Биомеханизм родов отличается от такового при головном предлежании, но принцип приспособления предлежащей части к родовому каналу остается тем же.
Ягодицы по своему объему меньше головки, но все же они являются для таза матери крупной частью. Наибольшим размером ягодиц будет расстояние между вертлугами (distantia intertrochantericae).
Этот размер, как и стреловидный шов при головном предлежании, устанавливается во входе в таз в одном из косых его размеров (рис. 98, а) в соответствии с имеющейся позицией и видом плода.
Передняя ягодица первой опускается в малый таз, становясь впереди идущей частью. В дальнейшем совершается такое движение ягодиц, которое может быть уподоблено крестцовой ротации.
Когда наибольший объем (сегмент) ягодиц прошел вход таза, последние совершают в широкой части полости таза внутренний поворот, в результате этого передняя ягодица приближается к лону и вытягивается вперед, а задняя - смещается к крестцу; linea intertrochanterica устанавливается на тазовом дне, в прямом размере выхода (см. рис. 98, б).
Однако внутренний поворот не всегда происходит полностью и, как убеждают многочисленные клинические наблюдения, в этом нет необходимости, так как ягодицы мягче и меньше по размеру головки. В результате этого diameter bitrochantericus не всегда проходит строго в прямом размере.
Что же касается врезывания и прорезывания ягодиц, то этот этап биомеханизма родов совершается следующим образом: передняя ягодица выходит из-под симфиза, таз плода упирается в лонную дугу своей подвздошной костью (точка фиксации) и тогда рождается задняя ягодица. При этом совершается сильное боковое сгибание поясничной части позвоночника (см. рис. 98, в).
Рис. 98. Биомеханизм родов в тазовом предлежании.
а - вставление ягодиц во входе таза; б - внутренний поворот ягодиц; в - врезывание ягодиц; е - прорезывание ягодиц; д - прохождение плечиков; е - прорезывание головки.
Когда задняя ягодица родится полностью, дуга позвоночника выпрямляется, освобождая остальную часть передней ягодицы (см. рис. 98, г). Ножки в это время или тоже освобождаются, если они идут вместе с ягодицами, или же задерживаются в родовом канале, если они вытянуты. В последнем случае ножки рождаются при следующих схватках. После рождения ягодицы совершают наружный поворот (подобно головке) соответственно положению вышележащих плечиков. Linea intertrochanterica устанавливается в том же размере, что и плечики.
Рождение туловища от ягодиц до плечевого пояса совершается легко, так как эта часть тела легко сжимается и приспособляется к родовым путям. В это же время показывается пупочное кольцо, а пуповина оказывается прижатой к туловищу мышцами тазового дна.
Прохождение плечевого пояса через родовой канал совершается по тому же типу, как и прохождение тазового конца (см. рис. 98, д). Биакромиальный размер плечиков не может установиться в прямом размере выхода. Передний акромион освобождается из-под Лона, в результате чего под лоном устанавливается шейно-плечевой угол (точка фиксации), и только после этого освобождается заднее плечо*. При этом ручки легко рождаются, если сохраняют нормальное членорасположение, или задерживаются, если вытянуты вдоль головки или запрокинуты за нее. Вытянутые или запрокинутые ручки могут быть освобождены только акушерскими приемами.
Родившиеся плечики, соответственно биомеханизму прохождения через таз последующей головки, совершают наружный поворот б косой размер, противоположный тому, в котором Находится стреловидный шов.
Рождение последующей головки (см. рис. 98, ё) отличается от такового предлежащей головки некоторыми деталями: 1) при последующей головке шея плода идет впереди и рождается ранее последней; затылочный бугор рождается последним; 2) согнутая головка вступает во вход в таз в косом размере, сначала в diameter mentovertebralis, а затем средним косым размером (suboccipito-frontalis).
На данном этапе биомеханизма родов головка движется как клин (суженная ее часть идет первой), благодаря чему облегчается ее прохождение и требуется меньше времени и усилий. В остальном рождение головки подчинено уже известным закономерностям, а именно: происходит приспособление ее величины и бобовидной формы к размерам и форме родового канала; вставление, крестцовая ротация, сгибание во входе в таз, внутренний поворот, врезывание, прорезывание окружностью, соответствующей диаметру suboccipito-frontalis.
Точкой фиксации является подзатылочная ямка, причем затылочный бугор устанавливается выше лона; происходит сгибание головки, подбородок рождается первым, затылочный бугор - последним.
При ножном предлежании биомеханизм родов отличается от вышеописанного лишь при выпадении задней ножки. Обязательным условием для рождения плода в таких случаях является перемена его позиции (рис. 99).
Рис. 99. Ножное предлежание. а - I позиция; б - II позиция.
Родовая опухоль при тазовых предлежаниях располагается на ягодицах: при I позиции - на левой, при II - на правой.
Отек с ягодиц распространяется на половые органы. При ножном предлежании родовая опухоль располагается на передней ножке, которая бывает отечной и синевато-багрового цвета. Прорезывание головки большей ее окружностью приводит к частым и нередко серьезным нарушениям целости тазового дна. При чистом ягодичном предлежании ножки родившегося плода в течение нескольких дней остаются вытянутыми вдоль туловища и согнутыми в тазобедренных суставах.
* Точнее, точкой фиксации при освобождении заднего плечика является акромион или шейка плечевой кости переднего плечика.
Эталон ответа к билету № 3
1. Точки фиксации при переднем и заднем видах затылочного предлежания.
Ответ: При переднем виде затылочного предлежания при разгибании головки в III моменте между лонным сочленением и подзатылочной ямкой образуется точка фиксации, вокруг которой и происходит разгибание головки – в результате рождаются темя, лоб и подбородок плода. (При этом плечики в косом или поперечном размере широкой части полости малого таза). Головка рождается малым косым размером = 9,5 см, окружностью = 32 см.
При заднем виде затылочного предлежания при дополнительном (максимальном) сгибании головки в III моменте (когда головка доходит границей волосистой части лба до нижнего края лонного сочленения) образуется I точка фиксации, в результате прорезываются теменные бугры и затылочный бугор. При разгибании головки в IV моменте (после того как подзатылочная ямка плода подойдет к верхушке копчика) образуется II точка фиксации в результате головка начинает разгибаться и рождается из половых путей личиком, обращенным кпереди. Головка прорезывается окружностью = 33 см, соответствующей среднему косому размеру, который равен 10см., проводная точка располагается между малым и большим родничком, ближе к большому.
Ответ: Тазовое предлежание – такое предлежание, когда над входом в полость малого таза находится тазовый конец плода. Первая позиция – спинка плода обращена к левой стороне матки.
I момент – поступательное движение и внутренний поворот ягодиц в широкой части полости малого таза. Ягодицы плода вставляются своим межвертельным размером в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Под действием родовых изгоняющих сил ягодицы опускаются и совершают внутренний поворот, устанавливаясь межвертельной линией (lin. intertrochanterica) в прямом размере выхода малого таза.
II момент – боковое сгибание позвоночника в поясничном отделе. Происходит боковое сгибание позвоночника плода, обусловленное направлением родового канала. Передняя ягодица (на которой располагается проводная точка) врезывается, но не рождается из половых путей, так как образуется фиксация между передней подвздошной костью плода и лонным сочленением. Рождается задняя ягодица, затем передняя, и плод выходит из родовых путей до пупочного кольца.
III момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Плечики, спускаясь в полость малого таза, устанавливаются в прямом размере выхода.
IV момент – сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе при этом рождаются ручки и плечевой пояс.
V момент – внутренний поворот головки, которая, проходя по родовому каналу, опускается и устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода. Подзатылочная ямка фиксируется под нижним краем лонного сочленения.
VI момент – сгибание головки и её рождение. Рождаются подбородок, рот, лоб и темя плода.
Биомеханизм родов.
Определение.
Тазовые предлежания - такие предлежания, при которых к плоскости входа в полостьмалого таза обращен тазовый конец плода. Тазовые предлежания встречаются в 2-4 % срочных (своевременных) родов.
Классификация тазовых предлежаний:
Чисто ягодичное (ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и прижимают ручки);
Смешанное ягодичное (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах);
Полное ножное (предлежат обе ножки);
Неполное (предлежит одна ножка);
Коленное предлежание, которое также может быть полным или неполным (одна или обе ножки согнуты в коленном и разогнуты в тазобедренном суставах).
Наиболее благоприятные варианты тазовых предлежаний: ягодичные - чистое и смешанное. При этих предлежаниях тазовый конец имеет наибольшую окружность и наилучшим образом подготавливает родовые пути для последующего рождения головки. При чисто ягодичном предлежаний вытянутые вдоль туловища ножки удерживают ручки от запрокидывания.
Этиология.
Перерастяжение нижнего сегмента матки; различные препятствия во входе в таз, не позволяющие головке фиксироваться над входом: опухоли матки, (миома) и предлежащая плацента; многоплодие; многоводие; мертвый плод, гидроцефалия; уродста плода; узкий таз; тазовые предлежания часто встречаются у пожилых первородящих, и при преждевременных родах.
Диагноз.
При наружном исследовании у дна матки находят округлое плотное тело - баллотирующую головку, Дноматки стоит высоко, так как тазовый конец в конце беременности не вставляется во вход в таз. В нижнем отделе матки - над входом в таз, определяется неправильной формы мягковатая предлежащая часть мало подвижная (баллотирования не отмечается).
При влагалищном исследовании главные ориентиры - межвертедьная линия и крестей с копчиком плода. Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежании).
Биомеханизм родов.
1 момент Вставление ягодиц межвертельным размером в одномиз косых размеров плоскости входа в малый таз.
Плоскость вставления -поперечный размер ягодиц, равный 9 см,по окружности- 28 см. Проводная точка - передняя ягодица (или верхушка копчика).
2 момент. Внутренний поворот и поступательные движения ягодиц (межвертельной линии). Из косого размера плоскости широкой части малого таза совершает поворот на 45° и устанавливается в прямом размере выхода малого таза.
3 момент боковое сгибание позвоночника плода в поясничном отделе. Образуется первая точка фиксации между передней подвздошной костью плода и лонным сращением. Первьй размер прорезывания поперечный размер ягодиц, равный 9 см, по окружности - 28 см. Передняя ягодица врезывается, но не рождается из половых путей, сначала рождается задняя ягодица, а затем передняя. Плод выходит из родовых путей до пупочного кольца
4 моментВнутренний поворот плечиков. Плечики спускаясь в полость малого таза, совершают внутренний поворот на 45° из соответствующего косого размера в прямой размер выхода малого таза.
5 момент Боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника. Вторая точка фиксации: верхняя часть передней плечевой кости (или передний акромион) и нижний кряй лона. В этом случае первой родится задняя ручка. Вторая точка фиксации может быть образована задним акромионом (верхней частью задней плечевой кости) и копчиком. В этом случае первой родится передняя ручка. При этом из половых путей рождаются ручки и плечевой пояс. Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков, равный 12 см, по окружности - 35 см.
6 момент. Внутренний поворот головки и наружный попорот туловища. Головка, проходяпо родовому каналу, опускается, переходя из поперечного размера плоскости входа в малыйтаз стреловидным швом в прямой размер выхода.
7момент.Сгибание головки. Образуется третья точка фиксации: подзатылочная ямка фиксируется под нижним краем лонного_сращения, Головка совершает сгибательное движение и рождается из родовых путей. Третий размер прорезывания малый косой размер - от центра большого родничка до подзатылочнон ямки, ранен 9,5 см; по окружности 32 см.
Родовая опухоль располагается (в области проводной точки) на передней ягодице.
Клиника и ведение родов.
Основные особенности (осложнения) первого периода родов Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод.
Слабость родовой деятельности.
Выпадение пуповины.
Гипоксия плода.
Длительный безводный период.
Большая частота преждевременного излития вод объясняется тем, что тазовый конец в поперечном сечении меньше головки, а поэтому, вставляясь по вход в малый таз, он не заполняет собой полностью нижний сегмент матки, нет герметического схватывания предлежащей части.
С несвоевременным излитием вод связано развитие двух других осложнений: выпадение пуповины и мелких частей плода. Причем выпадение пуповины при тазовых предлежаниях встречается в пять раз чаще, чемпри головных предлежаниях. И второе - возможно развитие длительного безводного периода на фоне аномалий родовой деятельности или при ее отсутствии.
Частое развитие слабости родовой деятельности объясняется теми же причинами, которые обуславливают тазовое предлежание (пороки развития, перерастяжение матки и т. д.).
/ Ведение первого периода родов.
Одной из основных задач ведения первого периода родов при тазовых предлежаниях является сохранение целости плодного пузыря до наступления полного или почти полного раскрытия шейки матки, для этого необходим строгий постельный режим. Рекомендуется положение на боку.
В первом периоде родов мониториное наблюдение за состоянием плода и родовой деятельностью (кардиотокография и гистерография).
Профилактика внутриутробной гипоксии - введение глюкозы, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, сочетая и чередуя введение этих препаратов через каждые 2-5 ч.
При несвоевременном (дородовом или раннем) излитии околоплодных вод создается глюкозо- витамино- гормонально- кальциевый фон, местно применяются простьпгландины. Если через 3-4 ч родовая деятельность не начинается, роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.
При возникновении в родах слабости родовой деятельности родостимуляция должна производиться только при открытии шейки на 5 см и более, при меньшем раскрытии кесарево сечение.
В последние годы все шире практикуется так называемая активная тактика ведения родов, одним из канонов которой является непременная максимальная забота о состоянии плода, а целью - максимально щадящий способ родоразрешения. Поэтому очень широко стало применяться оперативное родоразрешениё, которое в случае первых родов в тазовом предлежании практически является методом выбора.
Основные особенности (осложнения) втором периода родов.
Период изгнания плода при тазовых предлежаниях может начаться при неполном открытии ШМ. Это объясняется меньшими размерами тазового конца плода по сравнению с головкой.
При прохождении плечевого пояса плода и головки через шейку при неполном раскрытии могут возникнуть ее разрывы или спастическое сокращение, задерживающее рождение головки и приводящее к асфиксии плода. В некоторых случаях при прохождении головки возникает стойкий спазм ШМ и продвижение головки становится невозможным.
Запрокидывание ручек. Тем самым значительно увеличивается объем последующих частей: плечевого, пояса и головки. . . .
При прохождении головки по родовому каналу всегда наблюдается прижатие пуповины к стенкам малого таза. При задержке рождения головки это может привести к асфиксии и смерти плода.
Обязательное проведение акушерских пособий при тазовых предлежаниях (по Цовьянову, ручное классическое) могут способстсопать увеличению частоты травматических повреждений матери и плода при форсированном, неправильном или несвоевременном их выполнении.
Ведение второго периода родов.
При тазовых предлежаниях клинически различают четыре этапа родов: рождение плода до пупка, отпупка до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса и рождение головки.
Кардйбмонпторинг плода (КТГ);
Спазмолитики;
Сугубое наблюдение за характером родовой деятельности (желательна гистерография)
Своевременная коррекция нарушений родовой деятельности и гипоксии плода.
Акушерское пособие-в модификации Цовьянова;
Выполнение классического ручного пособия полностью (при необходимости) или третьего момента (обязательно);
При возникновении показаний -выполнение необходимых операции (экстракция плода за тазовый конец, перинеотомия и проч.).
1) передний вид тазовых предлежании:
проводная точка - ягодица, обращенная кпереди;
1-й момент - уменьшение размеров и опускание газового кольца плода в полость газа. Межвертельная линия ягодиц (поперечный размер) устанавливается в косом размере входа в полость газа: в левом - при 1 позиции, в правом - при 2 позиции;
2-й момент - внутренний поворот ягодиц. На дне таза межвертельная линия устанавливается в прямом размере. Передняя ягодица подходит к лобку, задняя - к крестцу.
3-й момент - врезывание и прорезывание ягодиц.
Область подвздошной кости плода между большим вертелом и краем подвздошной кости (1-я точка фиксации) упираегся в лобковую дугу. Вокруг этой точки происходит сильное боковое сгибание туловища по проводной оси таза - рождасгся сначала задняя ягодица, а затем и весь тазовый конец плода.
Посте рождения тазового конца рождается туловище до нижнего утла лопаток: "__ "
4-й момент - рождение плечевого пояса.
Плечики вступают поперечным размером в косой размер таза: в левый при 1-й позиции, в правый при 2-й позиции.
В выходе газа плечики переходят в прямой размер. Переднее плечико фиксируется под лобковым симфизом, заднее выкатывается под промежностью. Рождается плечевой пояс:
5-й момент - рождение головки.
Головка в согнутом состоянии устанавливается в косой размер плоскости входа в малый таз: в правый - при 1 позиции, в левый при 2-й позиции. ,. , { В полости таза головка совершает поворот затылком кпереди (к лобку) и личиком кзади. Упираясь в нижний край лобкового симфиза областью подзатътлочной ямки (точка фиксации). головкаГразгибаетсд- рождается лицо. лоб. темя, затылок. Головка при этом прорезывается окружность. еоотвегетв\тощей малому косому размеру;
2) задний вид тазовых предлежании:
если головка идет в согнутом состоянии, то область переносицы упирается в симфиз и над промежностью выкатывается затылок;
при разгибании головки подбородок задерживается над симфизом, головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания:
3) ножные предлежания:
первыми из половой щели показываются одна или обе ножки: впереди идущей оказывается передняя ножка, обращенная к симфизу: когда ножка родилась до колена, ягодицы вступают в таз.
При тазовых предлежаниях нередко возникают отклонения от типичного механизма родов, которые могут привести к неблагоприятным последствиям главным образом для плода (запрокидывание ручек, задний вид с предлежанием головки).
15 . Пособия при тазовых предлежаниях.
1.Ручное пособие при чистом ягодичном предлежании по методу Цовьянова - метод основанный на сохранении нормального членорасположения плода во время родов с целью предупреждения таких неблагоприятных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки.
При пособии по Цовьянову нормальное членорасположение плода (ножки вытянуты по длине туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке, стопа вытянутой ножки достигает уровня лица и поддерживает сгибание подбородка по направлению к грудной клетке) поддерживается посредством того, что ножки прижимают к туловищу, не дают им преждевременно родиться.
Сохранение нормального членорасположения чрезвычайно важно в этом отношении. Что происходит достаточное расширение родовых путей для рождения последующей головки. На уровне грудной клетки объем туловища месте со скрещенными ручками и вытянутыми ножками значительно больше объема головки, поэтому рождение ее происходит без препятствий. Техника ручного пособия по Цовьянову:
как только прорезались ягодицы, их захватывают руками таким образом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук - вдоль крестца. Такое расположение рук предупреждает преждевременное выпадение ножек, свисание туловища вниз,
рождающееся туловище направляется вверх. По продолжению оси родового канала,
по мере рождения туловища плода руки врача продвигаются по направлению к половой щели роженицы, продолжая осторожно прижимать вытянутые ножки к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещаются кверху по спине. Надо стремиться к тому, чтобы ножки не выпали раньше рождения плечевого пояса. При прорезывании плечевого пояса ручки обычно выпадают сами:
если ручки самостоятельно не рождаются, их освобождают следующим приемом. Не меняя положение рук, устанавливают плечевой пояс в прямом размере таза и отклоняют туловище плода кзади (книзу). При этом передняя ручка выходит из-под лобковой дуги. Затем туловище поднимают вперед (кпереди) и над промежностью рождается вторая ручка. Одновременно с ней выпадают ножки (пятки),
при рождении головки туловище следует направлять кверху.
2.Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова - метод, основанный на удержании ножек во влагалище до полного раскрытия зева с целью предупреждения осложнений (запрокидывание ручек, разгибание головки и ущемление ее в судорожно сократившейся шейке матки).
Возникновение вышеназванных осложнений связано тем, что рождающиеся ножки не могут расширять родовые пути для беспрепятственного прохождения объемистого плечевого пояса и головки. Техника пособия:
уточнив путем влагалищного исследования ножное предлежание, покрывают стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы и ладонью, приложенной к вульве препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. Задерживание ножек способствует полному раскрытию зева потому, что при этом плод как бы садится на корточки и образует смешанное ягодичное предлежание;
плод, продвигаясь по родовому каналу, оказывает сильное давление на нервное крестцовое сплетение, усиливая схватки и потуги;
на полное раскрытие зева указывает сильное выпячивание в промежность напирающими ягодицами, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги и стояние пограничного кольца на 4 - 5 поперечных пальца выше симфиза;
под напором опускающихся ягодиц половая щель раскрывается и ножки плода, несмотря на противодействие, показываются из-под краев ладони;
при наличии признаков, указывающих на полное раскрытие зева, противодействие продвижению ножек прекращают в дальнейшем роды ведут по общим правилам, принятым для тазовых предлежании.
3.Классическое ручное пособие при тазовом предлежании - совокупность приемов, имеющих целью освобождение ручек и головки плода, рождающегося в тазовом предлежании.
Показанием к ручному пособию является замедленное изгнание плода. Ести после рождения туловища до нижнего угла лопаток роды не завершаются в течение 2-3 минут, приступают к ручному пособию.
Техника пособия:
освобождение ручек - освобождают первой заднюю ручку, для чего одной рукой берут ножки плода в области голеностопных суставов и поднимают их резко вперед и в сторону, противоположное спинке плода. Во влагалище по спинке плода, ближе к крестцовой впадине, вводят 2 пальца (второй и третий) соответствующей руки (для освобождения правой руки плода - пальцы правой руки акушера, для освобождения левой - пальцы левой руки) и идя по спинке, а затем по плечику плода доходят до локтевого сгиба. Влечение производят за локтевой сгиб и опускают ручку так,чтобы она совершила "умывательное"" движение. Из влагалища показывается вначале локоть, а затем предплечье и кисть. Вторую (переднюю) ручку освобождают, предварительно переводя ее в заднюю. Для этого захватывают двумя руками (4 пальца спереди. 1 - сзади) плод за грудную клетку и поворачивают его на 180°. Этот прием применяют только убедившись в невозможности вывести переднюю ручку из-под лобка. Вращение туловища надо совершать так, чтобы спинка (и затылок) прошла под лобковым симфизом. Вторую ручку также освобождают, захватив плод за голени, подняв ножки кпереди и в сторону, противоположную спинке, и введя два пальца до локтевого сгиба,
освобождение головки (способ Морисо-Левре) туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки 2 или 3 пальца руки. На которой находится плод, вводят во влагалище по задней его стенке, а затем в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть. Вторая рука охватывает плод за плечи Головку выводят соответственно родовому механизму. Если головка стоит во входе в таз вначале рукой, охватывающей шею, производят влечение кзади (акушер сидит). Когда головка опустится в полость таза делают тракпии кзади и книзу. Если головка опустилась настолько, что область большого затылочного отверстия находится у нижнего края лобковой дуги, туловище плода приподнимают кпереди (акушер встает) и из-под половой щели показывается подбородок, лицо,лоб, затем затылок. Рука, охватившая вилообразно плечи и -производящая влечение, не должна сдавливать область надключичной ямки.
Частота тазового предлежания составляет 3-5% всех родов. Беременность и роды при тазовом предлежании относятся к патологическим, так как при данном виде предлежания чаще, чем при головном, наблюдаются осложнения как у матери (разрывы шейки, влагалища, промежности, повреждения подвздошно-крестцового и лобкового сочленений, послеродовые кровотечения и послеродовые инфекционные заболевания), так и у плода (травмы ЦНС, асфиксия, кровоизлияния в мышцы шеи, переломы конечностей, вывихи суставов, повреждения плечевого нервного сплетения, дисплазия или врожденные вывихи тазобедренных суставов).
В отдаленные сроки у детей, родившихся в тазовом предлежании, возможны парезы конечностей, отставание в психомоторном развитии, энцефалопатия, гидроцефалия.
Перинатальная смертность при тазовом предлежании плода в 2-3 раза выше, чем при головном.
Неблагоприятные перинатальные исходы обусловлены тем, что первой рождается менее объемная часть плода - тазовый конец, а за ним следует большая по размеру головка, в связи с чем могут возникать затруднения при ее рождении.
Классификация. Различают следующие варианты тазовых предлежаний: чистое ягодичное, ягодично-ножное, и ножное (рис. 12.1).
Рис. 12.1. Варианты тазовых предлежаний.А - чистое ягодичное предлежание; Б - смешанное ягодично-ножное предлежание; В - полное ножное предлежание; Г - неполное ножное предлежаниеЧистое ягодичное предлежание называют еще неполным, а смешанное ягодично-ножное - полным.
При чисто ягодичных предлежаниях к плоскости входа в малый таз предлежат только ягодицы: ножки согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, в результате чего они вытянуты вдоль туловища. Стопы при этом расположены в области личика.
При смешанных ягодично-ножных предлежаниях ко входу в малый таз вместе с ягодицами предлежат ступни ножек. Ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разогнуты в голеностопных суставах - плод как бы сидит на корточках.
Ножные предлежания образуются только во время родов после излития околоплодных вод. При ножных полных предлежаниях ко входу в таз предлежат обе ножки, разогнутые в тазобедренных и коленных суставах. Неполное ножное предлежание означает предлежание одной ножки, разогнутой в тазобедренном и коленном суставах. Другая ножка, согнутая в тазобедренном суставе и разогнутая в коленном, расположена вдоль туловища плода. При коленных предлежаниях ножки, согнутые в коленных суставах, предлежат ко входу в малый таз.
Среди вариантов тазового предлежания наиболее часто (64%) встречаются ягодичные предлежания, крайне редко - коленные предлежания (0,3%).
Причины тазовых предлежаний можно разделить на материнские, плодовые и плацентарные. Эти причины могут препятствовать вставлению головки ко входу в малый таз, ограничивать или повышать подвижность плода в матке.
К материнским факторам , способствующим тазовым предлежаниям, относятся аномалии развития матки (двурогая, седловидная и т.д.); миома, особенно расположенная в нижнем сегменте матки; деформации и опухоли костей таза; узкий таз; снижение тонуса матки у многорожавших или его повышение при угрозе прерывания беременности; функциональная неполноценность мышц матки.
Плодовые факторы включают в себя многоплодие, задержку роста плода, недоношенность, врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправильные членорасположения плода, маловодие, многоводие, незрелость вестибулярного аппарата плода. При тазовом предлежании структуры мозга, в частности продолговатого, менее зрелые по сравнению с головным, даже при доношенной беременности.
К плацентарным факторам относятся предлежание плаценты и ее расположение в области дна или углов матки.
На ранних сроках гестации (24-26 нед) в силу незрелости вестибулярного аппарата у плода тазовые предлежания встречаются часто (в 33%). В последующем, по мере прогрессирования беременности, иногда даже в последние дни, тазовое предлежание переходит в головное. Предлежание плода, как правило, окончательно формируется к 35-37 нед гестации.
ДИАГНОСТИКА ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ
Диагностика основывается на данных наружного акушерского, влагалищного, ультразвукового исследования.
Наружное акушерское исследование (четыре приема Леопольда) позволяет заподозрить тазовое предписание.
В процессе осуществления первого приема в дне матки определяют округлую, плотную, баллотирующую головку, нередко смещенную от средней линии живота вправо или влево. Дно матки при тазовых предлежаниях стоит выше, чем при головном предлежании, при одном и том же сроке беременности. Это обусловлено тем, что тазовый конец плода в отличие от головного обычно находится над входом в малый таз до конца беременности и начала родов.
При втором приеме наружного акушерского исследования по спинке плода определяют его позицию и вид.
При третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, не способная к баллотированию.
Четвертый прием позволяет уточнить характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз. Тазовый конец плода, как правило, располагается высоко над входом в малый таз.
Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на его уровне, справа или слева (в зависимости от позиции).
Во время наружного акушерского исследования при хорошо развитых мышцах брюшной стенки, повышенном тонусе матки, нарушении жирового обмена, двойне, анэнцефалии диагностика тазового предлежания затруднена.
При влагалищном исследовании через передний свод прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода, которая более плотная и круглая по сравнению с головкой.
Тазовое предлежание без труда диагностируется при УЗИ, позволяющем определить не только тазовое предлежание, но и его вариант, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), количество вод и др.
При УЗИ по величине угла между позвоночником и затылком выделяют четыре варианта положения головки плода: при размерах угла более 110° -
головка согнута; от 100 до 110° - слабое разгибание (I степень, "поза военного"); от 90 до 100° - умеренное разгибание (I степень); менее 90° - чрезмерное разгибание (III степень, "смотрит на звезды") (рис. 12.2).
При наружном акушерском исследовании заподозрить разгибание головки плода можно на основании несоответствия размеров определяемой в дне матки головки плода и предполагаемой его массе, а также по выраженной шейно-затылочной борозде. Чрезмерное разгибание встречается крайне редко.
МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА
Продвижение плода по родовому каналу начинается в конце первого периода родов, после излития околоплодных вод. В начале родов ягодицы, как правило, располагаются поперечным размером (linea intertrochanterica ) над одним из косых или поперечных размеров плоскостей входа в малый таз.
При тазовых предлежаниях различают шесть моментов механизма родов (рис. 12.3).
Первый момент - внутренний поворот ягодиц . Он начинается при переходе ягодиц из широкой в узкую часть полости малого таза. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза.
Первой опускается ягодица плода, обращенная кпереди. Она подходит под лобковую дугу, образуется точка фиксации между нижним краем лонного сочленения таза матери и подвздошной костью плода, обращенной кпереди.
Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение приводит к боковому сгибанию позвоночника плода. При этом ягодица, обращенная кзади, выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается ягодица, обращенная кпереди. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы, так, что спинка плода поворачивается кпереди.
Третий момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища (см. рис. 12.3). Поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. Спинка плода поворачивается к бедру роженицы в соответствии с позицией (при первой позиции - к левому бедру, при второй позиции - к правому). Плечико плода, обращенное кпереди (граница верхней и средней трети плечевой кости), подходит под лобковую дугу, образуя точку фиксации. Плечико, обращенное кзади, располагается впереди копчика над промежностью. После образования точки фиксации в результате бокового сгибания шейно-грудной части позвоночника (четвертый момент ) рождаются плечевой пояс и ручки (см. рис. 12.3).
Пятый момент - внутренний поворот головки (в норме затылком кпереди) . После рождения плечевого пояса головка вступает в косой размер плоскости входа в малый таз косым размером, противоположным тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка - под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.
После образования точки фиксации происходит сгибание головки (шестой момент ). Следствием сгибания является рождение головки (см. рис. 12.3). Над промежностью последовательно рождаются подбородок, рот, нос, темя и затылок. Чаще головка прорезывается малым косым размером. Вследствие быстрого рождения конфигурации головки не происходит, и она имеет округлую форму.
Особенности родов при ножных предлежаниях. При полном ножном предлежании первыми из половой щели показываются ножки, при неполном предлежании, как правило, ножка, обращенная к симфизу (рис. 12.4). Когда ножки или одна ножка родились до подколенной ямки, ягодицы вступают во вход в таз в одном из косых размеров, и в дальнейшем механизм родов не отличается от такового при ягодичном предлежании.
В норме ножки появляются из половой щели при полном раскрытии шейки матки. Однако выпадение ножки может произойти и при неполном раскрытии шейки, что неблагоприятно для плода.
Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на одной из ягодиц: при первой позиции - на левой, при второй - на правой. Отек тканей может переходить на наружные половые органы - мошонку или половые губы. При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, в результате чего они становятся сине-багровыми.
Отклонения от нормального механизма родов. При продвижении по родовым путям плод может повернуться спинкой кзади с образованием заднего вида (рис. 12.5). При согнутой головке в момент ее рождения область переносицы упирается в симфиз, и над промежностью выкатывается затылок. Продвижение головки при заднем виде замедляется.
При заднем виде может произойти тяжелое осложнение - чрезмерное разгибание (запрокидывание) головки (рис. 12.6). При этом подбородок задерживается над симфизом. Без оказания пособия рождение головки невозможно.
Запрокидывание ручек. При продвижении плода ручки могут терять типичное расположение, отходить от грудки и задерживаться в матке (рис. 12.7). Ручки могут располагаться впереди личика, по бокам головки, запрокинуться за затылок (I, II и III степени запрокидывания). Запрокидывание ручек чаще всего возникает при неправильном оказании пособия и преждевременных попытках извлечения плода.
При нарушении механизма родов без акушерской помощи рождение плода невозможно. Плод нередко при этом может погибать от асфиксии.
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА
В первой половине беременности часто наблюдаются угроза прерывания (45,9%), токсикоз (27,5%), истмико-цервикальная недостаточность (9%).
Во второй половине беременности чаще, чем при головном предлежании отмечаются угроза преждевременных родов (39,3%), задержка роста плода (5,3%), маловодие (5,3%).
Осложнения родов. Наиболее частым осложнением при родах в чисто ягодичном, ягодично-ножном и особенно в ножном предлежании является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод . Это осложнение обусловлено отсутствием плотного пояса соприкосновения между предлежащей частью и родовым каналом, вследствие чего нет деления вод на передние и задние. При каждой схватке околоплодные воды перемещаются в нижний отдел матки, оказывая большое давление на околоплодные оболочки, способствуя их разрыву. При длительном безводном промежутке возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода.
Выпадение петель пуповины и мелких частей плода (рис. 12.8) может происходить в момент излития околоплодных вод. При не плотном поясе соприкосновения между тканями плода и матери выпадение петель пуповины -не столь грозная патология, как при головном предлежании. При наличии более плотного пояса соприкосновения, когда тазовый конец вставляется в таз, не исключено сдавливание выпавшей пуповины, приводящее к гипо-ксии и гибели плода.
Первичная и вторичная слабость родовой деятельности развивается при тазовом предлежании в 2-3 раза чаще, чем при головном, и обусловлена как функциональной неполноценностью матки, так и отсутствием давления на нижний сегмент матки плотной части. Слабость родовой деятельности, как правило, сочетается с несвоевременным излитием околоплодных вод. Раскрытие шейки матки происходит медленно. Тазовый конец долго остается над входом в таз.
В период изгнания имеются особенности, в результате которых роды в тазовом предлежании относятся к патологическим. Одна из них заключается в том, что наиболее крупная и плотная часть плода - головка - рождается последней. Первым по родовому каналу продвигается менее объемный тазовый конец , который не может расширить родовые пути до такой степени, которая необходима для благополучного прохождения плечевого пояса и головки. При вступлении в таз плечевого пояса могут возникнуть затруднения для продвижения головки.
При рождении плода в тазовом предлежании неизбежно происходит сдавление пуповины головкой. Прижатие пуповины к родовым путям начинается с того момента, когда плод рождается до пупка и головка вступает в таз. Если в течение 3-5 минут задерживается рождение туловища и головки, то возникает гипоксия плода, которая может привести к его гибели.
Одним из осложнений является вколачивание ягодиц в таз при ягодичном предлежании. Это зачастую становится следствием клинического несоответствия плода и таза матери.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА
Беременные с тазовым предлежанием до 28-30 нед нуждаются только в выжидательном наблюдении, поскольку у большинства (у 70% повторнородящих и у 30% первородящих) происходит спонтанный поворот плода на головку. С 30 нед беременности рекомендуют упражнения, направленные на изменение тазового предлежания в головное. Беременная, лежащая на кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин. Процедуру повторяют 3-4 раза 3 раза в день. Поворот плода на головку может произойти в течение 1-й недели.
При использовании гимнастических упражнений повышается тонус мышц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения барорецепторов матки. Одновременно происходит раздражение вестибулярного аппарата плода.
Исправить предлежание позволяет наружный профилактический поворот плода на головку под контролем УЗИ. В настоящее время рекомендуется проводить его в 38 нед беременности в условиях стационара с учетом противопоказаний и осложнений. Для проведения наружного поворота обязательно применяют b-миметики с целью снижения тонуса матки и проводят кардиомониторинг плода до поворота и в течение 1 ч после его выполнения.
Метод родоразрешения при тазовом предлежании должен быть определен до родов. С учетом этого целесообразна госпитализация беременных с тазовым предлежанием в стационар при сроке 39 нед. Стационар должен быть обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием, иметь круглосуточную анестезиологическую и реанимационную службы.
При тазовом предлежании родоразрешение возможно как с применением кесарева сечения, так и через естественные родовые пути.
Выбор метода родоразрешения при тазовом предлежании плода определяется возрастом, паритетом, соматическим и акушерским анамнезом, сроком беременности, готовностью женского организма к родам, размерами таза, целостью плодного пузыря, разновидностью тазового предлежания плода, положением его головки, состоянием и массой плода.
Из-за осложнений при родоразрешении через естественные родовые пути у беременных с тазовым предлежанием большинство акушеров расширяют показания к кесареву сечению. Частота кесарева сечения в различных клиниках варьирует от 50 до 90-100%.
Показаниями к кесареву сечению во время беременности у первородящих являются:
Возраст старше 30 лет;
Экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг;
Выраженное нарушение жирового обмена;
Пороки развития внутренних половых органов;
Беременность после ЭКО, особенно неоднократного;
Сужение размеров таза;
Рубец на матке после кесарева сечения и консервативной миомэктомии;
Предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600-3800 г;
Задержка роста плода III степени;
Перенашивание беременности;
Признаки гипоксии плода по данным кардиотокографии;
Нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод при допплерометрии;
Гемолитическая болезнь плода;
Разгибание головки III степени по данным УЗИ;
Тазовое предлежание первого плода при многоплодной беременности;
Дополнительные показания к срочному прерыванию беременности;
Настойчивое требование пациентки.
Показаниями к кесареву сечению во время беременности у повторнородящих являются:
Неблагоприятный перинатальный исход предыдущих родов;
Предполагаемая масса плода 3800 г и более;
Гипоксия, задержка роста плода III степени, их сочетание;
Беременность после ЭКО и дополнительные осложнения;
Неподготовленность родовых путей при переношенной беременности;
Рубец на матке;
Сужение таза;
Разгибание головки III степени;
Тяжелая форма гемолитической болезни плода;
Экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг.
Возраст первородящих 30 лет и более предполагает слабость родовой деятельности, часто вторичную во втором периоде родов, когда необходимы интенсивные сокращения матки для изгнания плода.
Важность паритета родов при тазовом предлежании определяется тем, что у повторнородящих ткани родовых путей создают меньшие препятствия для прохождения плода из-за растяжения при первых родах.
Огромное значение при тазовом предлежании плода имеют оценка размеров и формы малого таза . При тазовом предлежании плода даже небольшое уменьшение одного из размеров таза может привести к травме плода в процессе родов, поскольку при рождении головка не успевает приспособиться к тазу матери. Объективную оценку размеров и формы костного таза можно получить при рентгенопельвиметрии.
Для прогнозирования характера родовой деятельности важным признаком является зрелость шейки матки , определяемая по шкале Бишопа и по данным УЗИ. "Незрелая" шейка матки при доношенной беременности, особенно при преждевременном излитии околоплодных вод, предполагает слабость родовой деятельности, что неблагоприятно при тазовом предлежании плода.
При родоразрешении учитывают массу плода . Самая низкая смертность при тазовом предлежании установлена при массе плода от 2000 до 3500 г. При тазовом предлежании у первородящих крупным считается плод массой более 3600-3800 г.
Серьезным осложнением в процессе рождения головки является чрезмерное ее разгибание (III степень), которое затрудняет прохождение через плоскости малого таза, создавая условия для травм головного и спинного мозга.
Для определения метода родоразрешения важное значение имеет состояние плода . Хроническая гипоксия плода, задержка роста плода требуют осторожного родоразрешения, поскольку осложнения в родах усугубляют тяжесть состояния плода. Следует принимать во внимание осложнения беременности, приводящие к гипоксии плода (перенашивание, гемолитическая болезнь плода и т.д.).
При доношенной беременности, нормальных размерах таза, средних размерах плода, согнутой или незначительно разогнутой головке, "зрелой" шейке матки, при чисто ягодичном предлежании у первородящей, при чисто ягодичном или смешанном ягодичном предлежании у повторнородящей роды можно вести через естественные родовые пути. В процессе родов могут появиться осложнения со стороны матери и/или плода. В таких случаях приходится прибегать к оперативному родоразрешению (экстренное кесарево сечение, крайне редко экстракция плода за тазовый конец).
Ведение родов через естественные родовые пути. При ведении родов через естественные родовые пути в первом периоде родов необходимы: уточнение характера предлежания, профилактика раннего излития околоплодных вод и выпадения петель пуповины, мониторный контроль за состоянием плода и развитием родовой деятельности, обезболивание схваток.
Для профилактики раннего вскрытия плодного пузыря , выпадения петель пуповины роженице рекомендуют соблюдать постельный режим. Лучше лежать на том боку, куда обращена спинка плода. Это способствует усилению родовой деятельности, правильному вставлению предлежащей части. После излития околоплодных вод обязательно влагалищное исследование для уточнения диагноза и исключения выпадения пуповины. При выпадении петли пуповины и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение.
С началом родовой деятельности при целом плодном пузыре роды следует вести выжидательно. При отсутствии возможности проведения УЗИ необходимо наружными ручными приемами и при влагалищном исследовании уточнить характер предлежащей части . Во время влагалищного исследования при чисто ягодичном предлежании пальпируется часть плода мягковатой консистенции, определяется крестец, копчик, седалищные бугры, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода, паховый сгиб. По расположению крестца распознают позицию и вид плода: при переднем виде первой позиции он обращен влево и кпереди, при заднем виде второй позиции - вправо и кзади. При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывается стопа. При ножном предлежании определяются стопы плода и ягодицы выше них.
Пальпацию половых органов и заднепроходного отверстия следует проводить очень осторожно, чтобы не нанести травму. При отсутствии УЗИ возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики ягодичного и лицевого предлежания, ручки и ножки плода.
При лицевом предлежании рот и молярные возвышения имеют прямоугольную форму, а седалищные бугры и анус располагаются на одной линии.
При ножных предлежаниях пяточный бугор, короткие и ровные пальцы, отсутствие отведения большого пальца позволяют отличить ножку от ручки плода. Колено отличается от локтя подвижным надколенником.
Возможность определения предлежащей части повышается после излития околоплодных вод.
В процессе наблюдения за сердечной деятельностью плода необходимо учитывать ее особенности, связанные со сдавлением животика ножками и раздражением n . splanchnicus , что приводит к тахикардии, особенно в конце первого и второго периодов родов. При кардиомониторном наблюдении, помимо высокой базальной частоты сердечных сокращений (БЧСС), нередко появляются акцелерации в ответ на схватку и ранние децелерации во время потуг. К начальным признакам гипоксии плода в первом периоде родов относят тахикардию (БЧСС 175-190 в минуту) или брадикардию (БЧСС до 100 в минуту), периодическую кратковременную аритмию или монотонность ритма; во втором периоде родов - снижение БЧСС до 80 в минуту, периодическую монотонность ритма в сочетании с аритмией. К выраженным признакам гипоксии в первом периоде родов относятся тахикардия до 200 в минуту или брадикардия до 80 в минуту, стойкая монотонность ритма или аритмия, длительные поздние урежения ЧСС. Во втором периоде родов - тахикардия более 200 в минуту или брадикардия ниже 80 в минуту, стойкая аритмия в сочетании с монотонностью или длительным поздним урежением ЧСС.
Оценка родовой деятельности проводится с помощью токографии и ведения партограммы. При нормальном течении родов скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов при тазовом предлежании плода должна быть не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч у повторнородящих.
Использование токографии и партограмм позволяет своевременно диагностировать аномалии родовой деятельности и своевременно изменить тактику ведения родов.
При болезненных схватках и установившейся родовой деятельности целесообразно обезболивание . С этой целью применяют анальгетики (промедол), спазмолитики (но-шпа, папаверин, бускопан), эпидуральную анестезию. При применении эпидуральной анестезии возможно профилактическое введение окситоцина в небольших дозах, чтобы избежать развития слабости родовой деятельности.
Во втором периоде родов необходимы тщательное наблюдение за состоянием плода (кардиомониторинг), его продвижением по родовым путям. В зависимости от вида тазового предлежания (при рождении ребенка в тазовом предлежании оказывается то или иное пособие).
При хорошей родовой деятельности, продвижении плода по родовому каналу до прорезывания ягодиц вмешиваться в родовой процесс не следует.
В периоде изгнания плода при тазовом предлежании, в отличие от головного, появление мекония не является признаком гипоксии, так как он механически выдавливается из кишечника в момент прохождения по родовым путям.
С профилактической целью в конце первого - начале второго периода начинают внутривенное введение окситоцина. В конце второго периода при прорезывании ягодиц для предупреждения спазма шейки матки и ущемления в ней головки внутривенно вводят 1,0 мл 0,1% раствора сульфата атропина или другие спазмолитики, проводят эпизиоили перинеотомию.
После прорезывания ягодиц для оказания пособия целесообразно различать четыре этапа рождения плода: до пупка; от пупка до нижнего угла лопаток; плечевого пояса и ручек; головки.
Ответственный момент наступает после рождения плода до пупка. С этого времени, во-первых, происходят натяжение и прижатие пуповины головкой, вступившей в таз, поэтому изгнание плечевого пояса и головки должно произойти в ближайшие 3-5 мин. Задержка рождения плода более 5-6 мин чревата развитием острой гипоксии и антенатальной гибелью плода. Во-вторых, при вступлении головки в полость таза и уменьшении объема матки возможны преждевременная отслойка плаценты и острая гипоксия плода.
Если в процессе рождения плода имеется значительное натяжение пуповины, препятствующее продвижению туловища и головки, то пуповину можно пересечь между двумя зажимами и ускорить рождение ребенка.
Для того чтобы роды в тазовом предлежании закончились благоприятно для матери и плода, во втором периоде необходимо оказать ручное пособие в зависимости от вида тазового предлежания.
При чисто ягодичном предлежании в нашей стране наибольшее распространение получило пособие по методу Н.А. Цовьянова (1929) и метод Морисо-Левре-Лашапелль для выведения последующей головки плода.
Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова . Цель этого пособия - сохранить нормальное членорасположение плода. В период изгнания необходимо удерживать ножки вытянутыми и прижатыми к туловищу плода. Ножки прижимают скрещенные ручки к грудной клетке и препятствуют их запрокидыванию, а стопы, располагаясь на уровне личика, сохраняют сгибание головки. Ножки, вытянутые вдоль туловища, превращают тело плода в конус, постепенно расширяющийся кверху. На уровне плечевого пояса он достигает максимального объема (в среднем 42 см), который складывается из объема грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек и прижатых к ним ножек. Все это превышает объем последующей головки (32-34 см), поэтому ее рождение происходит без затруднения.
Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании. Пособие начинают оказывать после прорезывания ягодиц в прямом размере выхода таза, когда они переходят или уже перешли в один из косых его размеров. Большие пальцы охватывают бедра плода, располагаясь на задней их поверхности и осторожно прижимая их к туловищу, остальные четыре пальца помещают на поверхности крестца (рис. 12.9). По мере рождения тазового конца плода руки, перемещаясь по туловищу плода, постоянно находятся на промежности роженицы. При этом категорически не следует потягивать плод, так как это способствует запрокидыванию ручек и разгибанию головки.
При оказании пособия по Цовьянову с целью профилактики образования заднего вида туловище удерживают спинкой кпереди.
При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупка, затем туловище постепенно переходит в косой размер и к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток туловище вновь устанавливается в прямом размере выхода таза. Плечико, обращенное кпереди, подходит под лонную дугу.
Для рождения ручки, обращенной кзади, плод поднимают кпереди (к животу матери). При этом из крестцовой впадины рождается задняя ручка и обычно выпадают ножки плода. После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода. Для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя и кпереди. При этом головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.
Во время оказания пособия для удержания головки в согнутом состоянии ассистент осторожно надавливает на нее через переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы рука постоянно находилась в соприкосновении с опускающейся головкой.
Пособие при смешанном ягодичном предлежании . При рождении до нижнего угла лопатки проводится выжидательная тактика. Плод удерживают руками, не сдавливая его и отклоняя в сторону симфиза. После рождения до нижнего угла лопатки все манипуляции производят так же, как при чисто ягодичном предлежании, начиная с рождения нижних углов лопаток. Если плод не рождается быстро и без затруднений, оказывают классическое ручное пособие (см. ниже).
Ручное пособие по методу Цовьянова при ножных предлежаниях . При ножных предлежаниях осложнения у плода наблюдаются чаще, чем при ягодичных. Осложнения связаны с тем, что рождающиеся ножки не способны подготовить родовые пути для последующего прохождения плечевого пояса и головки. При ножных предлежаниях, кроме классических осложнений (запрокидывание ручек, разгибание головки), возможно ущемление головки при неполном раскрытии шейки или при ее судорожном сокращении. Эти осложнения можно предотвратить, если к моменту изгнания крупных частей плода шейка матки будет раскрыта полностью. С этой целью ножки удерживают во влагалище до полного раскрытия шейки.
При диагностике ножного предлежания и решении вести роды через естественные родовые пути устанавливают тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плода. При появлении в вульварном кольце пяток плода их прикрывают стерильной пеленкой и ладонью, приложенной к наружным половым органам, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища (рис. 12.10).
По мере продвижения и опускания ягодиц во влагалище вместе с находящимися там ножками образуется смешенное ягодично-ножное предлежание.
Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывают сильное выпячивание промежности предлежащей частью плода и зияние заднепроходного отверстия. Когда ягодицы спускаются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. После этого противодействие ножкам больше не оказывают, и они, а вслед за ними ягодицы и туловище плода, рождаются без затруднений до угла лопаток.
Если при оказании пособий при тазовом предлежании задерживается рождение плечевого пояса, ручек и головки, то применяют классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (см. ниже).
Указанные манипуляции производят также при запрокидывании ручек и затруднениях при их выведении, а также при разгибании головки.
В момент оказания пособий по Цовьянову при отсутствии показаний к быстрому извлечению плода все манипуляции следует производить медленно, не спеша, без потягивания плода за туловище и несвоевременного отклонения его кпереди, что особенно актуально при рождении головки. Отклонение туловища резко кпереди до образования точки фиксации между нижним краем лобкового сочленения и подзатылочной ямкой может привести не только к ее разгибанию, но и к повреждению мышц шеи, позвоночных артерий, шейного отдела позвоночника, спинного мозга.
В процессе родов при тазовом предлежании может возникать необходимость оказания классического ручного пособия .
КЛАССИЧЕСКОЕ РУЧНОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА
Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плодазаключается в выведении ручек и головки во втором периоде родов.
Показанием к ручному пособию является задержка рождения ручек и головки, которая находится в полости малого таза. Если после рождения туловища до нижних углов лопатки не произошло рождение ребенка, в течении 2-3 мин, то приступают к ручному пособию.
Методика. Сначала освобождают ручки, а затем головку плода. Ручки начинают освобождать после рождения туловища плода до угла лопатки обращенной кзади. Первой освобождают ручку, обращенную кзади (к промежности), так как только в этом отделе родовых путей акушер может ввести руку и достичь локтевого сгиба ручки плода (рис. 12.11).
Каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера - правая ручка - правой, левая ручка - левой.
Первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади.
Для освобождения обращенной кпереди ручки туловище плода поворачивают так, чтобы вторая ручка находилась со стороны промежности.
Освобождение ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. При первой позиции левой рукой (см. рис. 12.11) берут за голеностопные суставы ножек и туловище плода размещают параллельно правому паховому сгибу матери. Правой рукой входят со стороны промежности в родовые пути и доходят до локтевого сгиба ручки плода. Умывательным движением (перед личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка, обращенная кпереди, иногда рождается сама. Если этого не происходит, то плод следует повернуть на 180° так, чтобы оставшаяся ручка была бы обращена к промежности. Для этого двумя руками обхватывают грудку плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном. С целью облегчения такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь матки. Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за локтевой сгиб перед личиком плода (умывательное движение).
После освобождения ручек приступают к освобождению головки . При извлечении головка должна совершить такие же движения в полости малого таза, как и при самопроизвольных родах: сгибание, внутренний поворот и затем фиксироваться подзатылочной ямкой под лоном с тем, чтобы во время сгибания родился сначала подбородок, а затем личико с волосистой частью головки. В процессе извлечения головки важно правильно ее захватить и делать влекущие движения строго в соответствии с направлением проводной оси таза (рис. 12.12).
Головку захватывают чаще всего приемом Морисо-Левре-Лашапель. При этом туловище плода располагается на предплечье левой руки акушера, II и III пальцы этой руки располагаются на верхней челюсти плода, способствуя сгибанию головки. Иногда II палец вводят в рот, чтобы, нажав на нижнюю челюсть, согнуть головку. II и IV пальцы правой руки располагают на плечиках плода, а III - на затылке, помогает сгибанию головки.
Тракции проводятся по направлению проводной оси таза, следуя за поворотом головки, которая к концу изгнания располагается в прямом размере таза. Если головка находится в широкой части полости малого таза, то влечение осуществляют косо кзади, книзу и кпереди, при нахождении головки в узкой части полости малого таза - книзу и кпереди. Во время извлечения головки ассистент придерживает дно матки, препятствуя разгибанию головки (рис. 12.12, в).
Во время оказания ручных пособий при тазовых предлежаниях необходимо обращать внимание на то, чтобы спинка плода поворачивалась кпереди, так как образование заднего вида чревато осложнениями, связанными с рождением головки.
Ввиду большого количества осложнений для плода и новорожденного при тазовых предлежаниях нередко встает вопрос о кесаревом сечении во время родов. Показаниями к экстренному кесареву сечению в родах являются:
Излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки;
Ножное предлежание плода;
Аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация);
Признаки гипоксии плода по данным кардиомониторинга;
Отсутствие продвижения тазового конца плода;
Предлежание или выпадение петель пуповины в первом периоде родов;
Выпадение ножки (ножек) плода при неполном раскрытии шейки матки у первородящих.
Расположение тазового конца плода в широкой части полости малого таза не является препятствием для кесарева сечения.
Течение и ведение третьего периода родов не отличаются от таковых при головном предлежании.
Послеродовый период у большинства родильниц протекает нормально, но послеродовые заболевания наблюдаются чаще, чем при головных предлежаниях. Это связано с более частым повреждением мягких родовых путей из-за применения пособий и хирургических вмешательств при тазовом предлежании плода.
