Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Башкирский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»
МЕТОДИКА
ИССЛЕДОВАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЁНКА
Учебное пособие
для студентов, обучающихся по специальности 060103 - Педиатрия
УДК: 572.51 – 053.2
Методика исследования здорового и больного ребёнка. Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103 – Педиатрия/ Составители: Хайретдинова Т.Б., Файзуллина Р.М., Яковлева Л.В., Казан А.Е., Еникеева Д.Н., Ивлева Н.А. – Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситета Росздрава». – 2006. –
Учебное пособие «Методика исследования здорового и больного ребёнка» подготовлено в соответствии с типовой программой по дисциплине «Пропедевтика детских болезней» (М., 2000) на основании рабочей программы (2001 г.), действующего учебного плана (2000 г.) и в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по специальности 060103 – Педиатрия (2000).
Учебное пособие «Методика исследования здорового и больного ребёнка» предназначено для студентов специальности 060103 – Педиатрия.
Настоящее пособие призвано унифицировать методику обследования здорового и больного ребёнка, что необходимо для успешного усвоения студентами практических навыков и систематического изложения результатов объективного обследования в истории болезни. Весьма полезным является приложение к учебному пособию компакт-диска с изображением всей методики обследования, что в значительной степени поможет в усвоении практических навыков.
© ГОУ ВПО «Башкирский государственный
медицинский университет Росздрава», 2007
ВВЕДЕНИЕ
Пропедевтика детских болезней - это первая педиатрическая кафедра, дающая студенту профессиональную подготовку.
Среди многих вопросов, призванных решать разделу пропедевтики детских болезней, особо важное место занимает методика обследования здорового и больного ребёнка. На каждом возрастном этапе жизни ребёнку свойственны особые морфологические, физиологические, психологические качества. Поэтому, знание клинической анатомии и физиологии детей разного возраста является основой для понимания своеобразия методов исследования и оценки получаемых результатов. Около половины часов по программе пропедевтики детских болезней выделено для изучения методики обследования здорового и больного ребёнка, а также семиотики основных поражений различных систем и организма в целом. При изучении пропедевтики вопросы диагностики рассматриваются в двух аспектах: симптомодиагностика, основанная на знании возрастной нормы и методики исследования, и синдромодиагностика – констатация патофизиологической связи между несколькими симптомами болезни и отражение в этой связи функциональной недостаточности данной системы. В этой сложной цепочке методика обследования органов и систем и сравнение полученных результатов с возрастной физиологической нормой является наиболее сложной. Для её усвоения требуется кропотливая работа для доведения до уровня автоматизма основных приёмов обследования больного и здорового ребёнка. Методика обследования органов и систем усваивается в процессе самостоятельной аудиторной работы под руководством преподавателя и самостоятельной внеаудиторной работы, т.е. самоподготовки. С целью систематизации самоподготовки студентов, развития самоконтроля за уровнем усвоения материала разработано настоящее учебно-методическое пособие. Материал последнего позволит не только активизировать самостоятельную работу студентов, улучшить степень усвоения практических навыков, но и даст возможность сравнения с возрастными физиологическими показателями, выявления симптомов и синдромов поражения отдельных органов и систем.
МЕТОДИКА ОБЩЕГО ОСМОТРА РЕБЁНКА
Общий осмотр ребёнка имеет большое диагностическое значение. С помощью осмотра и наблюдения за поведением ребёнка врач получает ценные сведения для диагноза и оценки тяжести его состояния.
Объективный осмотр начинают во время расспроса матери или родственников, наблюдая за поведением ребёнка, активностью, настроением, реакцией на окружающее, речью. Если ребёнок спит, следует первый осмотр произвести, не нарушая сна. Если бодрствует, то врач должен постараться не испугать ребёнка. Осмотр маленького ребёнка нельзя начинать сразу, нужно дать ему привыкнуть к врачу. Нужно стараться лаской, беседой завоевать расположение ребёнка. Врач любой специальности должен обладать такими качествами, как терпение и выдержка, но для врача-педиатра это особенно важно. Осмотр следует проводить неторопливо, используя элементы игры. При негативном отношении ребёнка к осмотру надо отвлечь его внимание игрушками, разговором. Нередко дети, особенно старшего возраста, понимают из разговора взрослых гораздо больше, чем мы думаем. Надо приучить себя к умению контролировать свои слова и эмоции, чтобы не навредить ребёнку. Ребёнок должен обязательно почувствовать доброжелательное отношение врача или студента.
Лучше, если осмотр проходит при дневном освещении в комнате с температурой воздуха 20-22 0 С. У детей старшего возраста сначала проводят общий осмотр, а затем осмотр и исследование отдельных органов и систем по схеме. При обследовании детей младшего возраста нередко стандартную схему приходится нарушать в зависимости от настроения и поведения ребёнка. Наиболее сложно осматривать ребёнка 2-го полугодия жизни и от 1 года до 3-х лет. Это лучше делать в присутствии матери. Каждый ребёнок требует индивидуального подхода и успех исследования полностью зависит от опыта и умения врача.
Осмотр полости рта и зева, а также исследование болезненных участков следует проводить в последнюю очередь, так как негативная реакция ребёнка усложнит дальнейшее обследование. При волнении, крике у ребёнка возникают изменения, которые могут затруднить диагностику (покраснение и цианоз кожи, учащение дыхания и пульса, нарушение их ритма и др.). Если ребёнок спит, то надо начать обследование с подсчёта частоты пульса и дыханий – эти данные будут наиболее точными.
Руки врача, студента должны быть чистыми, тёплыми, с короткими ногтями. Если руки холодные, ребёнок начинает кричать, сопротивляться осмотру, длинные ногти могут повредить нежную кожу, затруднить пальпацию и перкуссию.
При общем осмотре прежде всего оценивают тяжесть состояния, сознание, положение, поведение, настроение, двигательную активность ребёнка. Представление о тяжести состояния больного у врача складывается не только при общем осмотре, но и на протяжении всего исследования органов и систем. Но в случае выраженной тяжести состояния оценка может быть дана при первом же взгляде на пациента. В такой ситуации общий осмотр начинают с оценки сознания. В большинстве же случаев общий осмотр начинают с наблюдения за поведением ребёнка во время расспроса матери или самого ребёнка.
Характеристика поведения очень важна как для оценки тяжести состояния ребёнка, так и для интерпретации результатов клинического обследования, так как важнейшие признаки (число дыханий, частота пульса, мышечный тонус, рефлексы и др.), возможность их определения и их оценка тесно связаны с характером поведения ребёнка в момент обследования.
При оценке поведения отмечаются фазы жизнедеятельности (сон, бодрствование). Если ребёнок бодрствует, определяют его активность по наличию и количеству движений. Выделяют спокойное бодрствование и активное бодрствование. Кроме того, отмечаются: настроение ребёнка; эмоциональное состояние; выражение лица (весёлое, грустное, печальное, спокойное и др.); интерес к окружающему, игрушкам, играм, занятиям; контакт с близкими, с врачом; изменение аппетита; характер сна.
Показатели поведения
1. Эмоциональное состояние (преобладают положительные, отрицательные эмоции, ребёнок малоэмоционален, эмоции неустойчивы).
2. Настроение (хорошее, плохое, бодрое, подавленное, неустойчивое и др.).
Засыпание (быстрое, медленное, спокойное, неспокойное);
Характер сна (глубокий, поверхностный, спокойный, беспокойный, прерывистый и др.);
Длительность (соответствует возрасту, спит мало, спит много).
4. Характер бодрствования и двигательной активности (ребёнок активный, пассивный, малоактивный, гиподинамичен, адинамичен).
5. Аппетит (хороший, плохой, неустойчивый, избыточный, избирательное отношение к пище).
6. Индивидуальные особенности (ребёнок контактен, застенчив, обидчив, ласков, агрессивен, навязчив, расторможен, избыточно подвижен, легко возбудим, вялый, уравновешен, внимателен, любознателен, легко утомляется и т.д.).
Показатели настроения
1. Настроение бодрое, жизнерадостное – контактен, активно с интересом играет, дружелюбен, преобладают положительные эмоции.
2. Настроение хорошее, спокойное – спокоен, активен, но менее эмоционален, чем при бодром настроении, меньше вступает в контакт по своей инициативе.
3. Настроение подавленное – вял, пассивен, грустен, замкнут, малообщителен, может долго, тихо плакать.
4. Настроение агрессивное – раздражителен, озлоблен, может вступать в конфликты, наблюдаются вспышки возбуждения, крика, плача, двигательно расторможен и бездеятелен.
5. Настроение неустойчивое – быстро переходит от одного настроения к другому, может быть весёлым, смеяться и быстро заплакать, может вступать в конфликты, давать вспышки возбуждения, крика, а затем переходить к спокойному настроению и т.д.
В выбранных показателях поведения проявляется уровень функционального состояния организма в целом и, в первую очередь, нервной системы, определяющей регуляцию роста и развития ребёнка. Именно в этих показателях отражается влияние как биологических, так и социальных факторов и, прежде всего, условий жизни и воспитания, именно эти параметры первыми изменяются при заболевании ребёнка.
Здоровый ребёнок обычно хорошо и спокойно спит, быстро засыпает, а в часы бодрствования активный, весёлый, живо интересуется окружающим, игрушками, играми, легко вступает в контакт, у него преобладают положительные эмоции, сохранён аппетит, отсутствуют жалобы, необъяснимый крик и плач.
Поведение больного ребёнка меняется. Он становится возбуждённым или вялым, или периоды возбуждения чередуются с периодами вялости, сонливости, гиподинамии. Исчезают положительные эмоции, ребёнок капризничает, плачет, много кричит, отбрасывает игрушки, отказывается от еды. Плохо засыпает и спит, неохотно вступает в контакт, безучастен к окружающему, выражение лица грустное, тоскливое. Однако, следует помнить, что у некоторых детей отклонения в поведении типа «возбуждение с негативизмом» могут быть и при относительном здоровье в связи с особенностями их нервной системы (невротические реакции).
Оценка состояния сознания проводится по результатам словесного контакта с больным, наличию движений и выраженности рефлексов. Полноценный словесный контакт возможен только у детей 3-5 лет. В раннем возрасте его оценка затруднена, так как ребёнок ещё не говорит, либо не хочет контактировать с медицинским персоналом. В таких случаях информацию получают при обследовании пациента, а также наблюдая за его поведением.
Сознание определяют как ясное или нарушенное. Признаки нарушения сознания проходят определённую последовательность от возбуждения или вялости до затемнения сознания или его потери.
Степени затемнения сознания:
· Сомнолентность – постоянная вялость, сонливость; слабая реакция на осмотр, уход; вместо крика и плача – тихое постанывание; кожная чувствительность и сухожильные рефлексы сохранены, но снижены.
· Ступор – состояние оглушенности, оцепенения, из которого больной выходит с трудом, безразличие к окружающему. Больной преимущественно спит. Речь смазанная, на вопросы отвечает медленно, с запозданием, возможна дезориентированность в месте и времени. Рефлексы снижены, реакция на болевое раздражение отчётливая, но кратковременная.
· Сопор – глубокий «сон», состояние оглушенности, когда защитных реакций (открывания глаз, движений в конечностях) можно добиться только сильными внешними стимулами. Речь смазанная, невнятные звуки. Адинамия. Рефлексы вызываются с трудом, реакция на боль неотчётливая.
· Кома – сознание отсутствует, утрата восприятия окружающего и самого себя, адинамия, арефлексия. Выделяют степени комы:
- I ст. - глаза не открываются, но роговичный, корнеальный и зрачковый рефлексы сохранены, некоординированные защитные движения на сильные внешние стимулы;
- II ст. – отсутствие (или вялая реакция) зрачкового рефлекса, отсутствие движений, сохранность спонтанного дыхания и сердцебиений;
- III ст. – глубокие расстройства дыхания и кровообращения, цианоз, гипотермия, полная арефлексия.
Для оказания экстренной медицинской помощи важна оценка нарушений сознания и комы. Лучше всего для этих целей подходит шкала Глазго.
Таблица 1
Шкала Глазго
| Баллы | Двигательные реакции | Речевая реакция | Открывание глаз |
| Произвольные (выполняет по команде) | - | - | |
| Целенаправленное отталкивание раздражителя (защита на устранение боли) | Правильная речь | - | |
| Нецеленаправленная защитная реакция (отдёргивание) | Спутанная речь, отдельные фразы | Произвольное | |
| Патологическое сгибание верхних конечностей в ответ на болевой раздражитель | Бессмысленные слова на раздражение | В ответ на окрик | |
| Топическое разгибание на болевой синдром | Нечленораздельные звуки | В ответ на боль | |
| Отсутствуют | Отсутствуют | Отсутствуют |
Оценивают каждый из 3-х перечисленных признаков по шкале в баллах. Максимальное количество баллов 15 – оно соответствует ясному сознанию; 13-14 баллов – сомнолентность; 10-12 баллов – ступор; 7-9 баллов – сопор; 3-6 баллов – кома.
При общем осмотре важно обратить внимание наположение ребёнка в постели: активное, пассивное, свободное, вынужденное.
Активное положение – ребёнок может принять любую позу в постели, совершает активные движения.
Пассивное положение ребёнок не может изменить свою позу без посторонней помощи, активных движений нет. Ограничение двигательного режима по терапевтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.
Вынужденное положение – ребёнок принимает особую позу для облегчения своего состояния, (положение ортопноэ при сердечной недостаточности, положение сидя с упором на руки при приступе бронхиальной астмы и др.).
Даже при общем осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов, характер дыхания, наличие отёков, физическое развитие, состояние питания, пропорции телосложения, осанку, походку, температуру тела и другие признаки. То есть, при общем осмотре можно выявить симптомы, указывающие на патологию отдельных органов и систем. Для удобства они изложены в «Схеме истории болезни» в начале описания каждой отдельной системы органов. Нередко один симптом может быть характерным для поражения разных систем (например, желтуха, отёки и др.). Тогда этот симптом кладётся в основу алгоритма диагностического поиска.
Кроме перечисленных признаков при общем осмотре следует обратить внимание на наличие мелких аномалий развития – стигм дисморфогенеза. Определяют суммарное количество стигм. Порогом стигматизации считается наличие у одного ребёнка 5-6 стигм. Такое количество может присутствовать у практически здоровых людей и отражает генетические особенности данной семьи (такие же стигмы находят у родителей ребёнка или родственников). Превышение порога стигматизации можно расценивать как имеющуюся вероятность пороков развития различных органов и систем или возможность наличия наследственной синдромальной патологии.
Задача врача состоит в том, чтобы увидеть эти аномалии и правильно их интерпретировать. Перечень наиболее часто встречающихся стигм приводится в приложении 1.
Исследование стоматологического статуса у детей следует проводить в стоматологическом кабинете детского сада, в столовой во время приема детьми пищи, в спальне во время сна и в игровой комнате во время свободных занятий.
Осмотр и наблюдение за детьми проводит врач-стоматолог. Полученные данные вносятся в соответствующий раздел карты «История развития ребенка дошкольного возраста».
В соответствии с поставленными задачами при осмотре ребенка в стоматологическом кресле устанавливаются следующие данные: наличие «лицевых признаков» аномалий прикуса; состояние функции смыкания губ, положение языка; характер дыхания, а также наличие «лицевых признаков» вредных привычек закусывать или облизывать верхнюю или нижнюю губу, прикусывать язык, щеку и др.; состояние лимфатических узлов; состояние полости рта: аномалии уздечек верхней, нижней губы и языка; состояние десен; гигиена полости рта; наличие пороков развития тканей зуба и кариеса, а также деформаций зубных рядов и аномалий прикуса.
Лицевыми признаками неправильного дыхания являются следующие симптомы: узкие щелевидные ноздри, рот полуоткрыт, губы сухие, не смыкаются или смыкаются с напряжением; в состоянии покоя заметно увеличение нижней трети лица, при осмотре лица в профиль заметен «двойной подбородок». Если ребенок привык дышать через рот, но знает о том, что нужно дышать через нос и ему напоминает об этом, то на период осмотра он может принять «правильное» дыхание через нос, однако из-за быстро наступающей гипоксии через 4-5 дыханий ребенок обязательно откроет рот и «облегченно» глубоко вздохнет.
При осмотре ребенка в стоматологическом кресле представляется возможным, разговаривая с ним, выявить признаки нарушений артикуляции. При этом следует обращать внимание не только на неправильное звучание тех или иных букв и звукосочетаний, но и на положение губ, языка и челюстей при формировании речи, звукопроизношении, при произношении слов и словосочетаний.
Осмотр и наблюдение детей в столовой позволяет выявить нарушение функций жевания и глотания.
Нарушения функции жевания - основной функции зубочелюстной системы - выражаются в изменении фаз жевания, неравномерном распределении жевательного давления на зубы, увеличении и уменьшении числа жевательных движений и удлинении времени пережевывания пищи и формирования пищевого комка. Все эти симптомы возникают при аномалиях прикуса, что обусловлено неправильным или недостаточным контактом между зубами верхней и нижней челюсти.
Признаком неправильного пережевывания пищи является стремление ребенка запивать пищу водой, компотом и т. д. Остающиеся на столе корки, кусочки сухого хлеба, непережеванные или нетронутые кусочки мяса - все это свидетельствует о нарушениях жевания. Долгое пребывание за столом - признак вялого жевания.
Клинические симптомы нарушения функции глотания обусловлены изменением положения языка и повышенным напряжением мимических мышц (чаще подбородочной и круговой мышц рта), в норме не принимающих участия в акте глотания.
При глотании в стадии «отправного толчка» отмечается напряжение нижней губы, углов рта, подбородка. При этом зубы нижней челюсти не контактируют с зубами верхней челюсти и язык отталкивается от напряженных губ и щек, располагаясь между зубами.
Наблюдая ребенка в столовой, следует обращать внимание на позу во время приема пищи, ибо слишком высокий или слишком низкий стул изменяет позу ребенка и способствует неправильному пережевыванию и глотанию нарушает процесс пережевывания и глотания большая порция пищи, вносимая большой ложкой.
При осмотре и наблюдении за ребенком в спальне нужно выявить неправильную позу в постели, сочетающуюся со сформированными и формирующимися аномалиями прикуса, характер дыхания во время сна и вредные привычки.
Нормальное положение во время сна - на спине, с немного приподнятой на подушке головой. Рот должен быть закрыт, дыхание через нос. Если ребенок предпочитает спать на боку, то необходимо спать попеременно то на одном, то на другом боку. Важно при этом, чтобы дети не подкладывали под щеку ладонь или кулачок.
Запрокинутая голова, открытый рот или слишком прижатая высокой подушкой голова к груди - являются признаками неправильной позы во сне, которые часто сочетаются с неправильным соотношением челюстей или являются факторами риска, способствующими формированию неправильного прикуса.
Во время сна выявляются также вредные привычки в виде прикусывания и сосания губы, языка, щек (о чем свидетельствуют сосательные движения во сне), а также сосание пальцев или кулачка.
Наблюдение за ребенком в игровой комнате позволяет выявить главным образом разнообразные вредные привычки: неправильная поза стоять и сидеть, брать в рот посторонние предметы, слушать сказки и смотреть диафильмы с «открытым ртом» - дышать через рот, сосать губы, пальцы, язык.
В результате всестороннего исследования стоматологического статуса у ребенка дошкольного возраста представляется возможным не только установить сформированную патологию в виде наиболее распространенных заболеваний - кариес и аномалии прикуса, но и выявить формирующуюся патологию, условия - фон для возникновения патологии, а также установить факторы, способствующие возникновению и усугублению патологии.
Обследование ребенка дошкольного возраста, не посещающего дошкольное учреждение, наиболее часто проводится при обращении ребенка к стоматологу по поводу сформированной патологии, поэтому наиболее целесообразно результаты обследования внести в карту после того, как снята острая боль, закончена санация полости рта, с ребенком и его родителями установлен контакт. Целый ряд ответов на необходимые вопросы можно получить при общении с ребенком и у родителей, которые понаблюдают за ребенком дома. Задачи перед стоматологом стоят те же: выяснить правильность выполнения функций дыхания, жевания, глотания, речи, наличие вредных привычек, а также учесть состояние десневого края, твердых тканей по индексу КП, определить гигиенический индекс и по возможности сформулировать ортодонтический диагноз.
При обследовании стоматологического больного обязательным этапом является заполнение зубной формулы, отражающей состояние твердых тканей зубов, целостность зубных рядов.
Групповая формула зубов взрослого человека показывает число зубов в каждой группе на половинах челюстей:
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) предложена следующая запись формулы зубов: цифрами обозначается каждый зуб и каждая половина верхней и нижней челюсти, причем возрастание числового значения идет по часовой стрелке.
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
При записи формулы зуба этим способом та или иная половина челюсти обозначается на значком, а соответствующей цифрой. Например, чтобы записать формулу II моляра нижней челюсти слева, ставится обозначение 37 (3 - левая половина нижней челюсти, 7 - II моляр).
Существует также графическое отображение зубных рядов, где каждый зуб обозначен его порядковым номером при отсчете от центра. Формула постоянных зубов выглядит следующим образом:
3 2 1 2 | 3 2 1 2
2 1 2 3 | 2 1 2 3
Для обозначения зубов молочного прикуса используют римские цифры:
V IV III II I | I II III IV V
V IV III II I | I II III IV V.
4. Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:
Учебно-методическая литература.
Наглядные пособия: таблицы, схемы, слайды.
5. Практическая работа:
- Название практической работы: профилактический осмотр, опрос и сбор анамнеза;
заполнение карты пациента.
- Цель работы: научиться проводить профилактический осмотр.
- Методика выполнения работы:
Необходимые материалы : карта обследования, шариковая ручка, перчатки, маска.
Порядок выполнения работы: опрос с выяснением качественного состава пищи,
профилактический осмотр, заполнение карты обследования.
Результаты работы и критерии оценки: грамотно заполненная карта обследования.
6. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
1. Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области.
2. Основные группы зубов и их анатомо-топографическая характеристика в возрастном аспекте.
3. Временные зубы, их характеристика и отличительные особенности.
7. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
1. Как осуществляется организация профилактических мероприятий в отдельных коллективах?
2. Какова последовательность сбора анамнеза стоматологического больного?
3. Особенности осмотра ребенка.
4. Как записывается зубная формула?
8. Хронокарта учебного занятия:
9. Самостоятельная работа студентов:
1. Поэтапно описать сбор анамнеза стоматологического больного.
2. В чем заключаются особенности осмотра детей.
3. Написать как осуществляется осмотр челюстно-лицевой области.
4. Записать разновидности зубной формулы и дать им характеристику.
Проработать литературу по следующей теме:
10. Перечень учебной литературы к занятию:
1. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. Москва, 2003 год
2. Муравянникова Ж.Г. Стоматологические заболевания и их профилактика.
3. Максимовский М.Ю., Сагина О.В. Основы профилактики стоматологических заболеваний.
4. Арутюнов С.Д. Профилактика кариеса.
5. Скорикова Л.А., Волков В.А., Лапина Н.П., Баженова Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Краснодар, 2005 год
6. Максимовский М.Ю. Терапевтическая стоматология. Москва, 2002 год
ЗАНЯТИЕ №3
1. Тема занятия:
«Асептика, антисептика. Чистка, дезинфекция, стерилизация стоматологического интсрументария. Качественные пробы (амидопириновая, азопирамовая, фенолфтолеиновая). Современные методы контроля качества стерилизации стоматологического инструментария. Профилактика ВИЧ-инфекции и гепатита».
2. Цель занятия:
Студент должен знать:
1. Определения понятий асептика и антисептика.
2.Как осуществляется чистка и дезинфекция стоматологического инструментария? Какие применяются растворы?
3. Методы стерилизации стоматологического инструментария.
4. Контроль качества предстерилизационной чистки и стерилизации.
Студент должен уметь:
1.Проводить предстерилизационную обработку инструментария.
2. Определять качество стерилизации.
Студент должен ознакомиться :
С понятиями «асептика» и «антисептика»,
С методами предстерилизационной чистки и стерилизации стоматологического инструментария,
С методиками постановки качественных проб,
С современными методами контроля качества стерилизации,
С профилактикой ВИЧ-инфекции.
Понятия «асептика» и «антисептика»,
Методы предстерилизационной чистки и стерилизации стоматологического инструментария,
Методики постановки качественных проб,
Современные методы контроля качества стерилизации,
Профилактика ВИЧ-инфекции.
Асептика - профилактическое уничтожение бактерий и предупреждение их внедрения в рану при помощи физических способов.
Антисептика - комплекс мероприятий по ограничению и уничтожению попавшей в рану инфекции. В комплексе профилактических и лечебных мероприятий объединены механическая, химическая, биологическая и профилактическая антисептика.
Для достижения условий асептики применяется стерилизация, которая включает в себя 3 этапа: - дезинфекция;
Предстерилизационная чистка;
Непосредственно стерилизация.
Дезинфекция
Применяются 4 основных метода дезинфекции:
Механический метод – это проветривание, вентиляция помещений, стирка белья, обработка поверхностей пылесосом, протирание их влажной ветошью.
Физический метод заключается в высокотемпературной обработке Используются кипячение в дистиллированной воде или воде с добавлением натрия двууглекислого (питьевая сода), паровой метод в стерилизаторе (автоклаве), воздушный метод в суховоздушном шкафу. Этот метод надежен, экологически чист и безопасен для персонала.
Химический метод позволяет обрабатывать медицинские предметы различными химическими веществами в жидком, газообразном состоянии. Изделия погружают в дезраствор, налитый в пластмассовые, стеклянные или покрытые эмалью без повреждений емкости. Для проведения такой дезинфекции рекомендуется применять специальные контейнеры, в которых изделия размещаются на перфорированных решетках. Это снижает риск инфицирования и травматизации персонала. Емкости с растворами дезинфицирующих средств должны быть снабжены крышками, иметь надписи с указанием названия средства, его концентрации, срока приготовления и использования.
Биологический метод основан на использовании антагонизма различных видов микроорганизмов. Так, при использовании бактериофагов, то есть вирусов бактерий, уничтожаются стафилококки, синегнойная палочка, брюшнотифозные бактерии и т. д.
Общий осмотр ребёнка имеет большое диагностическое значение. С помощью осмотра и наблюдения за поведением ребёнка врач получает ценные сведения для диагноза и оценки тяжести его состояния.
Объективный осмотр начинают во время расспроса матери или родственников, наблюдая за поведением ребёнка, активностью, настроением, реакцией на окружающее, речью. Если ребёнок спит, следует первый осмотр произвести, не нарушая сна. Если бодрствует, то врач должен постараться не испугать ребёнка. Осмотр маленького ребёнка нельзя начинать сразу, нужно дать ему привыкнуть к врачу. Нужно стараться лаской, беседой завоевать расположение ребёнка. Врач любой специальности должен обладать такими качествами, как терпение и выдержка, но для врача-педиатра это особенно важно. Осмотр следует проводить неторопливо, используя элементы игры. При негативном отношении ребёнка к осмотру надо отвлечь его внимание игрушками, разговором. Нередко дети, особенно старшего возраста, понимают из разговора взрослых гораздо больше, чем мы думаем. Надо приучить себя к умению контролировать свои слова и эмоции, чтобы не навредить ребёнку. Ребёнок должен обязательно почувствовать доброжелательное отношение врача или студента.
Лучше, если осмотр проходит при дневном освещении в комнате с температурой воздуха 20-22 0 С. У детей старшего возраста сначала проводят общий осмотр, а затем осмотр и исследование отдельных органов и систем по схеме. При обследовании детей младшего возраста нередко стандартную схему приходится нарушать в зависимости от настроения и поведения ребёнка. Наиболее сложно осматривать ребёнка 2-го полугодия жизни и от 1 года до 3-х лет. Это лучше делать в присутствии матери. Каждый ребёнок требует индивидуального подхода и успех исследования полностью зависит от опыта и умения врача.
Осмотр полости рта и зева, а также исследование болезненных участков следует проводить в последнюю очередь, так как негативная реакция ребёнка усложнит дальнейшее обследование. При волнении, крике у ребёнка возникают изменения, которые могут затруднить диагностику (покраснение и цианоз кожи, учащение дыхания и пульса, нарушение их ритма и др.). Если ребёнок спит, то надо начать обследование с подсчёта частоты пульса и дыханий – эти данные будут наиболее точными.
Руки врача, студента должны быть чистыми, тёплыми, с короткими ногтями. Если руки холодные, ребёнок начинает кричать, сопротивляться осмотру, длинные ногти могут повредить нежную кожу, затруднить пальпацию и перкуссию.
При общем осмотре прежде всего оценивают тяжесть состояния, сознание, положение, поведение, настроение, двигательную активность ребёнка. Представление о тяжести состояния больного у врача складывается не только при общем осмотре, но и на протяжении всего исследования органов и систем. Но в случае выраженной тяжести состояния оценка может быть дана при первом же взгляде на пациента. В такой ситуации общий осмотр начинают с оценки сознания. В большинстве же случаев общий осмотр начинают с наблюдения за поведением ребёнка во время расспроса матери или самого ребёнка.
Характеристика поведения очень важна как для оценки тяжести состояния ребёнка, так и для интерпретации результатов клинического обследования, так как важнейшие признаки (число дыханий, частота пульса, мышечный тонус, рефлексы и др.), возможность их определения и их оценка тесно связаны с характером поведения ребёнка в момент обследования.
При оценке поведения отмечаются фазы жизнедеятельности (сон, бодрствование). Если ребёнок бодрствует, определяют его активность по наличию и количеству движений. Выделяют спокойное бодрствование и активное бодрствование. Кроме того, отмечаются: настроение ребёнка; эмоциональное состояние; выражение лица (весёлое, грустное, печальное, спокойное и др.); интерес к окружающему, игрушкам, играм, занятиям; контакт с близкими, с врачом; изменение аппетита; характер сна.
Особенности обследования в педиатрии
Организм ребенка, особенно первых месяцев и лет жизни во многом отличается от организма взрослого человека. Знание анатомических и физиологических особенностей детского организма является основой правильного обследования, диагностики, организации лечебных мероприятий и ухода на протяжении всего периода детства.
Обследовать ребенка всегда труднее, чем взрослого. Прежде чем начать обследование, необходимо установить контакт с ребенком и его родителями, успокоить пациента, создать обстановку взаимного доверия. Следует избегать резких, грубых и необдуманных слов, действий. Спокойный голос, легкое прикосновение успокаивают скованного ребенка, способствуют уменьшению боли, понижают чувстве тревоги у расстроенных родителей.
Обычно во время беседы дети раннего возраста остаются на руках у родителей. Ребенок школьного возраста во время беседы ведет себя спокойно, при опросе его можно привлекать к разговору, задавая вопросы. Комната, где осматривают ребенка, должна способствовать созданию положительного эмоционального настроя (яркие краски, картинки, удобная мебель, теплота).
Диагностический процесс начинается со сбора анамнеза, помогающего выяснить причины и клиническую картину заболевания.
Особенности сбора анамнеза в педиатрии заключаются в следующем:
У маленьких детей невозможно собрать анамнез, поэтому приходится ориентироваться на жалобы родителей, основанные только на наблюдениях за ребенком;
Дети старшего возраста (уже умеющие говорить) могут высказать жалобы, но не могут правильно проанализировать различные, болезненные ощущения, придать им должное значение, связать их с теми или "иными факторами;
Важность тщательного и детального выяснения (у детей раннего возраста) особенностей течения беременности и родов у матери, состояния ребенка в периоде новорожденности, вскармливания, ухода за ребенком, физического и нервно-психического развития;
Собирая анамнез жизни и болезни, необходимо критически относиться к сведениям, полученным от матери или от ребенка, выделять наиболее важные симптомы болезни., определять последовательность их появления;
Методика исследования ребенка
Клиническая симптоматика болезни зависит от возраста и иммунологического состояния организма ребенка.
Для того чтобы исследование ребенка было полным, его необходимо проводить по определенной схеме. Методика исследования ребенка отличается от методики исследования взрослого. Приступая к объективному исследованию, необходимо помнить о том, что очень важно правильно подойти к ребенку, суметь успокоить, отвлечь его, занять игрушкой или разговором, так как беспокойство и возбуждение значительно затрудняют, а подчас делают просто невозможным исследование. Т.е. процедуры, которые неприятны ребенку (например: осмотр зева) или могут причинить боль, следует проводить в конце.
Исследование ребенка складывается из расспроса и объективного исследования.
При расспросе выясняются: 1)паспортные данные;
2)история жизни;
3)история развития заболевания.
Паспортные данные
В регистрационной части следует указать возраст ребенка, точную дату рождения, Домашний адрес, номер детского учреждения, которое посещает ребенок, фамилию, имя, отчество родителей и место работы.
Анамнез жизни
Анамнез жизни имеет исключительно важное значение для выявления индивидуальных особенностей ребенка и для распознания настоящего заболевания, оценки тяжести и прогнозирования течения болезни. Порядок сбора анамнеза у детей:
1.Возраст родителей, состояние их здоровья, наличие наследственных заболеваний, хронических интоксикаций, венерических заболеваний туберкулеза, алкоголизма и др. заболеваний в семье и у ближайших родственников.
2.Сколько у матери было беременностей, чем закончились. Сколько было родов. Сколько живых детей в настоящее время, возраст и состояние их здоровья, Возраст умерших детей, причина смерти.
3.От какой по счету беременности и родов данный ребенок. Состояние
здоровья матери во время беременности и родов. Дата родов, их продолжительность, акушерское вмешательство.
4.Характеристика ребенка в период новорождённости; доношен или нет, по возможности выяснить причину недоношенности. Крик при рождении (слабый, громкий). Масса и длина тела при рождении. Когда приложили к груди, как взял грудь, через сколько кормили ребенка. На какой день отпал остаток пуповины, как шло заживление пупочкой ранки.
5.Масса ребенка при выписке из роддома (по возможности уточнить физиологическую убыль). Физиологическая желтуха, время ее проявления, степень ее проявления, длительность. На какой день выписан из роддома.
6. С какого возраста начал держать головку, поворачиваться на бок, сидеть, ползать, ходить. Нарастание веса на первом году жизни и в последующие годы. Время и сроки прорезывания зубов, порядок прорезывания.
7.Нервно-психическое развитие. Когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы. С какого возраста посещает детское учреждение. Особенности поведения в детском коллективе, какие индивидуальные привычки. Успеваемость в школе. Дополнительные нагрузки (музыка, иностранные языки и др.) Сон, длительность сна (дневного, ночного).
8.Вскармливание. На каком вскармливании находился ребенок на первом году жизни. Время перевода на смешанное и искусственное вскармливание. Сроки введения прикорма. Пища докорма и прикорма, которую получал ребенок. Время отлучения от груди. Соблюдался ли режим кормления. Питание в настоящее время.
Аппетит. Достаточно ли получает белковую пищу (мясо, рыба, творог, молоко, яйца), овощи, фрукты, соки. Режим питания, получает горячую пищу сколько раз в день.
9.Материально-бытовые условия. Жилищныеусловия (квартира, частный дом). Характеристика квартиры (светлая, темная, холодная, теплая, солнечная, сухая, сырая). Как часто проводится влажная уборка, проветривание. Имеет ли ребенок отдельную кровать, достаточно ли белья, одежды по сезону. Купание (регулярное, нет, как часто). Режим дня. Прогулка на воздухе, сколько раз в день, сколько часов в сутки, систематически, нет. Сон на воздухе.
10.Перенесенные заболевания. Какие, в каком возрасте, течение, тяжесть, Наличие осложнений, лечение в стационаре, на дому.
11.Профилактические прививки. Против каких заболеваний привит ребенок. Соблюдались ли сроки прививок, была ли реакция на прививку, как она проявлялась.
12.Туберкулиновые пробы (реакция Манту), дата проведения и результаты.
13.Аллергологический анамнез. Аллергические реакции и заболевания у родителей, родственников, у больного ребенка. Были ли проявления аллергического диатеза и в чём они заключались. Пищевая аллергия (на какие продукты). Переносимость лекарственных препаратов.
14.Гематологический анамнез. Переливание крови, плазмы, гамма-глобулина и реакция на них.
15.Эпидемиологический анамнез. Контакт с больными инфекционными заболеваниями: где (дома, в детском учреждении), когда, профилактические мероприятия всвязи с контактом.
Похожая информация.
