Что такое гликемия, как за ней следить и как правильно вести дневник диабетика. Сахарный диабет (контроль гликемии) Увеличивает контроль над гликемией при

09.10.202327.05.2017

4003 0

Особенности терапии при неотложных состояниях

Возможность метаболической поддержки ишемизированного миокарда в настоящее время изучают широко. В клиническом исследовании CREATE-ECLA (Clinical Trial of Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment Evaluation-Estudios Cardiologicos Latinoamerica, Клиническое испытание метаболической модуляции при ИМ - кардиологические исследования Латинской Америки) участвовали более 20 000 пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST, в том числе 18% больных сахарным диабетом типа 2. Пациентов рандомизировали в две группы. Больные первой группы получали большие дозы глюкозо-инсулин-калиевой смеси, пациенты второй группы - обычную терапию.

Глюкозо-инсулин-калиевая смесь не оказывала положительного действия на смертность, остановку сердца или течение кардиогенного шока. Необходимо отметить, что контроль концентрации глюкозы в плазме крови не был целью этого исследования, как и подобных ему.

Наоборот, во время инфузии происходило повышение концентрации глюкозы в плазме крови, чем и можно объяснить отсутствие ожидаемого эффекта. Результаты исследования CREATE-ECLA подтверждают, что в метаболическом вмешательстве, по крайней мере в инфузиях глюкозо-инсулин-калиевой смеси, в ургентной терапии ИМ нет необходимости.

Учитывая, что гипергликемия ассоциирована с ухудшением прогноза у пациентов с ИБС, становится очевидно, что жесткий гликемический контроль может способствовать улучшению исхода заболевания. Эта гипотеза была проверена в ходе исследования DIGAMI (Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction, Диабет и инфузия смеси инсулина и глюкозы при ИМ). Из 620 пациентов с сахарным диабетом и острым ИМ, рандомизированных в две группы, 306 получали в/в смесь инсулина и глюкозы в течение как минимум 24 ч с последующим многократным п/к введением инсулина в дозах, необходимых для быстрого и стойкого достижения заданных показателей гликемии. Оставшимся 314 пациентам была назначена обычная сахароснижающая терапия.

За период наблюдения (около 3,4 года) 33% пациентов группы интенсивной инсулинотерапии и 44% пациентов контрольной группы скончались (p=0,011). Метаболический контроль, оцениваемый по уровню гликемии и концентрации гликированного гемоглобина, достоверно улучшался в группе интенсивной инсулинотерапии по сравнению с контрольной группой. Не ясно, однако, является ли данное преимущество результатом исходной инфузии глюкозо-инсулиновой смеси или продолжительной инсулинотерапии.

Повторное исследование DIGAMI-2 с участием 1253 пациентов с сахарным диабетом типа 2 и ИМ было предпринято с целью дальнейшей оценки описанной проблемы. Данные исследования DIGAMI-2 не подтвердили улучшения выживаемости при применении инициированной при остром ИМ долгосрочной интенсивной инсулинотерапии.

Можно предположить несколько причин различий в результатах этих двух исследований. Общая смертность в исследовании DIGAMI-2 оказалась ниже ожидаемой, вероятно, в связи с широким применением инвазивных методов лечения (реваскуляризация), а также заметно лучшими показателями гликемического контроля уже в начале исследования. Кроме того, целевые показатели гликемии в группе интенсивной инсулинотерапии достигнуты не были, что привело к уравниванию обеих групп лечения по показателям гликемического контроля. Исследование DIGAMI-2 отчетливо подтвердило, что концентрация глюкозы в плазме крови служит независимым предиктором смертности после ИМ в долгосрочной перспективе у пациентов с сахарным диабетом типа 2.

В других клинических испытаниях также было показано, что скорее контроль плазменной концентрации глюкозы, чем режим инсулинотерапии сам по себе, обладает прогностической ценностью для пациентов с ИМ и в условиях интенсивной терапии. В настоящее время, согласно международным рекомендациям, для пациентов с сахарным диабетом и ИМ предпочтителен жесткий гликемический контроль, которого можно добиться разными терапевтическими путями, однако препаратом выбора при ургентной терапии остается инсулин.

Особенности постоянной терапии

Для снижения вероятности макрососудистых осложнений пациентам с сахарным диабетом и ИБС был рекомендован долгосрочный гликемический контроль с поддержанием концентрации гликированного гемоглобина ниже 6,5% и концентрации глюкозы крови натощак ниже 6,0 ммоль/л (108 мг/дл). Однако после публикации результатов клинических исследований ADVANCE и ACCORD в благотворном влиянии интенсивного снижения концентрации глюкозы крови возникли определенные сомнения.

В течение 5 лет наблюдения в исследовании ADVANCE отмечали уменьшение частоты микрососудистых, но не макрососудистых осложнений, а исследование ACCORD было преждевременно остановлено спустя 3,4 года в связи с повышением смертности в группе интенсивного лечения, несмотря на снижение к этому времени частоты нефатальных ИМ и инсультов в данной группе. Столь негативные результаты, возможно, объясняются тем, что период наблюдения был слишком коротким для оценки эффекта терапии на развитие макрососудистых осложнений, а быстро и агрессивно проводимая сахароснижающая терапия привела к повышению числа случаев тяжелой гипогликемии. Свой негативный вклад внесло и использование комбинаций препаратов, в том числе широкое применение тиазолидиндионов с инсулином в исследовании ACCORD.

Эффект различных сахароснижающих препаратов на смертность и частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов с сахарным диабетом был предметом изучения лишь единичных клинических исследований с достаточно длительным периодом наблюдения. Это можно объяснить отсутствием общепринятых научно обоснованных подходов к терапии сахарного диабета типа 2. Исключение составляет лишь опыт исследования UKPDS, где применение метформина у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и избыточным весом оказало благотворное влияние на сердечно-сосудистые события и смертность спустя в среднем 11 лет наблюдения, что было подтверждено в течение расширенного периода наблюдения после завершения исследования.

В соответствии с большинством клинических рекомендаций, у всех пациентов лечение следует начинать с изменения образа жизни и назначения метформина при отсутствии противопоказаний. Многим больным, однако, для достижения рекомендованных целевых показателей гликемии требуется назначение более чем одного сахароснижающего препарата. Терапию необходимо индивидуализировать с учетом баланса риска и пользы для конкретного пациента. Для этого нужны соответствующие исследования, так как накапливается все больше сведений о неоднозначности положительного влияния определенных сахароснижающих препаратов.

Известное свойство тиазолидиндионов вызывать задержку жидкости способно приводить к развитию СН, а метаанализ недавних исследований свидетельствует о повышении риска ИМ при применении росиглитазона. Применение пиоглитазона, напротив, приводит к снижению риска комбинированной конечной точки (ИМ, инсульт и смерть), что показано в исследовании PROACTIVE (Proactive Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events, Проспективное клиническое исследование действия пиоглитазона при макрососудистых событиях). Использование препаратов сульфонилмочевины в экспериментальных условиях оказывало неблагоприятный эффект на сердце, препятствуя ишемическому прекондиционированию миокарда, что, однако, не столь значимо в клинической практике, особенно после создания препаратов нового поколения.

Безопасность применения инсулина в качестве обязательного компонента лечения также подвергалась проверке. Как показали данные исследования EHS и дальнейший анализ исследования DIGAMI-2, постоянная инсулинотерапия у пациентов с ИБС может, при аналогичном гликемическом контроле, обусловливать повышение риска сердечно-сосудистых событий по сравнению с лечением пероральными сахароснижающими средствами. Эти результаты подчеркивают важность достижения адекватного гликемического контроля при использовании инсулина, чтобы сбалансировать преимущества быстрого снижения плазменной концентрации глюкозы и возможность неблагоприятных эффектов.

До появления новых научных данных следует использовать многофакторный подход к лечению пациентов с сахарным диабетом типа 2, одним из компонентов которого служит снижение концентрации глюкозы в плазме крови. Нужно стремиться к достижению целевых показателей гликемии, указанных в клинических рекомендациях, однако следует с осторожностью относиться к выбору и назначению сахароснижающих препаратов.

Francesco Cosentino, Lars Rydén, Pietro Francia и Linda G. Mellbin

Сахарный диабет и метаболический синдром

Кровью называется жидкая подвижная ткань внутри организма. Она непрерывно перемещается по замкнутому кругу вен и кровеносных сосудов, выполняя множество полезных функций. Кровь имеет множество показателей, и один из них - гликемия. Что это такое? Каковы ее симптомы и лечение? Все ответы вы найдете в этой статье.

Гликемия - что это такое?

Человеческий организм - это сложная система. Одно из самых важных понятий для него - гликемия. Что это такое? Слово имеет греческое происхождение и включает в себя две части, переводящиеся как: «кровь» и «сладкий». Иными словами, гликемия - это самая важная переменная в живом организме, которая поддается регулировке и обозначает содержание в крови глюкозы - углевода, который является главнейшим и универсальным источником энергии для клеток и тканей (больше 50% энергии, которая потребляется организмом, производится путем окисления этого вещества).

Обязательное условие данного показателя - это устойчивость. В противном случае мозг просто перестает функционировать правильным образом. Каков же нормальный порог такой характеристики организма, как гликемия? Норма составляет от 3,4 до 5,5 ммоль на литр крови.

Если уровень упадет до критической отметки или резко повысится, то человек может потерять сознание, начать биться в судорогах. Кома - особо тяжелый результат повышения или понижения уровня сахара.

Термин «гликемия»

В XIX веке физиолог из Франции Клод Бернар, чтобы обозначить показатель содержания глюкозы или сахара в крови живого организма, предложил описываемый термин.

Уровень гликемии может быть нормальным, повышенным или пониженным. Пределы нормы концентрации сахара в крови - от 3,5 до 5,5 ммоль/л.

Правильный режим работы мозга и всего организма зависит от стабильности этого показателя. Если уровень глюкозы в крови понижен, то говорят о гипогликемии, а если же он выше нормальных показателей - о гипергликемии. Оба этих состояния опасны, ведь выход за рамки критических коэффициентов чреват для человека обмороками и даже комой.

Гликемия: симптомы

Если концентрация глюкозы в крови в пределах нормы, то не проявляются, ведь организм хорошо справляется с нагрузками и правильно функционирует. Самые разнообразные патологии появляются, только когда норма нарушается.

Повышенная и пониженная гликемия: что это такое?

Если цифры допустимого значения превышены, то проявляется гипергликемия. Это состояние в первую очередь соответствует людям, болеющим сахарным диабетом. Из-за отсутствия собственного инсулина, в крови этих пациентов после приема пищи коэффициент сахара повышается.

А недостаток его в организме называют гипогликемией. Необходимо заметить, что такое состояние характерно и для совершенно здоровых людей при строгой диете или чрезмерных физических нагрузках. Кроме того, пациенты, больные сахарным диабетом, тоже могут страдать гипогликемией, если есть передозировка либо неправильно подобрана дозировка инсулина.

Гипергликемия

Сахарная гликемия при повышенных цифрах уровня глюкозы называется гипергликемией. Ее симптомы могут быть следующими:

кожный зуд;
сильная жажда;
раздражительность;
учащенное мочеиспускание;
быстрая утомляемость;
в тяжелых случаях может произойти потеря сознания или кома.

Гипогликемия

Если сахара в крови не хватает, то это называется гипогликемией. Среди ее симптомов:

сильное чувство голода;
нарушение общей координации движений;
общая слабость;
головокружение;
тошнота;
возможна или кома.

Как определить уровень гликемии?

Существует два основных способа определения уровня сахара в крови. Первый - тест на толерантность к глюкозе, второй - измерение концентрации глюкозы с помощью анализа крови.

Первый показатель, который выявляют врачи, - нарушение уровня гликемии натощак, но он не всегда свидетельствует о наличии заболевания. Это весьма распространенный способ, заключающийся в определении количества сахара в капиллярной крови после голодания в течении восьми часов. Кровь берется из пальца утром после сна.

НГН (нарушенной гликемией натощак) называют состояние, когда глюкоза, содержащаяся в крови (в плазме) натощак, оказывается выше нормального уровня, но ниже порогового значения, которое является диагностическим признаком сахарного диабета. Например, считается граничным показатель в 6,4 ммоль/л.

Помните, что для того, чтобы подтвердить прогнозы и поставить точные диагнозы, нужно провести подобные исследования не менее двух раз. Они должны проводится в разные дни, чтобы исключить ситуационные ошибки. Кроме того, для получения достоверных результатов важно не вести прием гормональных препаратов.

Дополнительным исследованием является тест на толерантность к сахару. Как правило, он проводится для уточнения диагнозов. При этой пробе порядок действий следующий:

проводится стандартный анализ крови на глюкозу натощак;
тестируемый перорально принимает 75 грамм глюкозы (как правило, в виде водного раствора);
спустя два часа проводится повторный забор и анализ крови.

Полученные показатели считаются нормальными, если они не доходят до 7,8 ммоль/л. Характерный симптом сахарного диабета - концентрация глюкозы, превышающая 10,3 ммоль/л. При показателе в 10,3 ммоль/л предлагают пройти дополнительные обследования.

Гликемия: что делать?

Если есть необходимость, врач назначает лечение гликемии.

Однако при этом заболевании самое главное - соблюдать правильную диету. Пациентам, болеющим сахарным диабетом, необходимо с особым вниманием и осторожностью относиться к такой характеристике продуктов питания, как Залог хорошего самочувствия - употребление еды с низким индексом.

Не менее важен и режим питания. И в случае гипергликемии, и в случае гипогликемии необходимо употреблять сложные углеводы (продукты, которые дольше усваиваются в организме и при этом обеспечивают его энергией на большой период времени), есть часто, но понемногу. Также в продуктах должны быть ограничены жиры и содержаться большое количество белка.

Гликемия: лечение

Если у вас наблюдается нарушение гликемии, лечение назначается врачом. Основа всех терапевтических действий - это корректировка образа жизни пациента. В тяжелых случаях возможно использование медицинских препаратов. Соблюдение диеты - основополагающий фактор лечения гликемии.

Болеющим сахарным диабетом необходимо более избирательно подходить к выбору продуктов питания: нужно употреблять только пищу, которая характеризуется низким гликемическим индексом. И при повышенном, и при пониженном уровне глюкозы нужно придерживаться дробного питания: есть понемногу, но часто.

Из меню следует полностью исключить «плохие» углеводы, (например, изделия из белой муки и сахар) и ограничить количество жиров. Основу рациона должны составлять сложные углеводы - вещества, которые обеспечивают организм энергией на достаточно продолжительное время. Также в достаточном количестве должно быть содержание в пище белков.

Грамотно организованная физическая нагрузка и дальнейшее снижение веса является не менее важным фактором лечения гликемии.

Нередко признаки нарушения количества сахара в крови не проявляются вообще или связываются с другими заболеваниями и обнаруживаются случайным образом. В подобных ситуациях нельзя отказываться от лечения, даже если пациент субъективно хорошо себя чувствует. Необходимо заметить, что иногда гликемия обуславливается наследственностью, и лицам, предрасположенным к подобным заболеваниям, рекомендуют регулярно делать анализ крови.

Гликемический индекс – это числовой индекс, который оценивает углеводы в зависимости от их скорости гликемического ответа (то есть их превращения в глюкозу в организме человека). Гликемический индекс использует шкалу от 0 до 100, причем более высокие значения даются пищевым продуктам, которые вызывают наиболее быстрое повышение уровня сахара в крови. Чистая глюкоза служит в качестве контрольной точки и имеет гликемический индекс (ГИ) 100.

Значения гликемического индекса определяются экспериментально путем употребления испытуемыми людьми фиксированной порции пищи (утром на голодный желудок) и последующего забора и измерения образцов их крови через определенные промежутки времени. Самая ранняя известная работа по гликемическому индексу была проведена доктором Дэвидом Дженкинсом и его сотрудниками в больнице Святого Михаила в Торонто, Канада. Совсем недавно усилия по расширению гликемического индекса были сделаны Дженни Брэнд-Миллер и ее сотрудниками в Human Nutrition Unit of the University of Sydney в Сиднее, Австралия.

Удивительный факт о ГИ

Диетологи полагали, что все простые сахара () быстро перевариваются и приводят к быстрому повышению уровня сахара в крови. И наоборот, при употреблении сложных углеводов всплесков уровня сахара в крови не наблюдается. Но это не всегда так. В то время как многие сладкие продукты имеют высокий уровень ГИ, некоторые , такие как или белый хлеб, имеют даже больший числовой индекс, чем или белый сахар (сахароза)!

Почему гликемический индекс важен?

Ваш организм лучше всего работает, когда уровень сахара в крови всегда остается примерно на одном уровне. Если ваш уровень сахара в крови падает слишком низко, вы становитесь вялым и/или испытываете повышенный голод. Если же уровень сахара в крови слишком высок, ваш мозг сигнализирует поджелудочной железе выделять больше инсулина. Инсулин снижает уровень сахара в крови, но в первую очередь посредством превращения избытка сахара в откладываемый жир. Кроме того, чем больше скорость увеличения уровня сахара в крови, тем больше вероятность того, что ваше тело высвободит избыточное количество инсулина, а также снизит уровень сахара в крови.

Поэтому, когда вы едите продукты, которые вызывают значительный и быстрый гликемический отклик, вы можете почувствовать первоначальное повышение энергии и настроения по мере того, как повысится уровень сахара в крови, но за этим следует цикл увеличения уровня откладываемого жира, вялости и голода!

Хотя увеличение жира может показаться достаточно плохим для большинства, у людей с сахарным диабетом 1 и 2 типа есть еще более серьезная проблема. Их неспособность организма секретировать или обрабатывать инсулин провоцирует повышение уровня сахара в крови, что приводит к множеству дополнительных проблем со здоровьем.

Теория, лежащая в основе гликемического индекса направлена на минимизацию проблемы, связанной с инсулином, путем выявления и предотвращения употребления продуктов, которые оказывают наибольшее влияние на уровень сахара в крови.

Следует ли избегать всех продуктов с высоким ГИ?

Бывают случаи, когда людям, не страдающим сахарным диабетом, необходимо быстро повысить уровень сахара в крови (и соответственно уровень инсулина). Например, после интенсивной физической активности инсулин также помогает перемещать глюкозу в мышечные клетки, где она помогает восстановить ткани. Из-за этого некоторые тренеры рекомендуют продукты с высоким содержанием ГИ (например, спортивные напитки) сразу после тренировки, чтобы ускорить восстановление.

Кроме того, важен не только гликемический индекс, который приводит к увеличению уровня сахара в крови. Не менее важно количество пищи, которую вы потребляете. Концепция гликемического индекса в сочетании с общим потреблением называется «гликемическая нагрузка», которая будет рассмотрена в следующем разделе.

Как гликемическая нагрузка дополняет гликемический индекс

Хотя большинство конфет имеет относительно высокий гликемический индекс, употребление одной конфеты приведет к относительно малой гликемической реакции. Почему? Ну, просто потому, что гликемический ответ вашего организма зависит как от типа, так и от количества потребляемого углевода. Это понятие, известное под названием «гликемическая нагрузка», впервые было популяризировано в 1997 году доктором Уолтером Уиллеттом и его коллегами в Гарвардской школе общественного здравоохранения . Гликемическая нагрузка (ГН) рассчитывается следующим образом:

ГН = ГИ / 100 x Чистые углеводы

(Чистые углеводы равны суммарным углеводам за вычетом диетической клетчатки)

Таким образом, вы можете контролировать свой гликемический ответ, потребляя продукты с низким ГИ и/или ограничивая потребление углеводов.

Гликемические индексы и гликемические нагрузки распространенных продуктов

В приведенной ниже таблице представлены значения гликемического индекса (ГИ) и гликемической нагрузки (ГН) для нескольких распространенных продуктов. ГИ 55 или ниже считается низким, а 70 или выше считается высоким. ГН 10 или ниже считается низкой, а 20 или выше считается высокой.

Гликемический индекс и гликемическая нагрузка продуктов — таблица

Продукт питания

ГИ

Размер порции

Чистые углеводы

2. Широкий разброс результатов измерений ГИ

В приведенной выше таблице гликемического индекса показано одно значение ГИ для каждого продукта питания. Однако, в действительности, измерения не так точны. Зарегистрированные значения обычно являются средними из нескольких тестов. В этой методологии нет ничего плохого, но отдельные измерения могут значительно различаться. Например, печеный картофель сорта «Рассет Бурбанк» был протестирован с результатами ГИ от 56 и до 111! Было выявлено, что ГИ одного вида плода увеличивается по мере его созревания. Эта величина разброса результатов добавляет большую неопределенность в вычисления гликемического индекса.

3. Значения ГИ зависят от метода приготовления пищи

Гликемический индекс становится еще более сложным, если учесть изменения в значениях, которые возникают в ответ на различия в приготовлении пищи. Как правило, любая значительная обработка пищи, такая как измельчение или варка, повысит значения ГИ у определенных продуктов. Это связано с тем, что обработка ускоряет переваривание и облегчает усвоение этой пищи. Этот тип изменений наблюдается даже при незначительных изменениях в приготовлении, например, кипячение макарон в течение 15 минут вместо 10.

4. Значения ГИ изменяются при комбинации разных продуктов

Хотя тесты на гликемический индекс обычно производятся на отдельных продуктах, мы часто потребляем эти продукты в сочетании с другими продуктами. Добавление других продуктов, содержащих , белок или жир, обычно уменьшает гликемический индекс пищи. ГИ этой «смешанной еды» можно оценить, взяв средневзвешенное значение ГИ отдельных продуктов в отдельном блюде. Однако этот метод усреднения может стать менее точным, поскольку общий процент углеводов уменьшается. Поэтому продукты, такие как пицца, часто создают более высокий гликемический ответ, по сравнению с простым средним взвешенным показателем ГИ ингредиента.

5. Индивидуальные различия в гликемическом ответе

Скорость, с которой разные люди переваривают углеводы, также варьируется, поэтому существуют различия в гликемическом ответе в зависимости от индивидуальных особенностей человеческого организма. Кроме того, было выявлено, что гликемический ответ одного человека может быть разным в зависимости от времени суток. И, наконец, инсулиновый ответ у разных людей может также различаться, даже при одинаковом гликемическом ответе. Этот факт сам по себе означает, что диабетик не может полностью полагаться на гликемический индекс без контроля его собственной реакции сахара в крови. Это, конечно же, ограничение любого пищевого индекса, а не конкретное ограничение ГИ.

6. Опора на ГИ и ГН может привести к чрезмерному потреблению пищи

Важно помнить, что Гликемический индекс – это только рейтинг содержания углеводов в пище. Если вы используете значения ГИ и ГН в качестве единственного фактора для определения своего рациона, вы можете легко в конечном итоге начать потреблять в избытке жир и общее количество калорий.

Пример. Как гликемический индекс может стимулировать переедание:

Яблоки имеют ГИ 38 (как показано в таблице выше), а яблоко среднего размера весом 138 грамм содержит 16 граммов чистых углеводов и обеспечивает гликемическую нагрузку 6. Это низкий уровень ГН, и большинство людей сочтут яблоко подходящей закуской.

Но теперь посмотрите на арахис. 113 грамм арахиса не только весят меньше, чем яблоко, но имеют гораздо более низкую величину ГИ (14) и обеспечивают еще более низкое значение ГН (2). Основываясь только на показателе гликемической нагрузки, вы можете полагать, что арахис является лучшим выбором чем яблоко. Но если вы посмотрите на калории, содержащиеся в этих двух продуктах, вы увидите, что яблоко содержит около 72 калорий, а арахис содержит более 500! Эти 400+ дополнительных калорий НЕ помогут вам сбросить лишний вес.

Иной способ контролировать уровень сахара в крови

Поскольку вы рассматриваете сильные и слабые стороны Гликемического индекса, важно, чтобы вы не упускали из виду первоначальную цель. То, что мы действительно пытаемся сделать, это контролировать уровень сахара в крови. Является ли потребление продуктов с низким ГИ единственным способом сделать это? Нет. Как мы уже упоминали ранее, ваш уровень сахара в крови также можно контролировать просто путем ограничения общего количества углеводов, которые вы потребляете в любом случае. В следующих разделах мы рассмотрим различные способы сделать это.

Является ли низкоуглеводная диета выходом?

Одной из альтернатив диеты с низким уровнем ГИ является низкоуглеводная диета, которая также основывается на концепции контроля уровня сахара в крови, но делает это путем ограничения потребления общего количества углеводов. Низкоуглеводные диеты стали популярными частично потому, что они очень успешны в этом. В отличие от диет с низким гликемическим индексом, их также очень легко планировать и контролировать, поскольку подсчет углеводов известен для всех продуктов.

Однако диеты с низким содержанием углеводов не лишены собственных трудностей, таких как:

1. Дефицит необходимых питательных веществ

Если ваша низкоуглеводная диета ограничивает количество потребляемых вами фруктов и овощей, вы не можете потреблять достаточного количества , и диетической клетчатки, которые гораздо более распространены в растительных продуктах.

Вероятно, также, что вы потребляете меньше каротиноидов, таких, как альфа-каротин, бета-каротин, бета-криптоксантин и . Хотя для каротиноидов не установлены ежедневные значения, они, как известно, являются мощными антиоксидантами и могут быть необходимы для оптимального здоровья. Можно конечно употреблять эти недостающие питательные вещества в виде добавок, но есть также много фитохимикатов, присутствующих в растительных продуктах, о которых мы только начинаем узнавать. Считается, что многие из этих фитохимикатов обладают полезными для здоровья свойствами, но очень немногие из них еще доступны в форме добавок.

2. Потенциальные риски, связанные с высоким потреблением жира

Низкоуглеводные диеты обычно способствуют потреблению большого количества жира. Многочисленные исследования показывают, что более высокий уровень потребления жиров (особенно насыщенных жиров) увеличивает риск развития сердечно-сосудистых и других заболеваний. Хотя окончательная связь между низкоуглеводными диетами и сердечно-сосудистыми заболеваниями не установлена, это тема, которая требует дополнительного изучения.

3. Гипогликемические эффекты минимизированного потребления углеводов

Ваш мозг постоянно нуждается в глюкозе. При отсутствии углеводов ваш организм вынужден синтезировать глюкозу из переваренных или хранимых жиров. Этот несколько неэффективный процесс приводит к более низкому (ниже оптимального) уровню сахара в крови, что может привести к возникновению вялости, усталости, беспокойства, вплоть до потери сознания.

Этот эффект наиболее часто ощущается при переходе от «нормального» рациона питания к диете с ультранизким содержанием углеводов, но также может появляться снова, когда ваш организм находится под повышенным стрессом. Снижение умственной активности, хотя и не вредно само по себе, является потенциально опасным побочным эффектом. Например, если вы не можете нормально концентрироваться, может быть менее безопасно управлять автомобилем.

4. Скука или тяга к пище, вызванная исключением богатых углеводами продуктов

Мы все получаем удовольствие от вкуса различных продуктов. Любая диета, которая сильно или полностью ограничивает наш выбор продуктов питания, может привести к увеличению тяги к исключенным из рациона продуктам или скуке в связи с дозволенными вариантами пищи. Это, конечно, не является проблемой, характерной для диет с низким содержанием углеводов, но влияет на все диеты, которые ограничивают ассортимент потребляемых вами продуктов.

5. Добавление специальных дорогих продуктов

Чтобы преодолеть связанную с низкоуглеводной диетой скуку, вы можете обратиться к новым версиям продуктов с низким содержанием углеводов, которые сейчас предлагаются во многих продуктовых магазинах. Теперь даже можно найти низкоуглеводные версии блинов и бубликов! К сожалению, повышенная стоимость некоторых из этих продуктов питания может значительно увеличить ваши расходы на продукты питания.

6. Несовместимость с вегетарианским стилем жизни

Если вы считаете себя вегетарианцем, вы обнаружите, что очень трудно следовать низкоуглеводной диете, так как почти все планы питания с низким содержанием углеводов направлены на потребление мяса и других продуктов животного происхождения.

Что насчет чувства сытости?

Другой способ ограничить потребление углеводов — просто ограничить общее количество калорий, которые вы потребляете во время каждого приема пищи. Это может быть очень эффективным методом контроля сахара в крови и снижения жировой массы тела. К сожалению, есть одна БОЛЬШАЯ проблема, связанная с этим методом – увеличение чувства голода! Но что, если бы вы могли есть меньше и не голодать? Это возможно?

Несколько лет назад группа исследователей из Сиднейского университета в Сиднее, Австралия, провела интересное исследование, в котором они сравнили насыщающие эффекты различных продуктов. Среди этих исследователей, возглавляемых Сюзанной Холт, были некоторых из тех же людей, которые впервые начали работу над гликемическим индексом.

Результаты их исследования, «Индекс сытости распространенных продуктов питания», были опубликованы в европейском журнале European Journal of Clinical Nutrition , сентябре 1995 года. В этом исследовании исследователи давали пациентам порции с фиксированной калорийностью (38 различных продуктов) и затем записывали уровень голода, который возникал у испытуемых после каждого приема пищи.

Результаты этого исследования ясно показали, что некоторые продукты намного лучше, чем другие, утоляли голод. Исследователи использовали белый хлеб в качестве ориентира и произвольно назначали ему «индекс сытости» 100. Продукты, которые лучше справлялись с голодом, получали пропорционально более высокие значения, а продуктам, в меньшей степени вызывавших сытость, присваивались более низкие значения.

Среди наиболее удовлетворяющих голод продуктов, которые они испытывали, были — вареный картофель, сырые фрукты, рыба и постное мясо. Субъекты, которые потребляли предписанную часть этих продуктов, с меньшей вероятностью сразу чувствовали голод. Продуктами, которые в наименьшей степени утоляли голод, являются круассаны, пончики, конфеты и арахис.

Важный результат этого исследования

Из-за ограниченного размера исследования индекса сытости существует некоторая неопределенность в отношении точности значений, которые были записаны для каждой пищи. Тем не менее исследователями индекса сытости было сделано очень важное общее наблюдение. Они отметили, что продукты с наивысшими значениями индекса сытости имели общую характеристику. Все эти продукты имели высокие соотношения массы к калориям. Другими словами, эти продукты имели больший объем и массу на каждую калорию. Они помогают вам почувствовать себя сытыми буквально заполняя ваш желудок.

Эта ожидаемая связь между объемом пищи и чувством сытости может казаться очевидной, но она открывает дверь к очень мощной теории, благодаря которой можно предсказать насыщение, зная состав питательных веществ пищи! И если это так, то определенная форма Индекса сытости может оказаться более гибким инструментом для оценки рациона питания, чем Гликемический индекс.

Введение в фактор насыщения

ND математически смоделировали индекс сытости с помощью многомерного анализа, в котором использовались профили питательных веществ продуктов, проверенных в вышеупомянутом исследовании индекса сытости. Как и ожидалось, была хорошая корреляция между значениями индекса сытости и плотностью калорий каждого продукта. Были также существенные, но меньшие корреляции между индексом и уровнями чистых углеводов, жиров, диетической клетчатки и белка в пище. Из разработанной математической модели ND смогли создать уравнение для преобразования профиля питательных веществ в пищевом продукте в прогнозируемый индекс сытости, который они назвали «Фактор насыщения» (на английском Fullness Factor™).

Фактор насыщения был упорядочен, так что все результирующие значения попадают в диапазон от 0 до 5. Вычисленный фактор насыщения белого хлеба равен 1,8, поэтому значения выше 1,8 указывают на продукты, которые, вероятно, будут более сытными, чем белый хлеб. А значения меньше чем 1,8, указывают на продукты, которые, вероятно, будут менее сытными. Фактор насыщения пищи не зависит от размера порции.

Более подробную информацию о Факторе насыщения можно найти на странице — .

Потенциальные преимущества Фактора насыщения над гликемическим индексом

Фактор насыщения является рассчитанным, а не измеренным значением, и имеет несколько отличительных преимуществ по сравнению с гликемическим индексом:

Факторы насыщения мгновенно определяются для ВСЕХ продуктов . Знание информации о питательных веществах, содержащихся на стандартной этикетке продукта питания — это все, что требуется для определения фактора насыщения. Это означает, что фактор насыщения поддерживается для всех продуктов в базе данных ND, а также для всех новых рецептов. Это позволяет легко использовать фактор насыщения (ФН) в сочетании с любым планом диеты.
Продукты с высоким ФН могут помочь снизить общее потребление калорий . Потребление продуктов с высоким ФН означает удовлетворение вашего голода при меньшем потреблении калорий, что является самым прямым путем к похудению.
Фактор насыщения также может быть полезен при похудении . Лица, которые имеют избыточный вес или имеют проблемы с поддержанием нормального веса, могут добавить дополнительные калории в свои рационы, заменив привычные продукты на продукты с низким ФН.

Потенциальные преимущества диеты на основе ФН над низкоуглеводными диетами

Диеты, основанные на факторе насыщения, имеют некоторые преимущества над диетами с низким содержанием углеводов:

Диеты на основе ФН могут лучше стимулировать потребление полезных для здоровья продуктов питания . Поскольку многие фрукты, овощи и в меньшей степени обработанные пищевые продукты имеют высокий фактор насыщения, вам может быть легче получить необходимые питательные вещества, когда вы придерживаетесь диеты на основе ФН.
Диеты на основе ФН предлагают больший выбор продуктов питания . Не существует никаких ограничений потребления продуктов питания во время диеты на основе ФН. Диеты, основанные на ФН просто побуждают вас выбирать продукты, способствующие более быстрому насыщению, и при этом снабжающие вас меньшим количеством калорий.
Диеты на основе ФН могут легко сочетаться с вегетарианским образом жизни . Несмотря на то, что многие виды мяса являются хорошим выбором при диете на основе ФН, вам может быть довольно легко создать диету с высоким уровнем ФН, которая не содержит продукты животного происхождения.

Гликемия – это количество сахара в крови. Отклонения от нормы могут иметь серьезные последствия для организма. Поэтому каждый человек должен знать симптомы нарушений, чтобы вовремя предпринять меры.

В переводе это слово значит «сладкая кровь». Этим термином пользуются с XIX века. Гликемия может быть нормальной и выше или ниже нормы.

Общие сведения

Если уровень сахара падает ниже 3,3 ммоль/л или превышает 5,5 ммоль/л, то это считают отклонением от нормы. Любые нарушения опасны, потому что организм и особенно мозг нуждается в сахаре. Если он не получает его в достаточном количестве или страдает от избытка, то нарушаются его функции. Поэтому любое из этих состояний требует безотлагательного лечения.

Если гликемия на нормальном уровне, то организм работает без сбоев, самочувствие нормальное и человек может переносить любые нагрузки.

Постоянные показатели гликемии контролируются несколькими гормонами:

Инсулин. Его выработка активизируется, когда в кровь поступает большое количество сахара. Он превращает его в гликоген.
Глюкагон. Если сахар падает ниже допустимого значения, этот гормон нормализует его количество и расщепляет в глюкозу.
Адреналин. Также способствует повышению уровня глюкозы.
Стероидные гормоны. Способствуют стабилизации уровня сахара.

Как проявляются отклонения гликемии от нормального состояния

Гликемия может превышать норму, если человек страдает от постоянных стрессов, питается продуктами с высоким содержанием простых углеводов, постоянно переедает или мало двигается.

Такое состояние называют гипергликемией. Оно чаще всего возникает у диабетиков или у людей, которые имеют предрасположенность к этому заболеванию.

Высокое содержание глюкозы в крови сопровождается ухудшением самочувствия в виде:

Сухости во рту и чувства жажды.
Усталости и раздражительности.
Зуда поверхности кожи.
Частых мочеиспусканий.
Резкой потери или набора массы тела.

Если гипергликемия достигает критических показателей, то человек может терять сознание и впасть в кому.

Если исследование показало, что сахар повышен, то это еще не значит, что это сахарный диабет. Могли просто возникнуть какие-то сбои в работе эндокринной системы, но все равно необходимо провести дополнительные обследования. Также необходимо учитывать, что уровень глюкозы после приема пищи повышается, и это абсолютно нормальное явление, поэтому проводить проверку лучше на голодный желудок, чтобы получить точный результат. Кроме того, необходимо отказаться от употребления препаратов, которые могут повлиять на концентрацию сахар в крови.

Для уточнения вызвана гипергликемия диабетом или нет, могут провести дополнительные анализы. Кроме стандартного анализа крови на сахар, могут провести проверку толерантности к глюкозе.

Для этого:

необходимо сделать анализ крови утром натощак;
после этого выпить глюкозу, растворенную в воде;
подождать 60 минут и провести еще одну процедуру.

Если при этом глюкоза не превышает 10,3 ммоль/л, то необходимы дополнительные обследования – превышение этого значения свидетельствует о диабете.

Гликемия также может быть и ниже нормы. Это происходит, если человек употребляет слишком мало углеводов или подвергает свой организм тяжелым физическим нагрузкам.

У диабетиков такое состояние может возникнуть, если была введена слишком большая доза инсулина. Это состояние называют гипогликемией. Оно также требует внимания.

Гипогликемия сопровождается такими признаками:

сильным голодом;
тошнотой и головокружением;
слабостью, дрожью в теле и сильным потоотделением.

Большинство людей с такими симптомами не обращают внимания на свое состояние и проблему обнаруживают только при плановом медосмотре. Если содержание глюкозы будет сильно низким, то возможно возникновение коматозного состояния.

Как лечат нарушения гликемии

Любые отклонения уровня сахара требуют лечения. Этим должен заниматься специалист.

При выборе метода учитывают вес, возраст и индивидуальные особенности организма пациента. Важной частью терапии является корректировка питания и образа жизни.

Гликемия часто нормализуется, если человек соблюдает диету. Если у человека повышенное содержание глюкозы, то ему назначают питание с сокращением количества углеводов.

Питаться небольшими порциями каждые три-четыре часа.
В рационе делать упор на сложные углеводы и белки. Они насытят организм необходимой энергией.
Жиры также необходимы организму, но лучше отдавать предпочтение растительным жирам.

Физические нагрузки являются важной частью жизни людей с нарушениями гликемии. Не нужно слишком перетруждаться. Достаточно будет легкого бега, езды на велосипеде, плаванья или пеших прогулок на свежем воздухе.

Гликемия является важнейшим показателем состояния организма человека. Любые отклонения от нормы могут постепенно привести к серьезным последствиям.

На начальных этапах проблемы могут не проявляться, поэтому, чтобы вовремя определить нарушения и начать лечение, необходимо периодически сдавать кровь на сахар. Это делать необходимо регулярно.

Ключевые слова

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-ГО ТИПА / TYPE 2 DIABETES MELLITUS / ПОСТПРАНДИАЛЬНАЯ ГЛИКЕМИЯ / POATPRANDIAL GLYCEMIA / ГЛИКИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН / GLYCATED HEMOGLOBIN / ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ГЛЮКОЗЫ / VARIABILITY OF GLUCOSE LEVEL

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Кононенко И.В., Смирнова О.М.

Снижение риска развития микрососудистых осложнений при интенсивном контроле гликемии является доказанным, тогда как вопрос о его влиянии на макрососудистые осложнения не решен и продолжает обсуждаться. Учитывая, что основным патогенетическим фактором и пусковым моментом, лежащим в основе осложнений сахарного диабета (СД), является гипергликемия, необходимо четко определить на какие показатели углеводного обмена следует ориентироваться при выборе тактики терапии и установить их целевые значения. Контроль уровня HbA1c наиболее доступный и информативный способ оценки длительной компенсации СД 2-го типа. Однако данный тест имеет некоторые ограничения, которые могут влиять на его клиническое использование. Исследование только ГПН не отражает полностью качество лечения СД 2-го типа. Существует потенциальная взаимосвязь между высоким уровнем ППГ и развитием сосудистых осложнений. Показано, что вариабельность уровня глюкозы может быть важным фактором риска развития осложнений СД. Полный диапазон измерений параметров гликемии, включая уровень глюкозы в плазме крови натощак, уровень HbA1c и уровень глюкозы после еды может обеспечить представление об общей картине заболевания при выборе лечения.

Текст научной работы на тему «Значение комплексного контроля гликемии при сахарном диабете 2-го типа»

Значение комплексного контроля гликемии при сахарном диабете 2-го типа

К.м.н. И.В. КОНОНЕНКО*, д.м.н. О.М. СМИРНОВА

The importance of combined glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus

I.V. KONONENKO, O.M. SMIRNOVA Эндокринологический научный центр, Москва

Снижение риска развития микрососудистых осложнений при интенсивном контроле гликемии является доказанным, тогда как вопрос о его влиянии на макрососудистые осложнения не решен и продолжает обсуждаться. Учитывая, что основным патогенетическим фактором и пусковым моментом, лежащим в основе осложнений сахарного диабета (СД), является гипергликемия, необходимо четко определить на какие показатели углеводного обмена следует ориентироваться при выборе тактики терапии и установить их целевые значения. Контроль уровня HbA1c - наиболее доступный и информативный способ оценки длительной компенсации СД 2-го типа. Однако данный тест имеет некоторые ограничения, которые могут влиять на его клиническое использование. Исследование только ГПН не отражает полностью качество лечения СД 2-го типа. Существует потенциальная взаимосвязь между высоким уровнем ППГ и развитием сосудистых осложнений. Показано, что вариабельность уровня глюкозы может быть важным фактором риска развития осложнений СД. Полный диапазон измерений параметров гликемии, включая уровень глюкозы в плазме крови натощак, уровень HbA1c и уровень глюкозы после еды может обеспечить представление об общей картине заболевания при выборе лечения.

Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, постпрандиальная гликемия, гликированный гемоглобин, вариабельность глюкозы.

The contribution of intensive control of glycemia to the reduction of the risk of microvascular complications of type 2 diabetes mellitus is known perfectly well whereas its influence on the development of macrovascular complications remains to be clarified and remains a subject of debates. Bearing in mind that hyperglycemia is a key pathogenetic factor triggering formation of diabetic complications, it is necessary to identify characteristics of carbohydrate metabolism to be taken into account when choosing therapeutic strategies and to determine their target values. Control of the HbA1c level remains the most accessible and informative tool for the assessment of the efficiency of long-term compensation of type 2 diabetes mellitus. However, this method is not altogether free from limitations that can hamper its clinical application. The fasting glycemia level does not completely reflect the quality of DM2 treatment. There is potential relationship between high postprandial plasma glucose levels and the development of vascular complications. Also, it has been shown that variability of glucose concentration may be an important risk factor of diabetic complications. Measurement of the full range of glycemic parameters including fasting plasma glucose level, HbA1c and postprandial glycemia gives an idea of the general picture of the course of the disease necessary for the choice of the treatment strategy.

Key words: type 2 diabetes mellitus, poatprandial glycemia, glycated hemoglobin, variability of glucose level.

Число больных сахарным диабетом (СД) по обращаемости в России на январь 2008 г., по данным Государственного регистра, составило 2,83 млн . Между тем данные контрольно-эпидемиологических исследований свидетельствуют, что реальная распространенность СД в 2-3 раза выше зарегистрированной. Необходимость активного скринин-гового обследования и своевременного выявления больных СД определяется тем, что к моменту постановки диагноза около половины больных имеют, как минимум, одно из осложнений СД.

На протяжении нескольких десятилетий диагностика СД базировалась на показателях глюкозы в плазме крови натощак (ГПН) и через 2 ч после приема 75 г глюкозы (ППГ). При разработке диагностических критериев СД первым Экспертным комитетом по диагностике и классификации СД в 1997 г.

были учтены результаты исследований по изучению ассоциации развития ретинопатии с уровнем глюкозы. Был определен уровень гликемии (ГПН >126 мг/дл и ППГ >200 мг/дл), ниже которого частота развития ретинопатии была минимальной, а выше которой она увеличивалась в линейной прогрессии .

Международная федерация сахарного диабета (International Diabetes Federation - IDF) в 2005 г. предложила следующие рекомендации по диагностике СД 2-го типа :

Использовать показатели глюкозы в плазме крови, предпочтительно натощак;

При выявлении уровня ГПН >5,6 ммоль/л (>100 мг/дл) и <7,0 ммоль/л (<126 мг/дл) должен быть проведен пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ);

*E-mail: [email protected]

Если путем случайного скрининга выявлен уровень глюкозы >5,6 ммоль/л (>100 мг/дл) и <11,1 ммоль/л (<200 мг/дл), анализ следует повторить или произвести ПТТГ;

При диагностике следует руководствоваться критериями ВОЗ (1999) (ГПН и/или ПТТГ).

В январе 2010 г. Американская диабетическая ассоциация (ADA) впервые предложила использовать в качестве диагностического критерия СД уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) > 6,5% .

Международный экспертный комитет уже выдвигал данное предложение, однако оно было отклонено в связи с отсутствием стандартизации метода проведения данного анализа. В настоящее время метод исследования HbA1c является высоко стандартизованным и результаты его определения могут быть применены повсеместно. Данный диагностический тест проводится согласно методу, сертифицированному National Glycohemoglobin Standardization Program (NCSP), и стандартизован в соответствии с референсным анализом в исследовании по контролю СД и его осложнений у больных СД 1-го типа (DCCT - Diabetes Control and Complications Trial). Определение HbA1c в качестве диагностического критерия СД, по мнению авторов, более удобно (не требуется определять натощак), в меньшей степени подвержено влиянию временных факторов, таких как стресс или сопутствующие заболевания.

Основной вопрос при лечении больных СД 2-го типа - тактика терапии. Учитывая, что основным патогенетическим фактором и пусковым моментом, лежащим в основе осложнений СД, является гипергликемия, необходимо четко определить, на какие показатели углеводного обмена следует ориентироваться при выборе терапии и установить их целевые значения. В конце XX века в нескольких больших контролируемых исследованиях было продемонстрировано, что интенсивный контроль гликемии может существенно снижать риск развития и прогрессирование микрососудистых осложнений. Основное внимание в этих исследованиях было обращено на снижение уровня HbA1c с дополнительным учетом уровня глюкозы в плазме крови натощак. Результаты Британского проспективного исследования - UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) , в которое были включены 3642 пациента с СД 2-го типа из 22 клиник Великобритании, показали следующее. Тактика интенсивного контроля уровня глюкозы в крови, результатом которой явилось снижение уровня №А1 в среднем на 0,9% (снижение уровня HbA1c с 7,9 до 7,0%), при длительности наблюдения до 10 лет приводила к снижению риска развития любого осложнения или смерти, связанных с СД, на 12% (р=0,029); микро-ангиопатий - на 25% (р=0,0099); инфаркта миокарда (ИМ) - на 16% (р=0,052); экстракции диа-

бетической катаракты - на 24% (р=0,04); развития диабетической ретинопатии (ДР) в течение 12 лет

На 21% (р=0,015); микроальбуминурии (МАУ) в течение 12 лет - на 33% (р=0,000054).

Результаты исследования DCCT также убедительно доказали, что строгий и постоянный контроль гликемии (средний уровень HbA1c около 7% в течение 6,5 года) является основной профилактикой развития и прогрессирования микрососудистых осложнений и позволяет снизить риск развития МАУ на 39%, протеинурии - на 54%, нейропатии

На 60%. У пациентов без ДР интенсивная терапия при частом измерении содержания глюкозы в крови снижала риск развития данного осложнения как минимум на 34%, а максимально - на 76% в зависимости от исходной тяжести СД. При наличии ДР в начале исследования в группе больных на фоне интенсивной инсулинотерапии риск прогрессирова-ния ретинопатии был на 54% ниже, чем у пациентов, получающих традиционную терапию. Основным отличием интенсивной терапии было поддержание уровня гликемии максимально приближенным к уровню здорового человека, а именно, до еды - не выше 6,7 ммоль/л, через 1 ч после еды - не выше 10 ммоль/л, через 3 ч - не выше 4,0 ммоль/л.

Результаты этих фундаментальных исследований убедительно доказали преимущество интенсивного контроля гликемии у больных СД в профилактике развития и прогрессирования микрососудистых осложнений. Анализ взаимосвязи степени компенсации углеводного обмена с развитием и прогрессированием макрососудистых осложнений по-прежнему остается главной целью многих международных исследований.

Результаты мета-анализа, проведенного C. Stettler и соавт. , подтвердили, что улучшение гликемического контроля значительно снижает частоту развития макрососудистых осложнений у пациентов с СД 1-го и 2-го типов. Актуальность этой проблемы определяется тем, что основной причиной смерти больных СД являются сердечнососудистые заболевания (ССЗ), распространенность которых у пациентов СД 2-го типа в 2-4 раза превышает таковую среди лиц без СД. Несомненно, тактика лечения больных СД должна быть направлена на максимально возможное снижение риска развития атеросклероза, ССЗ и смертности и от ИМ. Вместе с тем интенсивный контроль гликемии, при котором целью лечения является достижение уровня глюкозы в крови, близкого к таковому здорового человека, сопряжен с увеличением частоты развития гипогликемических состояний. Так, по данным UK Hypoglycaemia Study Group , состояния «легкой» гипогликемии испытывали 38% больных СД 2-го типа, получающих препараты - производные сульфонилмочевины. У 7% больных на фоне данной терапии описывали развитие тяжелых гипоглике-

мических состояний, у 14% наблюдалось снижение уровня глюкозы в крови менее 2,2 ммоль/л.

Развитие гипогликемии и резкие колебания уровня глюкозы в крови сопровождаются развитием ишемии миокарда . При анализе степени прибавки массы тела и характера гипогликемических состояний в рамках исследования DCCT была высказана гипотеза так называемых защитных перекусов («defensive snacking»): испытывая страх перед гипо-гликемическим состоянием и желая их предотвратить, пациенты начинают увеличивать потребление углеводов, что в итоге приводит к увеличению массы тела. Так, в течение первого года исследования у 29 пациентов, получавших инсулин и отмечавших наличие состояний выраженной гипогликемии, имелась прибавка массы тела в среднем на 6,8 кг, что было на 2,2 кг больше, чем у пациентов, не испытывающих таких эпизодов (р<0,05) .

Тактика интенсивного лечения СД предполагает достижение целевых параметров углеводного обмена с поэтапным использованием всех имеющихся препаратов для лечения СД, включая инсулин, а также обязательное обучение больных и проведение регулярного самоконтроля гликемии. В 4-м издании алгоритмов специализированной медицинской помощи больным СД Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации определены целевые значения основных показателей углеводного обмена при СД 1-го и 2-го типа.

Показатели контроля углеводного обмена (критерии компенсации) при СД 1-го и 2-го типа :

НЬА,с <7,0%

Глюкоза плазмы натощак 6,5 ммоль/л (<117 мг/дл)

и перед едой

Глюкоза плазмы через 2 ч после еды 8,0 ммоль/л (<144 мг/дл)

Данные значения также являются критериями компенсации углеводного обмена, отражают общие рекомендации для начала и последующего лечения СД. Менее строгие целевые значения применимы к детям, подросткам и пожилым людям с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет. В то же время в отсутствие осложнений СД и при высокой ожидаемой продолжительности жизни, а также у беременных женщин целевые значения гликемии могут быть более жесткими.

Одним из основных показателей, определяющих состояние углеводного обмена, является НЬА1с. Это интегральный показатель состояния углеводного обмена за предшествующие его определению 8-12 нед . Таким образом, возможна трансляция уровней НЬА1с на средний уровень глюкозы. Связь НЬА1с со средними уровнями глюкозы была установлена в результате ряда крупных исследований. На основании этого были рассчитаны средние уровни глюкозы в соотношении с уровнем НЬА1с.

Поддержание уровня HbA1c по версии DCCT менее 6,5% должно свести осложнения к минимуму;

Если целевые уровни HbA1c не могут быть достигнуты, любое улучшение является преимуществом;

В некоторых случаях следует ослаблять строгость режима лечения инсулином или препаратами сульфонилмочевины, при котором точное достижение целей лечения может повысить риск учащения эпизодов гипогликемии;

Эквивалентными целевыми уровнями ГПН являются <6,0 ммоль/л (<110 мг/дл) до еды и <8,0 ммоль/л (<145 мг/дл) через 1-2 ч после еды.

Однако следует помнить, что существуют некоторые ограничения использования HbA^ как индикатора контроля гликемии . Значения HbA^ могут быть ложно изменены при любых состояниях, влияющих на средний срок жизни эритроцитов крови. Уремия, кровотечения или гемолиз, гемоглобинопатии вызывают ложное снижение результата; гемотрансфузии, естественно, искажают результат; при железодефи-цитной анемии, беременности наблюдается ложное повышение результата определения гликированного гемоглобина. Это следует учитывать, когда результаты определения HbA1e не соответствуют клинической ситуации конкретного пациента. HbA1c не является мерой гликемической вариабельности или гипогликемии. У пациентов, склонных к вариабельности гликемии (особенно у больных СД 1-го типа, или СД 2-го типа с тяжелым дефицитом инсулина), наиболее надежным способом гликемического контроля является комбинация результатов самостоятельного наблюдения за глюкозой крови и HbA1c. Колебания пре- и постпран-диальных уровней глюкозы разнонаправлено влияют на уровень HbA1c. Относительный вклад уровня глюкозы после еды является преобладающим фактором изменения HbA1c при значениях последнего, близких к целевым (рис. 1).

В 2008 г. завершились 3 крупнейших многоцентровых исследования: ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: PreterAx and DamicroN MR Controlled Evaluation) и VADT (the Veteran Affairs Diabetes Trial). Их цель состояла в определении влияния различных тактик лечения на развитие сердечно-сосудистых осложнений и смертность у больных СД 2-го типа с большой длительностью заболевания. При этом целевым параметром, определяющим интенсивную тактику лечения, был уровень HbA1c менее 6,0% и 6,5%.

<7,3 7,3-8,4 8,5-9,2 9,3-10,2 >10,2

Рис. 1. Влияние уровня глюкозы плазмы натощак и постпран-диальной гликемии на формирование уровня HbA1c при разной степени компенсации СД .

ACCORD - рандомизированное контролируемое исследование по оценке влияния контроля гликемии на развитие сердечно-сосудистых осложнений и смертность у больных с длительностью заболевания в среднем 10 лет . В него были включены 10 251 пациент с СД 2-го типа, исходным уровнем HbA1c >7,5%, с высоким риском развития ССЗ (у 35% больных ССЗ имелись в начале исследования).

Цель исследования состояла в изучении возможности применения интенсивного лечения, направленного на снижение уровня HbA1c менее 6,0%, снизить частоту и риск развития ССЗ по сравнению с лечением, направленным на достижение уровня HbA1c в пределах от 7,0 до 7,9% (стандартное лечение). Основной исход определялся как комплекс всех основных сердечно-сосудистых осложнений (нефатальный ИМ, нефатальный инсульт или смерть от сердечно-сосудистых причин). В течение периода наблюдения основной исход был зафиксирован у 352 пациентов, получавших интенсивное лечение, и у 371 пациента группы стандартной терапии. Гипогликемия, при которой требовалось оказание медицинской помощи, и увеличение массы тела более 10 кг наблюдались значительно чаще в группе интенсивного лечения (16,2%), чем в контрольной группе стандартной терапии (5,1%;^<0,001). В ходе наблюдения за пациентами в течение 3,5 года было выявлено, что смертность от любых причин в группе интенсивного лечения была достоверно выше, чем в группе стандартного лечения - 1,41% в год против 1,14% в год; р=0,04; отношение риска 1,22 (при 95% доверительном интервале от 1,01 до 1,46). Это привело к отмене интенсивного режима терапии. В конце периода наблюдения средние уровни HbA1c составили 6,5% в группе интенсивного лечения и 7,3% в группе стандартного лечения.

В исследовании ADVANCE проводилась оценка тактики интенсивного гликемического контроля, основанной на применении диабетона МВ, по сравнению со стандартной терапией у больных СД 2-го типа и высоким риском развития ССЗ . Для интенсивного контроля уровня глюкозы исполь-

зовались гликлазид МВ (модифицированного высвобождения) и дополнительно другие препараты, которые по усмотрению врача требовались для достижения уровня HbA1c 6,5% и ниже. Стандартный контроль уровня глюкозы подразумевал достижение целевого уровня HbA1c в соответствии с местными рекомендациями по лечению СД. Основным критерием оценки являлись нефатальный инсульт, нефатальный ИМ или смерть вследствие сердечнососудистых причин.

В результате интенсивного контроля уровня глюкозы по сравнению со стандартным лечением наблюдалось существенное снижение частоты микрососудистых осложнений (9,4 и 10,9% соответственно; р=0,01). Интенсивный контроль гликемии приводил к достоверному снижению риска развития и прогрессирования нефропатии на 21% (р=0,006), МАУ на 30% (р<0,001). Интенсивный контроль гликемии, по сравнению со стандартным контролем, ассоциировался со снижением относительного риска развития исходов, включенных в основной критерий оценки (макро- и микрососудистые осложнения) на 10% (р=0,01). В отличие от исследования ACCORD в группе интенсивного лечения по сравнению с контрольной группой стандартного лечения отмечалась тенденция к снижению смертности от сердечно-сосудистых причин на 12% (р=0,12).

Учитывая противоречивые результаты исследований, ADA совместно с экспертами Европейской ассоциации по изучению СД опубликовали рекомендации: «Согласованный алгоритм по коррекции гипергликемии при СД 2-го типа» . Согласно данному алгоритму, эффективным и безопасным следует признать уровень HbA1c менее 7,0%, но при этом необходимо особо подчеркнуть, что целевые уровни HbA1c должны быть индивидуализированы. У конкретного пациента следует стремиться к снижению уровня HbA1c как можно ближе к норме (около 6%), по возможности избегая значимой гипогликемии. Указанием к усилению терапии является повышение уровня HbA1c >7%.

Результаты 30-летнего наблюдения за больными СД 2-го типа в рамках UKPDS (основные результаты получены в 1997 г., однако участники исследования продолжали обследование до 2002 г.) показывают, что хороший контроль гликемии в первые годы, особенно в дебюте заболевания, сохраняет свою значимую роль и в дальнейшем через многие годы заболевания. Установлено, что в группе интенсивного контроля в итоге отмечены более низкая смертность (относительный риск снижения общей смертности 13%; /»=0,007) и меньшее количество макро- и микрососудистых осложнений (относительный риск снижения частоты развития микрососудистых осложнений - 24%, /=0,001; ИМ - 15%; /=0,014). Таким образом, достижение полной ком-

| Ночная гликемия Дневная гликемия 1

завтрак обед ужин

L Пациенты с уровнем НЬА1с 7-7.9% (л=32)

lilt! i i Базовый уровень lili

8 10 12 14 16 Время дня, часы

Рис. 2. Колебания гликемии при суточном мониторировании уровня глюкозы у больных СД 2-го типа с уровнем НЬА1с 7-7,9%.

пенсации углеводного обмена, снижение уровня HbAlc менее 7% в первые годы заболевания, до развития сердечно-сосудистых осложнений, является необходимым для профилактики риска развития и прогрессирования макрососудистых осложнений .

Суточное мониторирование гликемии у пациентов с СД 2-го типа показало, что ухудшение состояния углеводного обмена проходит три стадии, начинаясь повышением постпрандиальной гликемии (ППГ), затем - утренней гликемии натощак и заканчиваясь развитием ночной гипергликемии. . Контроль гликемии натощак необходим, однако обычно он не отражает характер и колебания гликемии в течение суток. Состояние натощак составляет лишь довольно непродолжительный временной отрезок после периода ночного голодания (рис. 2).

Отсутствие контроля связанных с приемом пищи пиков концентрации глюкозы в крови является ключевым фактором недостаточного контроля гликемии при СД 2-го типа. Неадекватное снижение гликемии после приема пищи ведет к тому, что повышенный уровень глюкозы сохраняется в течение дня. Эта ситуация в значительной степени обусловлена аномальным характером постпран-диальной секреции инсулина. Отсутствие ранней фазы стимулированной пищей секреции инсулина наблюдается уже в дебюте СД 2-го типа. Данные ряда исследований показали, что постпранди-альный пик глюкозы при СД 2-го типа является результатом сниженного, запаздывающего характера постпрандиальной секреции инсулина. Показано

Что увеличение секреции инсулина в течение 4 ч после каждого приема пищи было достоверно ниже (^<0,005) у больных СД 2-го типа, чем в контрольной группе (рис. 3). Исходные уровни секреции инсулина натощак и суточная секреция инсулина существенно не различались между группами, несмотря на более высокий уровень глюкозы у больных СД 2-го типа.

На ППГ также влияют секреция кишечных гормонов (глюкагоноподобного пептида 1-го типа и др.) и секреция глюкагона. ППГ индуцирует окси-дативный стресс, повышает экспрессию молекул адгезии, ухудшает NO-зависимую дилатацию сосудов, в целом приводит к дисфункции эндотелия .

О6,DO 10,00 14,00 10.00 22.00 02,00 06,00

Время суток, ч

Рис. 3. Постпрандиальная секреция инсулина в норме и при СД 2-го типа.

Гипергликемия после еды или ППГ является фактором риска развития осложнений и обусловливает необходимость целенаправленной коррекции;

Необходимо обеспечить тактику лечения, направленную на снижение уровня глюкозы после еды у лиц с ППГ;

Нефармакологические и фармакологические средства лечения должны приводить к нормализации уровня ППГ;

Уровень глюкозы через 2 ч после еды не должен превышать 7,8 ммоль/л (140 мг/дл) до тех пор пока не появится опасность развития гипогликемии.

ППГ и риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. После завершения исследования DCCT в 1995 г. было высказано предположение, что средний уровень HbA1c не полностью отражает степень гипергликемии и риск развития сосудистых осложнений. Было проведено несколько исследований, цель которых состояла в изучении влияния ППГ на риск развития сосудистых осложнений.

Отражением нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) является ППГ (уровень глюкозы натощак и HbA1c повышены лишь незначительно). Следовательно, НТГ можно рассматривать как модель изолированной ППГ. Исследование Honolulu Heart Study установило взаимосвязь между увеличением частоты развития ишемической болезни сердца (ИБС) и возрастанием уровня глюкозы через

Цель исследования DECODE (The Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe) заключалась в определении риска смерти от любой причины в зависимости от показателей ГПН и через 2 ч после ПТТГ. Был проведен анализ исходных уровней глюкозы натощак и через

2 ч после приема 75 г глюкозы (ПТТГ) в 13 проспективных европейских когортных исследованиях. Обследованы 25 000 больных СД. Средний период наблюдения составил 7,3 года, в конечный анализ были включены данные 22 514 пациентов; средняя длительность наблюдения составила 8,8 года. На основании полученных результатов был сделан вывод: относительный риск смерти растет с повы-

шением уровня глюкозы через 2 ч после ПТТГ (см. таблицу).

В исследование DIS (Diabetes Intervention Study) были включены более 1000 пациентов с впервые выявленным СД 2-го типа. Целью исследования было выявление факторов риска развития ИБС, ИМ и смерти от любой причины. Период наблюдения составил 11 лет. Многофакторный анализ показал, что ППГ, но не уровень глюкозы натощак является независимым фактором риска смерти от любой причины. Достоверные различия по числу случаев смерти на 1000 человек наблюдались при ППГ более 10,0 ммоль/л (р<0,05). Кроме того, была прослежена взаимосвязь между частотой развития ИМ у больных СД 2-го типа через 11 лет от начала исследования и ППГ в начале исследования: риск развития ИМ был на 40% выше у больных с ППГ >10,0 ммоль/л. Контроль ППГ приводит к снижению частоты развития ИМ и уменьшению смертности от любой причины.

Результаты исследования Kumamoto показали, что ППГ у больных СД 2-го типа тесно связан с микрососудистыми осложнениями. Увеличение ППГ более 180 мг/дл, уровня HbA1c более 6,5%, ГПН более 110 мг/дл сопровождалось прогрессированием ДР и нефропатии .

На основании результатов множества исследований, описывающих взаимосвязь между ППГ и развитием осложнений СД, в январе 2008 г. IDF опубликовала руководство по контролю ППГ со следующими основными рекомендациями .

1. Уровень глюкозы в плазме крови через 2 ч после еды не должен превышать 7,8 ммоль/л (140 мг%), но при этом желательно избегать гипогликемии.

3. Эффективность режимов лечения должна мо-ниторироваться в соответствии с необходимостью для оценки эффективности терапии, направленной на достижение целевых показателей уровня глюкозы в плазме крови после еды.

4. Достижение целевых показателей как ППГ, так и ГПН является важным фактором оптимального гликемического контроля.

Исследование DECODE. Отношение риска смерти в зависимости от уровня глюкозы натощак (ГПН) и через 2 ч после приема глюкозы (ППГ)

Смертность

Корригированное отношение риска (95% доверительный интервал)

От всех причин 1,21 (от 1,01 до 1,44; р>0,10) 1,73 (от 1,45 до 2,06; р<0,001)

От сердечно-сосудистых заболеваний 1,20 (от 0,88 до 1,64; р>0,10) 1,40 (от 1,02 до 1,92; р<0,005)

От ишемической болезни сердца 1,09 (от 0,71 до 1,67; р>0,10) 1,56 (от 1,03 до 2,36; р<0,05)

От инсульта 1,64 (от 0,88 до 3,07; р>0,10) 1,29 (от 0,66 до 2,54; р>0,10)

Рис. 4. Вариабельность гликемии в течение суток у больных СД 2-го типа и здоровых добровольцев.

5. СКГК в настоящее время является оптимальным методом оценки уровней глюкозы в плазме.

Для контроля гликемии после еды существует много нефармакологических и фармакологических видов лечения. Диеты с низкой гликемической нагрузкой полезны для контроля уровня глюкозы в плазме крови после еды. Некоторые фармакологические препараты способствуют преимущественному снижению ППГ: ингибиторы а-глюкозидазы, глиниды, инсулин короткого действия, агонисты глюкагоноподобного пептида, ингибиторы дипеп-тидилпептидазы-4.

Значение вариабельности уровней глюкозы. По данным суточного подкожного мониторирования уровня глюкозы в крови у больных СД, при стандартном проведении самоконтроля невозможно оценить в полной мере колебания глюкозы крови в течение суток, его максимальное и минимальное значение (рис. 4). Было установлено, что колебания гликемии приводят к более выраженному, чем постоянная гипергликемия, оксидативному стрессу . Вариабельность гликемии вызывает активацию оксидативного стресса, усиливает образование молекул адгезии и интерлейкина-6 . Средняя амплитуда колебаний гликемии имеет выраженную положительную корреляцию с маркерами активации оксидативного стресса .

Были проанализированы сведения о всех больных в возрасте от 0 до 21 года, поступивших в отделение интенсивной терапии детской больницы Стенфорд-ского университета, за 13 мес (с 01.03.03 по 31.03.04) . Больные СД из исследования были исключены. Оценивали концентрацию глюкозы в плазме крови, ее минимальный и максимальный уровень у каждого пациента. При наличии >3 измерений подсчитывали индекс колебаний глюкозы. Гипогликемию констатировали при уровне глюкозы <3,6 ммоль/л (65 мг/дл).

Гипергликемию анализировали при пороговых значениях 6,1 ммоль/л (110 мг/дл), 8,3 ммоль/л (150 мг/дл) и 11,1 ммоль/л (200 мг/дл). В окончательный анализ вошли 1094 больных, средний возраст 2,8 года. Установлено, что гиперглиемия, гипогликемия, особенно вариабельность гликемии, ассоциировались с более длительным пребыванием в стационаре и высокой смертностью. Значительные колебания уровня глюкозы оказывали более выраженное, чем стабильная гипергликемия, негативное влияние на водный баланс и нутритивный статус. Неблагоприятные исходы при этом опосредуются через повреждения микрососудистого русла, индуцированные высокой вариабельностью гликемии. Для улучшения прогноза и снижения риска летальных исходов авторы указывают на необходимость тщательного глике-мического контроля у реанимационных больных. Вариабельность гликемии оценивают с помощью показателя «средней амплитуды колебаний гликемии» MAGE (mean amplitud of glycmic excursions). Он рассчитывается как среднеарифметическое разницы между последовательными пиками и падениями гликемии при суточном мониторировании, которые выходят за границы стандартного отклонения (SD). Колебания гликемии после завтрака, обеда и ужина существенно различаются у одного и того же больного и могут по-разному влиять на течение заболевания.

В ряде недавних исследований было показано, что вариабельность гликемии является независимым фактором риска развития микрососудистых осложнений. Так, оценка коэффициента колебания ГПН в течение 3 лет у больных СД 2-го типа в возрасте 56-74 года и дальнейшее наблюдение за пациентами в течение 10 лет показали, что у пациентов со средним и высоким коэффициентом колебания ГПН риск смерти от всех причин был на 65% выше,

чем у пациентов с низким коэффициентом колебания ГПН (отношение шансов 1,36 при 95% доверительном интервале от 1,07 до 1,74; ^=0,018).

На III Международном конгрессе по предиабе-ту и метаболическому синдрому (Ницца, 2009) было высказано предложение использовать «сахарную тетраду» для контроля терапии СД вместо традиционной оценки нарушений гликемии только лишь по уровню НЬА1с. По мнению исследователей, необходимо контролировать гликемию натощак, ППГ, вариабельность гликемии и уровень НЬА1с.

Заключение

Контроль уровня НЬА1с - наиболее доступный и информативный способ оценки длительной компенсации СД 2-го типа. Однако данный тест имеет некоторые ограничения, которые могут влиять на

его клиническое использование. Снижение риска развития микрососудистых осложнений при снижении уровня НЬА1с является доказанным, тогда как вопрос о влиянии на макрососудистые осложнения не решен и продолжает обсуждаться. Исследование только ГПН не отражает полностью качество лечения СД 2-го типа. Было установлено, что ППГ также должна подвергаться целенаправленной коррекции. Существует потенциальная взаимосвязь между высокой ППГ и развитием сосудистых осложнений. Показано, что вариабельность уровня глюкозы может быть важным фактором риска развития осложнений СД.

Полный диапазон измерений параметров гликемии, включая уровень глюкозы в плазме крови натощак, уровень НЬА1с и уровень глюкозы после еды, может обеспечить представление об общей картине заболевания при выборе лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Ше-стаковой. 4-е изд., доп. М 2009;103.

2. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabet Care 1997;20:1183- 1197.

3. International Diabetes Federation. Global guidelines for Type 2 diabetes. www.idf.org/home/index.cfm

4. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in diabetes-2010. Diabet Care 2010;33:Suppl 1:11-48.

5. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with Type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-853.

6. The DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-986.

7. Stettler C, Allemann S, Juni P. et al. Glycamic control and macro-vascular disease in type 1 and 2 diabetes mellitus. Meta-analysis of randomized trials. Am Heart J 2006;152:1:27-38.

8. UK Hypoglycaemia Study Group. Risk ofhypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes: effects of treatment modalities and their duration. Diabetologia 2007;50:1140.

9. Desousza L.C., Salazar H, Cheong B. et al. Association of Hy-poglycemia and Cardiac Ischemia: A study based on continuous monitoring Diabet Care 2003;26:1485-1489.

10. Russell-Jones D., Khan R. Insulin-associated weight gain in diabetes - causes, effects and coping strategies. Diabet Obes Metab 2007;9:799-812.

11. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных анализов. М: Медицина 2002;544.

12. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein H.C., Miller M.E., Byington R.P. et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545- 2459.

13. ADVANCE Collaborative Group, PatelA., MacMahon S., Chalmers J. et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes

in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560- 2572.

14. The ADVANCE Collaborative Group. Action in Diabetes and Vascular disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation. N Engl J Med 2008;358:2560-2572.

15. Nathan D.M., Buse J.B., Davidson M.B. et al. American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabeyes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and European Association for the Study of Diabetes. Diabet Care 2009;32:193-203.

16. Skyler S., Bergenstal R., Bonow R. et al. Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials. Diabet Care 2009;32:1:187-192.

17. Monnier L., Colette C, Dunseath C.J. et al. The Loss of Postprandial Clycemic control precedes stepwise deterioration of fasting with Worsening Diabetes. Care Diabet J 2007;30:263-269.

18. ß-клетка: секреция инсулина в норме и патологии. Под ред. И.И. Дедова. М 2005;31-41.

19. Polonsky K.S., Gumbiner B., Ostrega D. et al. Alterations in immu-noreactive proinsulin and insulin clearance induced by weight loss in NIDDM. Diabetes 1994;43:871-817.

20. Kawano H., Motoyama T., Hirashima O. et al. Hyperglycemia rapidly suppresses flow-mediated endothelium-dependent vasodilation of brachial artery. J Am Coll Cardiol 1999;34:1:146-154.

21. Donahue R.P., Abbott R.D., Reed D.M. et al. Postchallenge glucose concentration and coronary heart disease in men of Japanese ancestry: Honolulu Heart Program. Diabetes 1987;36:689-692.

22. The DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet 1999;354:617-621.

23. Hanefeld M. , Fischer S, Julius U. Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected NIDDM: the Diabetes Intervention Study, 11-year follow-up. Diabetologia 1996;39:1577-1583.

24. Shichiri M, Kishikawa H, Ohkubo Y. et al. Long-term results of the Kumamoto Study on optimal diabetes control in type 2 diabetes patients. Diabet Care 2000;23:Suppl 2:B21-B29.

25. Руководство по контролю постпрандиальной гликемии. International Diabetes Federation 2008.

26. Risso A., Mercuri F., Quagliaro L. et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001;281:5:E924- E930.

27. Quagliaro L., Piconi L., Assaloni R. et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis related to oxidative stress in human umbilical vein endothelial cells: the role of protein kinase C and NAD(P) H-oxidase activation. Diabetes 2003;52:11:2795-2804.

28. Piconi L, Quagliaro L, Da R.R. et al. Intermittent high glucose enhances ICAM-1, VCAM-1, E-selectin and interleukin-6 expression in human umbilical endothelial cells in culture: the role of poly(ADP-ribose) polymerase. J Thromb Haemost 2004;2:8:1453-1459.

29. Kupper A. Wintergers V. Association of Hypoglycemia, Hyperglycemia, and Glucose Variability With Morbidity and Death in the Pediatric Intensive Care Unit. Pediatrics 2006;118:173-179.

30. Muggeo M. Fasting Plasma Glucose Variability Predicts 10-Year Survival of Type 2 Diabetes Patients: The Verona Diabetes Study. Diabet Care 2000;23:45-50.