способствует форма и размеры плечевого пояса. Головка, благодаря своей округлой форме, продвигаясь, постепенно растягивает родовые пути, в то время как плечики плода, имея прямоугольную форму, после рождения головки как бы застревают на тазовом дне. Кроме того, плечевой пояс плода имеет большие размеры, чем головка: малый косой размер головки - 9,5 см, поперечник же плечевого пояса равен 12 см, что также затрудняет рождение плечиков. Акушерка, пытаясь извлечь застрявший плечевой пояс, тянет плод за головку. Связывающим звеном между головкой и плечевым поясом является шея, которая при тракциях за головку сначала максимально растягивается, а уже затем передает влекущее действие плечевому поясу.
Таким образом, перечисленные пособия сказываются прежде всего на шее плода. Шея сначала максимально сгибается, затем разгибается, после чего максимально растягивается. Такое механическое воздействие на шею плода может привести, к травме шейного отдела спинного мозга, к травме позвоночных артерий с развитием ишемии дыхательного центра, расположенного на уровне С4-сегмента спинного мозга. В таких случаях легко возникает асфиксия новорожденного, которая нередко ошибочно - расценивается как следствие гипоксии плода.
Механическое повреждение шеи плода, по мнению А. П. Кучеровой (1991), может привести к болевому шоку и развитию соответствующей клинической картины вплоть до смерти новорожденного. Прямая реакция на боль включает в себя гипервентиляцию с респираторным алколозом, развивающуюся под действием болевых импульсов и гипертензию в малом круге кровообращения. Именно поэтому у детей с родовыми травмами тяжесть состояния в большей степени определяется дыхательной недостаточностью.
5. После рождения плечевого пояса акушерка, не дожидаясь очередной потуги, извлекает плод, обхватывая его грудную клетку, что может привести к растяжению, а, следовательно, и к травме поясничного отдела спинного мозга и артерии Адамкевича .
6. Нередко в родильных домах применяется метод А. И. Петченко (давление рукой акушера на дно матки во втором периоде родов с целью более быстрого продвижения головки). Наши данные позволяют высказать предположение, что метод А. И. Петченко, применяемый до рождения головки плода, может нанести дополнительную травму спинному мозгу плода или явится непосредственной причиной этой травмы . Предполагаемый механизм травмы при этом пособии следующий: в результате давления руки акушера на дно матки (т. е. на тазовый конец плода) происходит сначала еще большее сгибание позвоночника плода и только уже затем непосредственное продвижение головки. Дополнительное сгибание, позвоночника, главным образом, шейного его отдела, приводит к травме спинного мозга и позвоночных артерий. Так, метод А. И. Петченко был применен при рождении 98 наших детей (до рождения головки) и частота родовых травм увеличилась при этом на 10%.
Выводы
Резюмируя сказанное, мы пришли к следующим выводам. Основными причинами акушерских травм являются не столько осложнения беременности и родов (хотя этот факт несомненен), но в первую очередь такие акушерские пособия, как чрезмерная защита промежности, разгибание головки затылком к лону, метод А. И. Петченко, тракции за головку при выведении плечевого пояса. Наиболее грубые травмы с дислокациями шейных позвонков отмечены при насильственных ошибочных поворотах родившейся головки в противоположную позиции плода сторону с последующей экстракцией за головку .
Так как роды при лицевом предлежании в значительном большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно, то в подобных случаях при ведении родов надлежит всегда придерживаться выжидательной тактики. Всякое несвоевременное активное вмешательство может привести только к тем или иным нежелательным осложнениям.
Однако вопрос об оперативном пособии при лицевом предлежании может возникнуть в любой момент родов, когда головка будет находиться во входе или в полости таза. При выборе того или иного вмешательства надо считаться со строением таза, с состоянием (живой или мертвый) и величиной плода и с другими особенностями случая (сохранность околоплодных вод). При мертвом плоде и наличии показаний к родоразрешению операцией выбором будет перфорация головки; если плод живой, то может возникнуть вопрос об оперативном родоразрешении (кесарево сечение, поворот, наложение щипцов).
Ряд исследователей предлагает профилактическое исправление разгибательных предлежаний головки. Между тем не следует забывать, что в большинстве случаев к ручному исправлению приступают уже в тот момент, когда родовая деятельность в полном разгаре и головка уже приспособилась к размерам таза. Ввиду этого попытки к исправлению могут только уничтожить проделанную организмом полезную работу и не дать никаких положительных результатов. Немаловажную роль играет и величина головки. Мы полагаем, что попытку к ручному превращению лицевого предлежания в затылочное делать не следует, так как эта операция не всегда удается, а опасность травмы у матери и плода (а также его асфиксия) довольно велика.
Вопрос о вмешательстве совершенно отпадает в тех случаях, когда плод небольшой величины. При большой головке и мертвом плоде показана .
Но не всегда дальнейшее продвижение головки по родовому каналу совершается гладко. Нередко головка плода, вставившаяся личиком во вход таза, не продвигается, и лицевая линия стоит в одном из косых размеров или в поперечном размере таза; между тем затянувшаяся родовая деятельность или ухудшение состояния плода требуют окончания родов. В таких случаях приходится прибегать к наложению щипцов (при живом плоде); при безуспешности этой операции или при мертвом плоде производят перфорацию. Если подбородок (проводная точка) совершает поворот к крестцу (передний вид), то дальнейшее продвижение головки прекращается и создается угроза разрыва матки. В таких случаях роды должны быть, как правило, закончены оперативным путем.
При нахождении лицевой линии плода в косом размере таза (подбородком кпереди) предпочтительно двойное наложение щипцов по методу Сканцони; напротив, при стоянии лицевой линии близко к поперечному размеру таза предпочтительнее наложение щипцов по Ланге. При наложении щипцов необходимо следить за тем, чтобы ложки легли правильно (через щеку, висок и теменную кость), поперечный размер щипцов должен перекрещивать лицевую линию под прямым углом. Большего одобрения в подобных случаях заслуживает применение щипцов конструкции Лазаревича (и их модификации по Килланду), которые имеют несомненное преимущество перед щипцами с тазовой кривизной, так как при их употреблении не требуется повторного накладывания, которое при лицевом предлежании технически затруднительно.
При передних видах лицевого предлежания (подбородок кзади) наложение щипцов противопоказано; при настойчивом желании матери иметь живого ребенка и соответствующих условиях следует производить операцию кесарева сечения.
В тех случаях, где имеется перерастяжение матки, а головка плода находится во входе в таз, при мертвом плоде показана перфорация, а при живом плоде и соответствующих условиях - брюшно-стеночное кесарево сечение (в нижнем сегменте или классическое). В инфицированных случаях (лихорадящее состояние роженицы, несоответствие пульса с температурой тела, плохое общее состояние роженицы) при высоко стоящей головке показана плодоразрушающая операция (перфорация головки плода) с последующим извлечением плода и одновременным применением антибиотиков и других мероприятий. В тех случаях, где попытка наложения щипцов оказывается безуспешной, а применение других методов противопоказано, также может идти речь лишь о перфорации с краниоклазией.
Однако и при благоприятном вставлении головки может случиться, что роды затянутся, дальнейшее продвижение головки прекратится и она надолго задержится в полости таза, создавая угрозу для здоровья матери (сдавление мягких тканей, возможность возникновения свищей), или создадутся условия, требующие быстрого окончания родов в интересах плода. В таких случаях уместно наложение полостных или выходных щипцов, если плод живой; при мертвом плоде производится перфорация головки.
Диагностика переднеголовного предлежания во время беременности представляет определенные трудности. При проведении наружного акушерского исследования возможно более высокое стояние дна матки, при измерении прямого размера головки он оказывается равным 12 см и более. Диагноз может быть уточнен при ультразвуковом исследовании. С началом родовой деятельности переднеголовное предлежание нередко переходит в затылочное или в более выраженную степень разгибания. Поэтому наибольшую информацию о наличии переднеголовного предлежания можно получить в процессе родовой деятельности. При влагалищном исследовании в первом периоде родов обнаруживается расположение переднего (большого) и заднего (малого) родничков на одном уровне или чаще большой родничок -ниже малого. Сагиттальный (стреловидный) шов в плоскости входа малого таза находится обычно в поперечном, иногда в одном из косых размеров.
Диагноз может быть уточнен и сразу после рождения плода по конфигурации головки. Родовая опухоль при переднеголовном предлежании располагается в области большого родничка и вытягивает головку вверх. Такую конфигурацию головки новорожденного называют брахицефалической (башенной) (рис. 19.2).
Механизм родов при переднеголовном предлежании начинается в плоскости входа в малый таз. Головка плода устанавливается сагиттальным (стреловидным) швом в поперечном размере таза, реже в косом (рис. 19.3).
Первый момент механизма родов - умеренное разгибание головки. Большой родничок располагается ниже малого, являясь ведущей точкой. Большой сегмент при данном предлежании - окружность головки, диаметром которой является прямой размер (diameter frontooccipitalis) - от надпереносья до затылочного бугра длиной 12 см (окружность равна 34-35 см). По мере продвижения по родовому каналу при переходе из шировой части в узкую происходит второй момент механизма родов - внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости входа. Стреловидный шов устанавливается в прямом размере, под лобковое сочленение подходит часть головки областью надпереносья (glabella), которая является точкой фиксации. Крайне редко наблюдающийся поворот головки затылком кпереди, а лицевой частью кзади является нарушением механизма родов. В этих случаях довольно часто прекращается дальнейшее продвижение головки по родовому каналу.
Третий момент механизма родов - сгибание головки. После того как точка фиксации (надпереносье) подходит под нижний край лобкового сочленения, происходит сгибание головки в шейной части позвоночника, рождаются теменные бугры и затылок.
Четвертый момент механизма родов - разгибание головки. Происходит после образования второй точки фиксации, которой является подзатылочная ямка. Головка упирается в вершину крестца (копчик при этом смещается) и совершается разгибание головки. В процессе разгибания происходит полное рождение головки.
Пятый момент механизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Совершается так же, как и при затылочном предлежании.
Течение беременности и родов. Во время беременности при переднеголовном предлежании осложнений может и не быть, однако при подвижной над плоскостью входа в малый таз головке плода отсутствует внутренний пояс прилегания, в связи с чем может произойти дородовое излитие околоплодных вод. Первый и второй период родов, как правило, затягиваются. Роды сопровождаются повышенным травматизмом родовых путей, более часто наступающей гипоксией и травмой плода. При переношенной беременности, крупном плоде, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной увеличивается возможность травмы плода.
Ведение родов. При переднеголовном предлежании ведение родов должно быть индивидуальным. При доношенной беременности, некрупном плоде и нормальных размерах таза роды проводят через естественные родовые пути. При несвоевременном излитии околоплодных вод проводят профилактику слабости родовой деятельности и гипоксии плода.
С момента полного открытия шейки матки необходима тщательная оценка соответствия головки плода размерам таза. Попытка исправления переднеголовного предлежания ручным путем результата не дает, но может нанести вред (травма плода, матки, отслойка плаценты).
А- умереное разгибание головки; б- внутренний поворот головки; в-сгибание головки; г-разгибание головки
Оперативное родоразрешение (кесарево сечение) показано при крупном плоде, перенашивании беременности, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной, слабости родовой деятельности.
Во втором периоде родов при слабости родовой деятельности, гипоксии плода при головке, находящейся в полости малого таза, показано родоразрешение путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции.
В последовом и послеродовом периодах проводят профилактику кровотечений введением средств, сокращающих матку.
