Мало кто знает, что количество костей новорождённого
основательно превышает количество костей взрослого человека. У новорождённого младенца их около 300, а у взрослого чуть более 200 штук. С течением жизни скелет человека развивается, многие кости срастаются — вот и вся загадка природы…
Мягкие и эластичные кости – то, для прохождения родовых путей. Подобная предусмотрительность является поистине царским подарком человечеству от матушки-природы.
Имея дело с маленьким ребёнком, нужно всегда помнить, что пластичные кости новорождённого очень легко деформируются, особенно при длительном воздействии. Именно поэтому врачи рекомендуют родителям не стремиться опередить график и не сажать, или, боже упаси, не ставить на ножки карапуза раньше времени.
Чтобы кости новорождённого формировались правильно
Заботиться о здоровье костей новорождённого нужно начинать ещё тогда, когда карапуз ещё в животике – причём по возможности с первых дней беременности.
- Кальций – основа костной ткани, это известно всем и каждому, однако мало кто знает, что для его усвоения организму нужен также витамин Д – «берите» его из солнышка, а также из рыбьего жира, яичного желтка и молочных продуктов.
- Кроме кальция, для формирования костей также важны и другие микроэлементы: магний, фосфор, селен, медь, цинк, алюминий, фтор – проверьте свой рацион на наличие этих составляющих.
- Чтобы исключить риск деформации, важно следить за своевременной сменой поз малыша – укладывайте его спать то на один, то на другой бочок, выбирайте разные , старайтесь избегать тесной одежды и обуви.
Помните о том, что кости и суставы малыша остаются хрупкими не только в течение первого года жизни. Если малыш встал на ноги, это вовсе не значит, что он готов к нагрузкам – до 5 лет суставная и костная ткань детей нуждается в бережном отношении, до достижения этого восрата ребёнок даже не полностью контролирует движения своего тела.
Костная система новорожденного характеризуется наличием большого количества хрящевой ткани,
ретикулярным строением костей, в которых гаверсовы каналы имеют неправильную форму, богатой сосудистой
сетью в области шейки кости (областях с большим пролиферативным развитием), значительной толщиной
надкостницы. Вес хрящей и костей, из которых состоит скелет составляет 15-20 % общего веса тела. Процесс
окостенения скелета начинается с появления ядер окостенения в соединительнотканных и хрящевых моделях
костей. Ядра окостенения, которые появляются во внутриутробной жизни называются первичными ядрами, а те,
которые появляются после рождения - вторичными. Полностью скелет развивается при появлении 806 ядер
окостенения.
Очередность появления ядер окостенения носит наследственный характер, но время появления и скорость их
развития зависят от целого ряда факторов: этно-территориальной, половой принадлежности, социальных условий.
Обычно у девочек время появления ядер окостенения и их развитие наступают раньше, чем у мальчиков. В
грудном возрасте разница во времени появления ядер окостенения равна приблизительно 1 неделе, у детей до 5
лет составляет год и более. В длинных трубчатых костях окостенение диафиза происходит во внутриутробном
периоде. К моменту рождения точки окостенения могут появляться в дистальном эпифизе бедренной кости и
проксимальном эпифизе большеберцовой, что служит признаком доношенности плода. Далее последовательно
появляются точки окостененя в апофизах, последним окостеневает метафиз, что свидетельствует об окончании
роста скелета.
У новорожденного в скелете всего 28 г. Cа, у годовалого - увеличивается в 3 раза, в 18 лет - 1035 г. Са.
Особенности черепа новорожденного.
Череп новорожденного имеет относительно большие размеры. Лицевой отдел значительно меньше мозгового
(соотношение 1/4 , у взрослого - 1/2). Преобладание мозгового отдела связано с бурным развитием ЦНС
(головного мозга) во внутриутробном периоде. Недоразвитие альвеолярных отростков, отсутствие зубов,
недоразвитие параназальных пазух и носовой полости в целом, сглаженный рельеф костей лицевого черепа
обуславливают меньшие размеры лицевого черепа.
В костях крыши черепа имеется большое количество соединительной ткани. Края костей ровные, промежутки
между ними заполнены соединительной тканью, что создает относительную подвижность костей для
приспособления головки к родовым путям (явление коноригурации). В области углов теменной кости
соединительная ткань сохраняется в виде родничков. Сосцевидный и шиловидный роднички имеют небольшие
размеры, и в норме закрываются к моменту рождения (или на первом месяце после рождения), затылочный - в
первом полугодии, лобный имеет вид ромба, большие размеры закрываются на втором году жизни. Череп
новорожденного имеет вид пятиугольника, так как хорошо выражены теменные, затылочный и лобные бугры
(первичные точки окостенения покровных костей черепа).
В костях основания черепа сохраняется большое количество хрящевой ткани, которая в постнатальном
периоде окостеневает и остается в виде временных и постоянных синхондрозов. Ячейки сосцевидного отростка
находятся в зачаточном состоянии, их постоянное формирование идет к 3-м годам.
Череп от момента рождения до конца жизни претерпевает большие изменения.
Первый период от рождения до 7 лет.
В первые 6 месяцев после рождения объем мозгового черепа увеличивается в 2 раза, углубляются черепные
ямки. На первом году жизни исчезают хрящ в затылочной кости и перепончатая ткань черепа. Начинается
формирование швов. Кости становятся более рельефны.
От 1 до 2 лет объем мозгового черепа утраивается, а до 5 лет достигает? объема черепа взрослого
человека. Наблюдается равномерный рост мозгового и лицевого черепа, голова становится шире. Основание
достигает величины взрослого. Окончательно формируется диаметр большого затылочного отверстия. За счет
роста зубов высота верхней и нижней челюсти увеличивается, что отражается на форме лица, ротовой и носовой
полости (развитие параназальных пазух). Важным моментом является формирование швов (приблизительно в 3
года).
Sufura metorica закрывается к 5 годам. Раннее закрытие швов приводит к формированию конической формы
головы.
Второй период от 8 до 13-14 лет - относительное замедление роста костей черепа, хотя отмечается
значительное увеличение полости носа, верхней челюсти, глазниц.
Третий период от начала полового созревания (14 -16 лет) до 20 - 25 лет , когда заканчивается рост.
Лицевой череп относительно мозгового растет более интенсивно (особенно у мужчин). Увеличиавется
основание черепа не только в поперечном, но и в переднезаднем направлении. Оформляются воздухоносные
пазухи, бугры, выступы, надпереносье и борозды.
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СОЕДИНЕНИЙ.
У новорожденного имеются все виды соединений за исключением швов. Синовиальные соединения или
суставы у новорожденного в основном сформированы и имеют все три суставных компонента - суставную сумку,
суставные поверхности и суставную щель. Рельеф поверхностей во многих суставах выражен не четко, ряд
суставов имеет неконгруентные суставные поверхности. Суставные диски, мениски, суставные губы тонкие,
сформированы не полностью. Суставные капсулы суставов туго натянуты, а большинство связок отличаются
недостаточной дифференцировкой образующих их рыхло расположенных волокон.
Наиболее интенсивно идет развитие суставов в возрасте до 2 - 3 лет в связи с нарастанием двигательной
активности. У детей 3 - 8 лет значительно увеличивается объем движений в суставах, одновременно идет процесс
коллагенизации суставных капсул и связок. В период с 9 до 12 лет процесс перестройки суставного хряща
замедляется. Формирование суставных поверхностей, капсулы и связок завершается в основном в 13-16 лет.
Позвоночный столб.
Позвоночник у новорожденного не прямой, но и не имеет четких изгибов. Только на 3-4 месяце жизни ребенок
начинает держать голову и появляется шейный изгиб - шейный лордоз (изгиб вперед). Когда ребенок начинает
сидеть (4-6 месяц жизни), формируется грудной кифоз (изгиб кзади). Позднее появляется поясничный лордоз,
который формируется в связи с переходом в вертикальное положение. Окончательное формирование изгибов
позвоночника заканчивается к 18-25 годам.
Межпозвоночные диски у новорожденного относительно толще, чем у взрослого и составляют около половины
длины всего позвоночного столба. Студенистое ядро очень развито у ребенка и содержит большое количество
воды (88 %). Фиброзные кольца хорошо васкуляризированы до юношеского возраста, обратное развитие сосудов
начинается приблизительно с 13 лет и полностью заканчивается к 25 годам. Благодаря большому объему
межпозвоночного хряща подвижность позвоночника значительно больше по сравнению со взрослым.
У плода костная система развивается позже других систем. Большая часть скелета новорожденного состоит из хрящевой ткани (позвоночник, запястья и др.); кости его также напоминают хрящ. Костная ткань грудного ребенка имеет особое волокнистое строение; она богата кровеносными сосудами и водой, содержит малое количество минеральных солей. Вследствие этого кости мягки, эластичны, они легко приобретают неправильную форму под влиянием давящей одежды, узкой обуви, при неправильном положении на руках и т.д. К 2-3 годам происходит частичное замещение волокнистой ткани костной тканью с пластинчатой структурой. К 12 годам кости ребенка имеют то же строение как у взрослого.
Голова . У грудного ребенка голова относительно велика. Она составляет ¼ длины его тела, у взрослого же - 1/7-1/8. Лицевая часть черепа мала; в периоде новорожденное имеется расхождение между отдельными костями черепа (швы). Окончательное сращение костей черепа - затылочной, теменных, височных и лобной - происходит к 3-4 годам.
На месте схождения двух теменных и лобной костей находится участок, лишенный костной ткани. Он имеет форму ромба и затянут соединительнотканной перепонкой. Это так называемый большой родничок. Величина его у детей может быть различной. Измерять большой родничок нужно поперек, так как при измерении по 95 диагонали трудно определить место, где угол родничка переходит в шов.
Если от заднего угла большого родничка провести линию вдоль шва между теменными костями, то на месте схождения их с затылочной костью можно прощупать малый родничок, имеющий форму треугольника. Постепенно происходит процесс окостенения - малый родничок зарастает в возрасте около 3 месяцев, а большой - к 12-15 месяцам.
Своевременное заращение родничков и процесс окостенения во всем скелете зависят от правильности питания ребенка, пользования воздухом и светом. Процесс заращения родничка, который происходит на наших глазах, позволяет судить в известной мере о течении процессов окостенения у ребенка.
Два боковых родничка у нижних углов теменных костей зарастают еще во внутриутробном периоде; они бывают открыты лишь у недоношенных детей.
Самый значительный рост черепа наблюдается в течение первого года жизни; до 4 лет он идет довольно интенсивно, в дальнейшем же сильно замедляется.
Позвоночник . У новорожденного позвоночник состоит из хрящевой ткани. В норме позвоночник новорожденного ребенка почти прямой и не имеет изгибов; они появляются постепенно с возрастом по мере развития у ребенка статических и двигательных функций.
Когда ребенок начинает держать голову, появляется шейная кривизна, обращенная выпуклостью вперед (лордоз); на 6-7-м месяце, когда ребенок начинает, сидеть, появляется изгиб в грудной части позвоночника выпуклостью назад (кифоз); при ходьбе образуется поясничная кривизна выпуклостью вперед.
Первоначально эти изгибы позвоночника сглаживаются в лежачем положении. При неблагоприятных условиях воспитания ребенка у него могут появиться ненормальные искривления позвоночника в виде усиления естественной кривизны или боковых искривлений.
Грудная клетка . У ребенка грудная клетка имеет форму усеченного конуса или бочкообразную с приподнятыми ребрами. Ребра у новорожденного и грудного ребенка имеют горизонтальное направление, почти под прямым углом к позвоночнику. Это приподнятое горизонтальное положение ребер ограничивает подвижность (экскурсию) грудной клетки, которая вследствие этого неспособна сильно расширяться при вдохе. Малая экскурсия грудной клетки ограничивает возможность расправления легких и обусловливает поверхностное дыхание.
Когда ребенок начинает ходить, форма грудной клетки у него постепенно изменяется - ребра опускаются и форма грудной клетки постепенно приближается к форме ее у взрослого. Окончательное формирование грудной клетки заканчивается к 12-13 годам. В этом возрасте грудная клетка ребенка отличается от грудной клетки взрослого только размерами.
Кости таза и конечностей . Форма таза у новорожденных одинакова у мальчиков и девочек. Половые различия выявляются в пубертатном периоде.
Процесс роста длинных костей очень сложный и продолжительный; окостенение длится несколько лет. Формирование скелета еще не вполне заканчивается даже в школьном возрасте.
В том случае, когда пища ребенка бедна минеральными солями и витаминами, ребенок находится в негигиенических условиях - в тесном помещении, где мало солнечного света и свежего воздуха, развитие и окостенение скелета нарушаются. При этом вследствие обеднения костной ткани солями извести в растущих частях костей замедляется или совсем прекращается процесс обызвествления вновь образующейся костной ткани. При росте кости вместо костной ткани появляется необызвествленная, так называемая остеоидная ткань. Кости не приобретают нормальной твердости, они мягки, податливы и легко деформируются.
Постоянное укладывание ребенка на спину приводит к уплощению затылка. Если же ребенка укладывают все время на одну сторону, у него образуется асимметрия головы с уплощением соответствующей стороны. Тугое пеленание или завязки, приходящиеся на грудную клетку, препятствуют нормальному расширению ее при дыхании, вызывая вдавление одних частей грудной клетки и выпячивание других. При раннем усаживании ребенка у него также деформируется грудная клетка и позвоночник; неправильное положение на руках вызывает перекашивание в плечевом поясе и т.д. Не подходящие по размерам мебель или школьные парты, неправильное ношение тяжестей также неблагоприятно сказываются на формировании скелета. Неумелый или небрежный уход за ребенком может быть причиной различных деформаций костного скелета, которые нередко остаются на всю жизнь, иногда даже в виде уродств.
У новорожденного черепные кости соединены друг с другом мягкой соединительнотканной перепонкой. Эта перепонка особенно велика там, где сходятся несколько костей. Это – роднички. Роднички располагаются по углам обеих теменных костей; различают непарные лобный и затылочный и парные передние боковые и задние боковые роднички. Благодаря родничкам кости крыши черепа могут заходить своими краями друг на друга. Малые роднички зарастают к 2-3 месяцам, а наибольший – лобный – легко прощупывается и зарастает в полутора годам.
У детей в раннем возрасте мозговая часть черепа более развита, чем лицевая. Наиболее сильно кости растут в течение первого года жизни. С возрастом особенно с 13-14 лет, лицевой отдел растет более энергично и начинает преобладать над мозговым. У новорожденного объем мозгового отдела черепа в 6 раз больше лицевого, а у взрослого в 2-2,5 раза.
Рост головы наблюдается на всех этапах развития ребенка, наиболее интенсивно он происходит в период полового созревания. С возрастом существенно изменяется соотношение между высотой головы и ростом. Это соотношение используется как один из нормативных показателей, характеризующих возраст ребенка.
Скелет человека продолжает свое формирование в течение всей жизни: кости постоянно обновляются и растут, отвечая росту всего организма; отдельные кости (например, копчиковые или крестцовые), которые у детей существуют раздельно, по мере взросления срастаются в единую кость. К моменту рождения кости скелета окончательно еще не сформированы и многие из них состоят из хрящевой ткани.
Череп плода в возрасте 9 месяцев еще не представляет собой жесткую конструкцию; составляющие его отдельные кости не срослись, что должно обеспечить относительно легкое прохождение по родовым путям. Другие отличительные особенности: не полностью развитые кости пояса верхних конечностей (лопатки и ключицы); большинство костей запястья и предплюсны еще хрящевые; к моменту рождения не сформированы также и кости грудной клетки (у новорожденного мечевидный отросток хрящевой, а грудина представлена отдельными, не сросшимися между собой костными точками). Позвонки в этом возрасте разделены относительно толстыми межпозвоночными дисками, а сами позвонки еще только начинают формироваться: тела и дуги позвонков не срослись и представлены костными точками. Наконец, тазовая кость к этому моменту состоит лишь из костных зачатков седалищной, лобковой и подвздошной костей.
У новорожденного наружный слуховой проход еще не сформирован, так как барабанная часть представляет неполное кольцо (annulus tympanicus), затянутое барабанной перепонкой. Вследствие такого близкого расположения барабанной перепонки кнаружи у новорожденных и детей раннего возраста более часто наблюдаются заболевания барабанной полости. Каменистая часть, pars petrosa, названа так по прочности своего костного вещества, обусловленной тем, что эта часть кости участвует в основании черепа, и является костным вместилищем органов слуха и гравитации, имеющих весьма тонкое строение и нуждающихся в прочной защите от повреждений. Развивается она на основе хряща. Второе название этой части - пирамида, дано по ее форме трехгранной пирамиды, основание которой обращено кнаружи, а верхушка - вперед и внутрь к клиновидной кости.
У ребенка после рождения продолжаются рост и дифференциация костной , формирование скелета. В организме функции костной ткани многообразны: во-первых, это опора и защита внутренних органов, костного мозга; во-вторых, кости, по сути, являются резервуаром неорганических (кальция, фосфора, магния) и некоторых органических веществ; в третьих, костная ткань в экстремальных условиях является защитой от ацидоза, после исчерпывания функций почек и легких; в четвертых, она является «ловушкой для чужеродных веществ» (тяжелые, радиоактивные и т. д.).
Архитектонику костной ткани можно разделить на два типа: трабекулярную и губчатую. Трабекулярная кость по своей структуре напоминает решетчатое строение, окружающее сосуды. Остеофиты в ней разбросаны по всей структуре. У плода и эмбриона практически все кости скелета имеют трабекулярное строение. После рождения такая структура сохраняется в позвонках, плоских костях, а также в трубчатых костях, являясь временной структурой при образовании пластинчатой кости.
Плотная кость - это окончательная структура, свойственная скелету взрослого человека. Она состоит из системы гаверсовых каналов и построена из твердого кальцифицированного матрикса. Остеофиты в ней расположены упорядоченно и ориентированы вдоль сосудистых каналов. Развитие плотной кости постепенное, по мере увеличения двигательной нагрузки.
Основными клеточными элементами костной ткани являются остеоцит, остеобласт и остеокласт. Остеогенез у человека уникален и отличается от всех представителей животного мира. Окончательная структура кости формируется после рождения, что связано с началом устойчивой ходьбы.
К моменту рождения у ребенка диафизы и эпифизы трубчатых костей уже представлены костной тканью. Из хрящевой ткани состоят все губчатые кости (кисти, стопы, череп). К рождению в этих костях образуются ядра окостенения, дающие рост плотной кости. По точкам окостенения можно судить о биологическом возрасте ребенка. Рост трубчатых костей происходит за счет ростовой хрящевой ткани. Удлинение костей происходит за счет роста хрящевой ткани в длину. Рост кости в ширину происходит за счет надкостницы. При этом со стороны костномозгового канала кортикальный слой надкостницы подвержен постоянной резорбции, вследствие чего при росте кости в поперечнике увеличивается объем костномозгового канала.
После рождения кость в своем развитии многократно перестраивается - от грубоволокнистого строения до структурной кости.
С возрастом происходит процесс остеогенеза - перемоделирования костной ткани. Плотность костей нарастает постепенно. Содержание основного минерального компонента костной ткани - гидрооксиапатита - у детей с возрастом увеличивается.
В целом в процессе костного образования выделяют три стадии:
1) образование белковой основы костной ткани; в основном оно протекает внутриутробно;
2) формирование центров кристаллизации (гидрооксиапатита) с последующей минерализацией (остеосинтез); оно свойственно послеродовому периоду;
3) остеогенез, когда происходит процесс перемоделирования и самообновления кости.
На всех стадиях остеогенеза необходимы витамин D и нормальное присутствие в пище ионов Са, Мg, Р. Непременным условием правильного формирования костной системы является пребывание на воздухе, внешняя инсоляция.
При недостатке любого из этих компонентов у ребенка развивается рахит, характеризующийся изменениями костной и мышечной системы, нарушениями со стороны центральной нервной системы.
У детей, в отличие от взрослых, чем меньше возраст, тем обильнее кровоснабжаются кости. Особенно развито кровоснабжение метафизов и эпифизов. К 2 годам формируется единая система внутрикостного кровообращения, хорошо развиты сеть эпиметафизарных сосудов, ростовой хрящ. После 2 лет число сосудов костей значительно уменьшается и снова увеличивается к пубертатному периоду.
Надкостница у детей толще, чем у взрослых. За счет нее происходит рост кости в толщину. Костномозговые полости формируются с возрастом. К 12 годам кость ребенка уже напоминает кость изрослого человека.
В развитии костей у детей можно выделить периоды, когда кости особенно чувствительны к вредным факторам.
1. Грудной период, ранний или преддошкольный период, первые 3 года жизни, когда происходят рост и кальцификация кости, насыщение и депонирование минеральных веществ (кальций, фосфор). Легко возникают различные остеопатии - рахит, рахитопо-добные состояния. Поэтому особое значение имеет рациональное вскармливание ребенка, соблюдение им режима дня.
2. Школьный и подростковый периоды, когда завершается дифференцировка и накопление массы кости. У детей наблюдаются пограничные остеохондропатии. Факторы риска нарушения костеобразования у детей - это нарушения питания, неадекватные физические нагрузки.
Череп
Череп у новорожденного состоит из множества костей. Такие швы, как стреловидный, венечный, затылочный, открыты. Их закрытие начинается к 3-4-месячному возрасту. У доношенных детей к рождению боковые роднички закрыты. Задний, или малый, родничок, находящийся на уровне затылочных и теменных костей, бывает открыт у 25% новорожденных. Он закрывается к 4-8 неделям жизни ребенка. Большой родничок находится в месте соединения теменных и лобных костей, или венечного и стреловидного швов. Он всегда открыт, и его величина у новорожденного колеблется от 3х3 см до 1,5х2 см. В норме большой родничок закрывается к 10-18 месяцам.
Форма головы у детей может быть различной, но чаще она округлая, симметричная. Лицевой череп развивается с возрастом.
Позвоночник
Позвоночник человека - уникальное костное образование, способствующее его прямохождению, которое формируется параллельно росту ребенка. Постепенно, с возрастом позвоночник приобретает свои изгибы, принимающие на себя перемещение центра тяжести идущего или стоящего человека.
Первые изгибы позвоночника появляются с начала удержания головы и плечевого пояса, и к 2-4 месяцам формируется передний изгиб шейной части позвоночника. После развития умения прямостояния и ходьбы формируются изгиб кпереди в поясничной части позвоночника и почти одновременно грудной изгиб позвоночника. Неравномерность роста отдельных сегментов тела, позвоночника, головы и конечностей приводит к тому, что центр тяжести тела в процессе роста детей существенно перемещается. Так, если у новорожденного в вертикальном положении центр тяжести находится на уровне processus xyphoideus, то у ребенка более старшего возраста он перемещается вниз, но не достигает уровня пупка. В возрасте 5-6 лет центр тяжести уже ниже пупка, а к 13 годам - ниже уровня гребешков подвздошных костей.
У детей, в отличие от взрослых, фиксация позвоночника неустойчивая, несовершенная, и под влиянием внешних факторов (неправильная поза) могут возникать стойкие деформации костей позвоночника (сколиозы и патологические осанки).
Грудная клетка
Чем меньше ребенок, тем его грудная клетка относительно шире и короче, при этом ребра располагаются горизонтально. Грудная клетка ребенка более округлая, чем у взрослого человека. Поперечный ее размер у новорожденного больше среднепродольного на 25%, грудная клетка у них находится в состоянии как бы вдоха. В дальнейшем происходит рост грудной клетки в длину, при этом ребра опускаются, образуя с позвоночником тупой угол, интенсивно растет ее передний диаметр. В 3 года формируется эффективное реберное дыхание. К 12 годам грудная клетка переходит в состояние максимального вдоха, а к 15 годам завершается окончательное увеличение ее поперечного диаметра.
Кости таза у детей раннего возраста напоминают воронку. Формирование половых различий таза начинается в пубертатном возрасте.
Методы исследования костной системы и суставов
Данные по анамнезу заболевания костной системы обычно собирают со слов родителей, ближайших родственников или лиц, занимающихся воспитанием ребенка. Дети старшего возраста могут сами существенно дополнить историю заболевания. При расспросе обращают внимание на сроки появления тех или иных изменений. Во-первых, выявляют наличие болей (артралгий, миалгий, осалгий), во-вторых - изменения конфигурации костей и суставов, в третьих - состояние подвижности в суставах. При жалобах на боли отмечают их локализацию, симметричность, характер и интенсивность, продолжительность, периодичность. Затем расспрашивают о факторах, способствующих усилению или исчезновению болей (тепло, покой, лекарственные препараты). Следующий момент - установление нарушений подвижности (утренняя скованность, ограничение движений из-за боли и др.). После этого расспрашивают о связи начала и появления болей или изменений со стороны суставов, костей с каким-либо заболеванием (предшествующие инфекции, травмы).
Осмотр проводят сверху вниз (голова, туловище, конечности), при этом важно хорошее освещение. У детей раннего возраста обращают внимание на патологические изменения формы головы, которые особенно часто отмечаются при рахите. Кости черепа могут быть скошенными, асимметричными, увеличиваются лобные, теменные и затылочные бугры. Часто появляются уплотнение затылочной кости и ее сглаженность.
При врожденном сифилисе может развиваться патологическая ломкость костей черепа. У новорожденных детей деформация черепа, связанная с родовой травмой, проявляется черепицеобразным расположением костей (находят друг на друга), их вдавлением или выпячиванием, часто с последующими поднадкостничными кровоизлияниями (кефалогематомы). Могут наблюдаться и мозговые грыжи.
Голову измеряют с целью оценки физического развития или для выявления патологии (микро- и макроцефалии).
Микроцефалия развивается внутриутробно или при раннем закрытии швов (на фоне гипервитаминоза витамина D). Большая голова при макроцефалии как патологическое состояние чаще всего развивается при нарушении гемоликвородинамики - гидроцефалия. При этом роднички и даже швы всегда открыты.
При осмотре обращают внимание на возрастную пропорциональность развития лицевого и мозгового черепа.
Затем осматривают грудную клетку. Обращают внимание на ее форму, симметричность, равномерность участия в акте дыхания, различные деформации («куриная грудь», воронкообразная грудная клетка, перипневмоническая борозда Филатова-Гаррисона, сердечный горб и т. д.), свидетельствующие о врожденном или приобретенном дефекте.
Оценивают осанку ребенка в положении стоя: пятки вместе, руки по швам. При нарушениях осанки имеются боковые искривления позвоночника - сколиоз, отставание лопаток от грудной клетки, сутулость, патологический лордоз (усиление изгиба позвоночника вперед) и кифоз (усиление изгиба позвоночника назад). Особенно часто отмечаются искривления позвоночника вбок - сколиоз (это всегда патология). Подозрение на сколиоз должно быть обязательно подтверждено рентгенологически.
Необходимо исследовать болезненность позвонков при ощупывании и движении, особенно если ребенок жалуется на боли в позвоночнике.
Осмотр верхних конечностей производят с целью определения их длины и наличия деформации. Существуют нормативы развития конечностей у детей различного возраста. Длиннорукость чаще выявляют при заболеваниях соединительной ткани (болезнь Марфана). Укорочение конечностей связано с болезнью Дауна и хондродистрофией. Осматривают также и пальцы на предмет выявления симптома «барабанных палочек», остеопатий, артритов и других изменений.
При осмотре нижних конечностей у новорожденного обращают внимание на симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бедер (при врожденном вывихе тазобедренного сустава складок больше), укорочение конечностей, Х- или О-образное искривление голеней (при рахите). Часто у детей старшего возраста диагностируют плоскостопие, являющееся патологическим состоянием. Для его определения проводят плантографию - изучают отпечаток стопы на листе бумаги.
Быстрому скрининговому осмотру костной системы и его протоколированию помогает следующая стандартная последовательность:
1. Осмотр в фас, руки вытянуты вдоль туловища. При этом определяют форму ног, положение головы, симметричность плеч, треугольников талии, исключают деформацию грудной клетки, симметричность бедер.
2. Осмотр сбоку. Определяют форму грудной клетки, живота, выступание лопаток, форму спины.
3. Осмотр со спины. Выявляют симметрию углов лопаток, форму позвоночника, форму ног, ось пяток.
4. В конце осмотра предлагают ребенку пройти по кабинету для выявления нарушений походки.
По результатам осмотра проводят тестирование: 1) без отклонений - по всем пунктам отрицательные значения; 2) незначительные отклонения, требующие наблюдение педиатра - при положительных ответах на вопросы 3-7; 3) значительные отклонения, требующие дообследования и лечения у ортопеда или вертебролога - положительные ответы на 5 вопросов (1, 2, 8, 9, 10).
Пальпация костей - врачебная процедура. Она направлена на Выявление размягчения костей, состояния родничков или швов черепа у новорожденных и грудных детей. Пальпируют также ребру, кости конечностей, обследуют суставы и на основании изменений их формы, размера и объема движений судят о той или Иной патологии. Если возникает необходимость, назначают рентгенологическое исследование. Его проводят при подозрении на Воспалительно-дистрофические изменения костей, суставов; при опухолях костей, для определения костного (биологического) возраста, при диагностике заболеваний, сопровождающихся остеопорозом, размягчением костей. Для диагностики заболевания костной системы применяют также лабораторные методы: определяют уровень Са, Р, щелочной фосфатазы в крови и моче.
Зубы
У детей первыми зубами являются молочные зубы. Они прорезываются в определенной последовательности.
Большое значение имеет становление прикуса молочных зубов. Он формируется к 2,5-3,5 годам и характеризуется следующими позициями:
1) малые промежутки между зубами;
2) отсутствие стертости зубов;
3) дистальные поверхности верхнего и нижнего зубных резцов расположены в одной фронтальной плоскости;
4) ортогнатический прикус, когда верхние резцы немного прикрывают нижние резцы.
Следующий период развития зубов начинается в возрасте 3,5 - 6 лет. В это время возникают междузубные щели (диастемы) - между резцами или тремы - между другими зубами. Зубы уже стираются, нижние и верхние не совпадают. Ортогнастический прикус переходит в прямой. Молочный прикус зубов имеет большое значение для формирования умения пережевывать пищу и развития речи.
Период сменного прикуса начинается с появления постоянных зубов, при этом сохраняются и молочные зубы. Первые постоянные зубы прорезываются в 5 лет - это первые моляры. Затем последовательно выпадают молочные и появляются постоянные зубы. К 11 годам прорезываются вторые моляры. Третьи моляры (зубы «мудрости») появляются в возрасте 17-20 лет, а иногда даже позже. Для оценки количества постоянных зубов пользуются следующей формулой:
Х = 4n — 20, где n - возраст ребенка, лет.
У детей любого возраста часто отмечается заболевание зубов - кариес, при котором происходит постепенное разрушение структуры зуба. Поэтому в воспитании ребенка особое место занимает профилактика кариеса.
В этом плане имеют значение рациональное питание, соблюдение принципов вскармливания ребенка грудным молоком. Особое значение придают содержанию в пище фтора, как средства, предотвращающего кариес. Дети должны чистить зубы профилактическими пастами, не содержащими фтора, но он обязательно должен содержаться в пищевых продуктах. Кроме фтора ребенку необходим также кальций.
Рациональное питание должно включать и органические малоусвояемые углеводы. Последние оказывают положительное влияние на рост нормальной флоры ротовой полости. Для правильного развития зубов, профилактики кариеса необходима диета, содержащая крахмал, гликоген, дисахариды, глюкозу. Важно учить ребенка правильно пережевывать пищу. После еды обязательно нужно полоскать рот и чистить зубы пастой, по крайней мере два раза в сутки - вечером и утром.
