Невынашивание беременности. Невынашивание и перенашивание беременности. Что есть что? Диагностика невынашивания беременности

09.10.202327.05.2017

0 RUB

Невынашивание беременности, в том числе и привычное невынашивание - одна из самых острых проблем современной акушерской практики. К сожалению, все большее количество женщин, причем как молодых, так и позднего репродуктивного возраста, теряют беременность, а порой и не один раз. В настоящее время специалисты едины во мнении, что достаточно двух выкидышей, чтобы рекомендовать супружеской паре обследование при планировании следующей беременности. Ведь риск повторения потери беременности после первого выкидыша составляет 13-17%, после двух он возрастает до 36-38%, а после трех-четырех неудач достигает 50%. При этом зачастую случается так, что женщина, пережившая потерю беременности, решает немедленно забеременеть снова, чтобы доказать себе, что она способна выносить ребенка. Это нежелательно, ведь организм должен полностью восстановиться после неудачи. Врачи рекомендуют подождать как минимум 3 месяца после ранней потери беременности.

Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова в течение многих лет оказывает экспертную медицинскую помощь женщинам с привычным невынашиванием беременности в анамнезе. Наши специалисты разработали и внедрили действенные протоколы диагностики и предгравидарной подготовки, которая максимально снижает риск повторения потери беременности и дает возможность женщине испытать долгожданное счастье материнства.

Обследование и подготовка к беременности

Причинами неоднократных выкидышей, которые называются привычными, могут быть генетические проблемы, анатомические особенности, инфекционные заболевания, эндокринные сбои, тромбофилические и иммунологические нарушения. Кроме того, есть ситуации, когда причины потери беременности так и остаются неясными.

Выяснение причин невынашивания необходимо начинать с тщательнейшего обследования: консультации генетика, ультразвукового исследования, определения гормонального уровня в крови, исследований на инфекции, передающиеся половым путем, изучения спермограммы мужа. Если у доктора появляется подозрение, что неудачи обусловлены анатомическими аномалиями матки, он направляет пациентку на УЗИ, рентгенологическое исследование (гистеросальпингографию), в редких случаях для уточнения диагноза используется МРТ.

Далее нужно исключить иммунологические нарушения, из-за которых женский организм невольно воспринимает эмбрион как чужеродный и отторгает его. Кроме того, существует сложная категория пациентов с аутоиммунными нарушениями (антифосфолипидным синдромом), когда малыш страдает вторично от возникающих тромбозов в формирующейся плаценте. В этом случае важно правильно поставить диагноз и своевременно начать лечение, которое будет продолжаться всю беременность и 6 недель послеродового периода.

Очень важно убедиться, что у будущих родителей нет сопутствующих заболеваний: диабета, нарушений функции щитовидной железы, гипертонии, почечных нарушений, проблем с сердцем, анемии и так далее. Если окажется, что они есть, нужно вылечить их или компенсировать до наступления беременности.

Лечение необходимо и тем будущим родителям, у которых во время диагностики выявлены инфекции, передающиеся половым путем. Герпетическая инфекция, сопровождающаяся частыми обострениями, тоже потребуют внимания специалистов. Если причиной выкидышей окажется внутриматочная перегородка, синехии, полип эндометрия или миома, растущая в полость матки, будущей маме потребуется операция, за время которой хирург уберет это препятствие в матке. Исчезновение препятствий увеличит положительный исход следующей беременности в 8-9 раз. Эндокринные нарушения лечат, нормализуя уровень гормонов, чтобы следующая беременность развивалась при благоприятном гормональном фоне.

Если у супругов обнаружились иммунологические проблемы, то, в зависимости от ситуации, пациентке могут назначить препараты, подавляющие отторгающий иммунный ответ организма и средства, стимулирующие его собственные защитные силы. В некоторых случаях врач назначает супружеской паре иммуноцитотерапию на этапе предгравидарной подготовки, за время которой иммунная система будущей мамы учится распознавать отцовские антигены эмбриона, а значит - не отторгать его.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ В ЦЕНТРЕ

После наступления беременности необходим контроль ее течения. Если вам были назначены препараты, обсудите с врачом на приеме дозы и продолжительность лечения и не отменяйте лекарства без согласования, это может вызвать угрозу самопроизвольного прерывания.

ВАЖНО знать о выкидышах: любое появление кровянистых выделений означает выкидыш - неправда. Конечно, появление кровянистых выделений должно быть поводом для немедленного посещения врача. Однако далеко не во всех случаях подобные выделения свидетельствуют об угрозе прерывания беременности. Иногда это может быть связано с неправильной формой полости матки (двурогой маткой), когда источник кровянистых выделений - пустующий рог матки. В этом случае выделения могут быть даже обильными. Другой случай, когда будущая плацента (детское место) расположена низко, поэтому при росте плодного яйца и матки она немного отслаивается, при этом болей внизу живота женщина не чувствует. Иногда источник кровянистых выделений - полип шейки матки, тогда это не опасно для будущего ребенка. Самая грозная причина - внематочная беременность, чтобы ее исключить необходим осмотр специалистом и УЗИ. Если тошнит и есть нагрубание молочных желез, то беременность развивается. Или наоборот, если не тошнит и молочные железы стали мягче - беременность не развивается. Оба эти утверждения ошибочны. Ни тошнота, ни нагрубание молочных желез не являются точными признаками благополучного развития эмбриона.

ПЕРВЫЙ ТРИМЕСТР БЕРЕМЕННОСТИ (ДО 12 НЕДЕЛЬ)

Необходимо выполнять все предписания лечащего врача, больше отдыхать, избегать физических и эмоциональных перегрузок, не заниматься сексом. В этот момент происходит прикрепление эмбриона к полости матки и у женщин с неудачами этот процесс является уязвимым моментом. При появлении кровянистых выделений или сильных болей внизу живота необходимо обратиться к врачу. На приеме после проведения УЗИ будет решен вопрос о необходимости госпитализации для терапии, направленной на пролонгирование беременности. Если врач назначает контрольные анализы или обследования, не пренебрегайте его рекомендациями, это поможет правильно подобрать лечение. В случаях, если вам проводили иммуноцитотерапию до наступления беременности, как правило, ее повторяют в первом триместре двукратно, с интервалом в 4 недели, до 12 недель.

ГЕНЕТИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ В 12 НЕДЕЛЬ

Необходимый этап обследования всех беременных женщин состоит из ультразвукового исследования и биохимического анализа крови - определения PAPP-A и β-ХГЧ. После получения результатов анализов не огорчайтесь, если они не строго соответствуют норме. Обратитесь к лечащему врачу за разъяснениями. У пациенток с привычными потерями беременности подобные отклонения в результатах скрининга могут иметь место по причине гормональных проблем, проводимого лечения и других факторов. После консультации будет решен объем дальнейшего дообследования - это могут быть неинвазивный пренатальный ДНК-скрининг, инвазивная диагностика или дальнейшее динамическое наблюдение.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СОСТОЯНИЕМ ШЕЙКИ МАТКИ

С 12 до 22 недели беременности у женщин с привычным невынашиванием особую значимость приобретает наблюдение за состоянием шейки матки. Частота возникновения истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) у данной категории пациенток выше, чем у женщин с неотягощенным анамнезом и составляет 13-20%. Патогномоничными признаками ИЦН являются безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки во II триместре беременности.

Хирургическое лечение ИЦН показано в следующих случаях: прогрессирующая, по данным клинического обследования, недостаточность шейки матки - изменение консистенции, укорочение, «зияние» наружного зева и всего канала шейки матки и расширение внутреннего зева. Исследования показывают: зашивание шейки матки при ИЦН снижает частоту очень ранних и ранних преждевременных родов до 33-х недель беременности.

После 12 недель проводят контроль мазков на флору, бактериологического посева из цервикального канала, при необходимости - количественное ПЦР-исследование отделяемого влагалища (тест фемофлор-16). В 19-20 недель - повторное скрининговое ультразвуковое исследование. В дальнейшем контроль за ростом и состоянием плода проводится регулярно - в 25, 30, 34 недели, УЗИ и допплерометрия помогают следить за развитием будущего ребенка.

С 33 недель назначается еженедельный КТГ контроль и определение уровня белка в моче. Измерение артериального давления проводится самостоятельно дома, в привычной обстановке. При повышении артериального давления необходимо прийти к врачу на прием или в приемный покой, где вас примут и осуществят необходимую диагностику круглосуточно, при наличии показаний проводится госпитализация в стационар.

Метод родоразрешения у женщин с привычным невынашиванием беременности обсуждается в третьем триместре, исходя из состояния плода и здоровья пациентки. В Центре есть все современные возможности для рождения здорового ребенка у супружеской пары с предшествующими неудачами беременностей и 98% женщин уже в этом убедились.

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает невынашивание беременности , частота которого составляет 20%, т. е. практически теряется каждая 5-я беременность, и не имеет тенденции к снижению, несмотря на многочисленные и высокоэффективные методы диагностики и лечения, разработанные в последние годы. Полагают, что в статистику не входит большое количество очень ранних и субклинически протекающих выкидышей. Спорадическое прерывание беременности а малых сроках многими исследователями рассматривается как проявление естественного отбора с высокой частотой (до | 60%) аномального кариотипа эмбриона. Привычная потеря беременности (бездетный брак) наблюдается у 3-5% супружеских пар.

При привычной потере беременности частота аномального кариотипа эмбриона намного ниже, чем при спорадическом невынашивании . После двух самопроизвольных выкидышей частота прерывания последующей беременности составляет уже 20-25%, после трех - 30-45%. Большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания, в настоящее время приходят к выводу о том, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычной потери беременности с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности.

Невынашивание беременности - самопроизвольное ее прерывание в сроки от зачатия до 37 нед. В мировой практике принято различать ранние потери беременности (от зачатия до 22 нед) и преждевременные роды (от 22 до 37 нед). Преждевременные роды делят на 3 группы с учетом сроков беременности от 22 до 27 нед - очень ранние преждевременные роды, от 28 до 33 нед - ранние преждевременные роды и в сроки беременности 34-37 нед - преждевременные роды. Это деление вполне оправдано, так как причины прерывания, тактика лечения и исходы беременности для новорожденного различны в эти периоды беременности.

Что касается первой половины беременности, то сводить все в одну группу (ранние потери беременности) совершенно нелогично, так как причины прерывания, тактика ведения, лечебные меро приятия еще более различаются, чем при сроке беременности после 22 нед.

В нашей стране принято выделять ранние и поздние выкидыши, прерывание беременности в 22-27 нед и преждевременные роды в 28-37 нед. Ранние потери беременности до 12 нед составляют практически 85% всех потерь и чем меньше срок беременности, тем чаще эмбрион вначале погибает, а затем появляются симптомы прерывания.

Причины прерывания беременности чрезвычайно разнообразны, и нередко имеет место сочетание нескольких этиологических факторов. Тем не менее можно выделить 2 основные проблемы в прерывании беременности I триместра:

1-я проблема - состояние самого эмбриона и хромосомные аномалии, возникающие de novo или наследуемые от родителей. К хромосомным нарушениям эмбриона могут вести гормональные заболевания, ведущие к нарушениям процессов созревания фолликула, процессов мейоза, митоза в яйцеклетке, в сперматозоиде.

2-я проблема - состояние эндометрия, т. е. характеристика патологии, обусловленной многими причинами: гормональными, тромбофилическими, иммунологическими нарушениями, наличием хронического эндометрита с персистенцией в эндометрии вирусов, микроорганизмов, с высоким уровнем провоспалительных цитокинов, высоким содержанием активированных иммунных клеток.

Однако как в 1-й, так и во 2-й группе проблем имеет место нарушение процессов имплантации и плацентации, неправильное формирование плаценты, что и ведет в дальнейшем либо к прерыванию беременности, либо при прогрессировании ее к плацентарной недостаточности с задержкой развития плода и возникновением преэклампсии и других осложнений беременности.

В связи с этим выделяют 6 больших групп причин привычной потери беременности. К ним относятся:

генетические нарушения (наследуемые от родителей или возникающие de novo);
эндокринные нарушения (недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогения, диабет и др.);
инфекционные причины;
иммунологические (аутоиммунные и аллоиммунные) нарушения;
тромбофилические нарушения (приобретенные, тесно связанные с аутоиммунными нарушениями, врожденные);
патология матки (пороки развития, внутриматочные синехии, истмико-цервикальная недстаточность).

На каждом этапе беременности есть свои болевые точки, которые у большинства женщин являются ведущими причинами прерывания беременности.

При прерывании беременности до 5-6 нед ведущими причинами являются:

Особенности кариотипа родителей (транслокации и инверсии хромосом). Генетические факторы в структуре причин привычного невынашивания составляют 3-6%. При ранних потерях беременности аномалии кариотипа родителей, по нашим данным, наблюдаются в 8,8% случаев. Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в кариотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек составляет 1 - 15%.
Различие данных связано с характером перестроек, размерами вовлеченных сегментов, полом носителя, семейным анамнезом. При наличии в супружеской паре патологического кариотипа даже у одного из родителей рекомендуется проведение пренатальной диагностики во время беременности (биопсия хориона или амниоцентез ввиду высокого риска хромосомных нарушений у плода).
В последние годы много внимания в мире уделяется роли системы HLA в репродукции, защите плода от иммунной агрессии матери, в формировании толерантности к беременности. Установлен негативный вклад определенных антигенов, носителями которых являются мужчины в супружеских парах с невынашиванием беременности ранних сроков. К ним относятся антигены HLA I класса - В35 (р < 0,05), II класса - аллель 0501 по локусу DQA, (р < 0,05). Выявлено, что подавляющее число анэмбрионий приходится на супружеские пары, в которых мужчина имеет аллели 0201 по локусу DQA, и/или DQB, имеется двукратное увеличение этого аллеля по сравнению с популяционными данными. Выявлено, что неблагоприятными генотипами являются 0501/0501 и 0102/0301 по локусу DQA, и 0301/0301 по локусу DQB. Частота обнаружения гомозигот по аллелям 0301/0301 составляет 0,138 по сравнению с популяционными данными - 0,06 (р < 0,05). Применение лимфоцитоиммунотерапии для подготовки к беременности и в I триместре позволяет доносить беременность более 90% женщин.
Установлено, что иммунологические причины ранних потерь беременности обусловлены несколькими нарушениями, в частности, высоким уровнем провоспалительных цитокинов, активированных NK-клеток, макрофагов в эндометрии, наличием антител к фосфолипидам. Высокий уровень антител к фосфосерину, холину, глицеролу, инозитолу ведет к ранним потерям беременности, в то время как волчаночный антикоагулянт и высокое содержание антител к кардиолипину сопровождаются внутриутробной гибелью плода в более поздние сроки беременности за счет тромбофилических нарушений. Высокий уровень провоспалительных цитокинов обладает прямым эмбриотоксическим действием на эмбрион и ведет к гипоплазии хориона. В этих условиях сохранить беременность не удается, а если при более низких уровнях цитокинов беременность сохраняется, то формируется первичная плацентарная недостаточность. Большие гранулярные лимфоциты эндометрия CD56 составляют 80% всей популяции иммунных клеток в эндометрии к моменту имплантации эмбриона. Они играют большую роль в инвазии трофобласта, изменяют иммунный ответ матери с развитием толерантности к беременности за счет выделения прогестерониндуцированного блокирующего фактора и активации Тп2 к выработке блокирующих антител; обеспечивают выработку факторов роста и провоспалительных цитокинов, баланс которых необходим для инвазии трофобласта и плацентации.
У женщин с неудачами в развитии беременности как при привычном невынашивании, так и после ЭКО уровень агрессивных LNK-клеток, так называемых лимфокинактивированных (CD56+l6+ CD56+16+3+), резко возрастает, что ведет к нарушению баланса между регуляторными и провоспалительными цитокинами в сторону преобладания последних и к развитию местно тромбофилических нарушений и прерыванию беременности. Очень часто у женщин с высоким уровнем LNK в эндометрии отмечается тонкий эндометрий с нарушением кровотока в сосудах матки.

При привычном прерывании беременности в 7-10 нед в едущими причинами являются гормональные нарушения:

недостаточность лютеиновой фазы любого генеза,
гиперандрогения за счет нарушения фолликулогенеза,
гипоэстрогения на этапе выбора доминантного фолликула,
неполноценное развитие или перезревание яйцеклетки,
неполноценное формирование желтого тела,
неполноценная секреторная трансформация эндометрия.
В результате этих нарушений происходят неполноценная инвазия трофобласта и формирование неполноценного хориона. Патология эндометрия, обусловленная гормональными нарушениями, не
всегда определяется уровнем гормонов в крови. Может быть нарушен рецепторный аппарат эндометрия, может отсутствовать активация генов рецепторного аппарата.

При привычном невынашивании в сроки более 10 нед ведущими причинами нарушении в развитии беременности являются:

аутоиммунные проблемы,
тесно с ними связанные тромбофилические, в частности антифосфолипидный синдром (АФС). ПРИ АФС без лечения у 95% беременных плод погибает за счет тромбозов, инфарктов плаценты, ее отслойки, развития плацентарной недостаточности и ранних проявлений гестозов.

К тромбофилическим состояниям во время беременности, приводящим к привычному невынашиванию, относятся следующие формы генетически обусловленных тромбофилий:

дефицит антитромбина III,
мутация фактора V (мутация Лейдина),
дефицит протеина С,
дефицит протеина S,
мутация гена протромбина G20210А,
гипергомоцистеинемия.

Обследование на наследственную тромбофилию проводят при:

наличии тромбоэмболии у родственников в возрасте до 40 лет,
неясных эпизодах венозных и/или артериальных тромбозов в возрасте до 40 лет при рецивирующих тромбозах у пациентки и ближайших родственников,
при тромбоэмболических осложнениях во время беременности, после родов (повторные потери беременности, мертворождения, задержка внутриутробного развития плода, отслойка плаценты, раннее начало преэклампсии, HELLP-синдром),
при использовании гормональной контрацепции.

Лечение проводится антиагрегантами, антикоагулянтами, при гипергомоцистеинемии — назначением фолиевой кислоты, витаминов группы В.

При сроке беременности после 15-16 нед на первый план выступают причины невынашивания инфекционного генеза (гестационный пиелонефрит), истмико-цервикальная недостаточность. В связи с локальной иммуносуппрессией, характерной для беременных в эти сроки, часто выявляют кандидоз, бактериальный вагиноз, банальный кольпит. Инфицирование восходящим путем при наличии истмико-цервикальной недостаточности ведет к преждевременному излитию околоплодных вод и развитию под влиянием инфекционного процесса сократительной деятельности матки.

Даже этот отнюдь не малый перечень причин показывает, что при беременности решить эти проблемы невозможно. Понять причины и патогенез прерывания можно только на основании тщательного обследования супружеской пары до беременности. А для обследования необходимы современные технологии, т. е. высокоинформативные методы исследования: генетические, иммунологические, гемостазиологические, эндокринологические, микробиологические и др.

Необходим также высокий профессионализм врача, который может прочитать и понять гемостазиограмму, сделать выводы из иммунограммы, понять информацию о генетических маркерах патологии, на основании этих данных подобрать этиологическую и патогенетическую, а не симптоматическую (неэффективную) терапию.

Наибольшие дискуссии вызывают проблемы возникающие при сроке беременности 22-27 нед . По рекомендации ВОЗ этот срок беременности относят к преждевременным родам. Но дети, рожденные в 22-23 нед, практически не выживают и во многих странах преждевременными считают роды с 24 или с 26 нед. В связи с этим показатели частоты преждевременных родов различны в разных странах.

Кроме того, в эти сроки уточняются возможные пороки развития плода по данным УЗИ, по результатам кариотипирования плода после амниоцентеза и производят прерывание беременности по медицинским показаниям. Можно ли эти случаи относить к преждевременным родам и включать в показатели перинатальной смертности?

Нередко массу плода при рождении принимают за маркер срока беременности. При массе плода меньше 1000 г считают прерыванием беременности. Однако, около 64% детей при сроке беременности до 33 недель имеют задержку внутриутробного развития и массу тела при рождении, не соответствующую их гестационному возрасту.

Срок беременности более точно определяет исход родов для недоношенного плода, чем его масса. Анализ потерь беременности при сроке беременности 22-27 нед в Центре показал, что основными непосредственными причинами прерывания беременности являются истмикоцервикальная недостаточность, инфекция, пролабирование плодного пузыря, преждевременное излитие вод, многоплодие с теми же инфекционными осложнениями и пороки развития.

Выхаживание детей, родившихся в эти сроки беременности, является очень сложной и дорогостоящей проблемой, требующей огромных материальных затрат и высокого профессионализма медицинского персонала. Опыт многих стран, в которых преждевременные роды считают с указанных выше сроков беременности, свидетельствует о том, что при снижении перинатальной смертности в эти сроки на эту же величину возрастает инвалидность с детства.

Срок беременности 28-33 нед составляет примерно 1/3 всех преждевременных родов, остальные приходятся на преждевременные роды в 34- 37 нед, исходы которых для плода практически сопоставимы с таковыми при доношенной беременности.
Анализ непосредственных причин прерывания беременности показал, что до 40% преждевременных родов обусловлены наличием инфекции, 30% родов происходит в связи с преждевременным излитием околоплодных вод, что также нередко обусловлено восходящей инфекцией.
Истмико-цервикальная недостаточность является одним из этиологических факторов преждевременных родов. Внедрение в практику оценки состояния шейки матки методом трансвагинального УЗИ показало, что степень компетентности шейки матки может быть различной и нередко истмико-цервикальная недостаточность проявляется в поздние сроки беременности, что и ведет к пролабированию плодного пузыря, к инфицированию и к началу родов.
Другой значимой причиной преждевре менных родов является хронический дистресс плода, обусловленный развитием плацентарной недостаточности при гестозах, экстрагенитальных забо-леваниях, тромбофилических нарушениях.
Перерастяжение матки при многоплодии — одна из причин преждевременных родов и чрезвычайно осложненного течения беременности у женщин после применения новых репродуктивных технологий.

Без знания причин развития преждевременны родов не может быть успешного лечения. Так, токолитические средства разного механизма действия применяются в мировой практике более 40 лет, но частота преждевременных родов не изменяется.
В большинстве перинатальных центров мира только 40% преждевременных родов являются самопроизвольными и проходят через естественные родовые пути. В остальных случаях производится абдоминальное родоразрешение. Исход родов для плода, заболеваемость новорожденных при прерывании беременности оперативным путем могут существенно отличаться от исходов родов для новорожденного при самопроизвольных преждевременных родах.

Так, по нашим данным, при анализе 96 преждевременных родов при сроке 28-33 нед, из которых 17 были самопроизвольными и 79 закончились операцией кесарева сечения, исход родов для плода был различным. Мертворождаемость при самопроизвольных родах составила 41%, при кесаревом сечении - 1,9%. Ранняя неонатальная смертность составила соответственно 30 и 7,9%.

Учитывая неблагоприятные исходы преждевременных родов для ребенка, необходимо уделить большее внимание проблеме профилактики преждевременных родов на уровне всей популяции беременных женщин. Эта программа должна включать:

обследование вне беременности женщин группы риска невынашивания и перинатальных потерь и проведение рациональной подготовки супругов к беременности;
контроль инфекционных осложнений в процессе беременности: в мировой практике принят
скрининг на инфекции при первом посещении врача, затем каждый месяц проводится оценка бактериурии и мазка по Граму.

Кроме того, делаются попытки определять маркеры ранних проявлений внутриутробной инфекции (фибронектин ИЛ-6 в слизи цервикального канала, ФНОа ИЛ-IB в крови и др.)

своевременную диагностику истмико-цервикальной недостаточности (УЗИ трансвагинальным датчиком, мануальная оценка шейки матки до 24 нед, а при многоплодии до 26-27 нед) и адекватная терапия — антибактериальная, иммунотерапия;
проведение профилактики плацентарной недостаточности с I триместра в группах риска, контроль и терапия тромбофилических нарушений, рациональная терапия экстрагенитальной патологии;
профилактика преждевременных родов путем повышения качества ведения беременных женщин на уровне всей популяции.

В. М. СИДЕЛЬНИКОВА
НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ - СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ
Журнал «Акушерство и гинекология», 2007, №5, 24-27.

Невынашиванием беременности называют самопроизвольное прерывание беременности, которое происходит в сроки, начиная с зачатия и до 37 недель. В зависимости от срока выделяют самопроизвольный выкидыш, когда беременность прерывается на сроках до 22 недель, и - с 22 по 37 неделю.

Процент патологий и смертности новорожденных при самопроизвольных родах достаточно высокий.

Проблема, с которой мы сталкиваемся на приеме чаще всего, - это привычное невынашивание, когда у пациентки было два и более выкидыша, преимущественно на сроках до 22 недель. Причем на первый триместр приходится больше всего выкидышей.

Замершая беременность также относится к невынашиванию, так как это недоношенная беременность.

Возрастает ли риск невынашивания в зависимости от количества предыдущих самопроизвольных прерываний беременности?

Да, по статистике, если у пациентки был один выкидыш, риск повторного самопроизвольного выкидыша составит 15%, если два - 25%, три - 45%, пять выкидышей - более 50%.

Поэтому мы стараемся пациентке, у которой уже был один выкидыш, всегда предложить хотя бы минимальный план обследования, чтобы не дожидаться диагноза привычное невынашивание, который ставят после двух самопроизвольных прерываний беременности.

Наши врачи всегда предлагают помочь с этой проблемой, объясняют, какие исследования помогут выяснить причину.

Какое место занимает проблема невынашивания беременности среди гинекологических проблем?

На долю всех беременностей частота невынашивания в среднем составляет 20%. Важно не затягивать с обследованием и лечением, если уже была неудачная беременность.

Конечно, у женщины появляется чувство страха. Но если она не придет к врачу, то не сможет справиться с проблемой самостоятельно. Лучше разобрать эту проблему с врачом, который профессионально объяснит возможные причины, скажет, что делать дальше.

Возраст женщины влияет на риск невынашивания?

Да. Есть зависимость от возраста как у совсем молодых, так и у взрослых женщин. Статистически процент недоношенных беременностей выше у девушек в возрасте до 16 лет из-за неразвитой эндокринной системы и у женщин старше 40 лет, у которых возрастает процент генетических нарушений, приводящих к невынашиванию.

Ведь запас яйцеклеток у женщины невосполнимый, новых не образуется, а с возрастом накапливаются поломки в хромосомах, вызванные интоксикациями, стрессами и другими факторами. Мы не знаем, какая яйцеклетка пойдет на оплодотворение.

Поэтому с каждым годом риск генетических поломок будет повышаться.

Какие наиболее частые причины невынашивания существуют?

Наиболее частые причины выкидышей в первом триместре - это генетические (70-80% всех случаев).

Если на сроке до 8 недель происходит замершая беременность или самопроизвольный выкидыш, то, как правило, это генетическая поломка, на которую очень сложно повлиять. При этом мы понимаем, что это, скорее всего, единичный случай.

Далее, во втором и третьем триместре, наиболее частой причиной невынашивания становятся инфекции. Это различные вирусы, включая , бактерии, простейшие, половые инфекции. Вирусы любят молодые делящиеся клетки, поэтому повреждающий фактор очень высокий.

Также могут быть анатомические причины, приводящие к невынашиванию: это различные гинекологические патологии (миоматозные узлы, двурогая матка).

Причиной невынашивания может стать и истмико-цирвикальная недостаточность, когда в области шейки матки не хватает силы сжатия и на сроках с 16-й до 22-й недели шейка может самопроизвольно открыться, соответственно произойдет излитие околоплодных вод, и здоровый плод может погибнуть. Это трагическая ситуация, так как может все проходить бессимптомно.

По протоколу ведения беременных обязательный осмотр шейки матки не требуется, особенно если это первая беременность. Мы в своей клинике всегда смотрим у беременных женщин шейку с помощью УЗИ, это безопасная процедура.

Что такое эндокринное бесплодие и какое оно имеет отношение к невынашиванию?

В гормональном фоне бывают изменения, которые приводят как к невынашиванию, так и к бесплодию. Это синдром гиперандрогении, нарушение функции щитовидной железы (чаще сниженная функция), избыток пролактина и недостаток прогестерона.

Эти гормональные нарушения встречаются очень часто, но хорошо корректируются.

Есть ли мужской фактор невынашивания?

Да, есть. У мужчин встречается нарушение в ДНК - так называемая «фрагментация ДНК сперматозоида». В области головки сперматозоида находится определенное количество ферментов и генетический материал, который сперматозоид несет для оплодотворения.

Если есть нарушения, то примерно с 50% долей вероятности будет невынашивание по мужскому фактору или бесплодие. Мужчина при необходимости сдает спермограмму и проходит дополнительное обследование на фрагментацию ДНК.

Какие методы диагностики и лечения используют в вашей клинике? Есть ли последующее ведение беременности?

Начинается все с лабораторной диагностики - с мазков и анализов крови. Это большой и весомый блок исследований, который позволяет исключить или выявить инфекции, гормональные отклонения, генетическое нарушение свертывающей системы крови.

У беременных, когда в силу физиологии кровь и так сгущается в шесть раз, нарушения в системе свертывания приводят к еще большему сгущению крови.

В результате травмируются мелкие сосуды у формирующейся плаценты, и у плода прекращается кровоток. Такие нарушения можно выявить заранее, чтобы исключить риск невынашивания беременности.

УЗИ в нашей клинике проводится на современном аппарате Philips, который имеет повышенное количество программ для акушерства и гинекологии, есть доплер, который позволяет оценить кровоток в матке, в слизистой оболочке. На основании УЗИ уже можно предположить, растет ли достаточный слой эндометрия, может, он тонкий, и плодное яйцо не сможет там прикрепиться.

Поэтому можно заранее начать мероприятия по улучшению кровотока. Курс лечения идет в течение цикла, когда мы наблюдаем положительную динамику. С помощью УЗИ также исключаются миомы. Если будут обнаружены миоматозные узлы, мы даем направление в стационар.

Также для диагностики причин невынашивания, чтобы исключить хронический , врач может произвести взятие аспирата из полости матки и отправить материал на гистологическое и цитологическое исследование. В нашей клинике аспират берется вакуумным шприцем, это щадящая методика.

После диагностики и лечения, когда наступает беременность, у нас в клинике ее ведут до 36-й недели, если роды будут по контракту, или до 40-й недели, если женщина будет рожать по полису ОМС.

В клинике «Легкое дыхание» проводят полную диагностику и лечение невынашивания, а также ведут последующую беременность.

Прогноз по лечению невынашивания хороший?

Хороший. Даже если у женщины уже была одна неудачная беременность, закончившаяся выкидышем, то после диагностики и лечения в 70% случаев наступает беременность, которая заканчивается благополучно.

Главное, вовремя начать диагностику и найти причину выкидыша.

Расскажите, пожалуйста, сколько стоит первичный прием в клинике «Легкое дыхание», надо ли какие-то обследования сделать заранее, чтобы он прошел более информативно?

Первичный прием включает осмотр, консультацию, разбор анализов, которые есть у пациентки на руках. Стоимость первичного приема в нашей клинике составляет 2100 рублей без лабораторной диагностики и УЗИ.

Заранее можно сдать общий анализ крови, биохимию, печеночные пробы, глюкозу, гормон щитовидной железы ТТГ, остальные гормоны мы назначаем по фазе цикла.

Можно сразу принести спермограмму супруга, если она есть. УЗИ мы стараемся проводить в первой и во второй фазах цикла. Поэтому первичный прием желательно провести на 7-9 день цикла. В нашей клинике можно будет сразу сделать УЗИ, взять мазки.

Полное обследование в зависимости от конкретного случая может занять от одного до трех циклов.

Причины патологии невынашивания беременности

При патологии «невынашивание беременности» лечение должно проводиться под тщательным контролем профессиональных врачей, которые смогут выявить причину и предупредить её развитие.

В клинике «Медицина и Красота на Павелецкой» специально разработана расширенная программа ведения беременности при невынашивании беременности в анамнезе с применением инновационных технологий, современного медицинского оборудования и проверенных временем методов его эффективного лечения.

Расширенная программа обследования по ведению беременности ГП 6 при невынашивании беременности в анамнезе

Акушер гинеколог применяет соответствующие методы обследования, которые позволяют своевременно выявить причины невынашивания беременности, связанные с нарушениями иммунной системы, совместимости по системе HLA, гемостаза, гормональным фоном и воспалительными процессами.

Состав программы:

Опытные гинекологи клиники «Медицина и Красота на Павелецкой» при ведении беременности с невынашиванием в анамнезе , определяют причины, а также проводят комплекс диагностических процедур с целью выявления предрасположенности и патологий на ранних сроках беременности.

Медицинский центр «Медицина и Красота на Павелецкой»: мы поможем вам познать радость материнства!

Невынашивание беременности - самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менструации. Самопроизвольное прерывание беременности сроком до 28 недель называют самопроизвольным абортом, от 28 до 37 недель - преждевременными родами. В ряде стран, по предложению ВОЗ, прерывание беременности в сроки от 22 до 28 недель считают ранними преждевременными родами и исчисляют перинатальную смертность с 22 недель. Привычным Н.б. или привычным выкидышем, называют прерывание беременности подряд два и более раз. Частота невынашивания беременности 10-25% от общего числа беременностей.

В чем причины невынашивания беременности?

Этиология Н.б. разнообразна. Немаловажную роль играют неблагоприятные социально-биологические факторы. Так, преждевременное прерывание беременности нередко наблюдается у женщин, работа которых связана с физическими нагрузками, вибрацией, шумом, химическими веществами (красителями, бензолом, инсектицидами). На частоту Н.б. влияют также такие факторы, как интервал между беременностями (менее 2 лет), объем домашней работы, характер взаимоотношений в семье и др.

Генетически обусловленные нарушения развития зародыша (плода), которые могут иметь наследственный характер или возникать под влиянием различных факторов (инфекции, гормональных нарушений, химических, в т.ч. некоторых лекарственных, средств и др.) являются наиболее частой причиной невынашивания беременности в 1 триместре. У 2,4% пациенток с привычным Н.б. обнаруживают значительные структурные аномалии кариотипа (в 10 раз чаще, чем в популяции). Наряду с явными аномалиями хромосомного набора у женщин с привычным Н.б. и их супругов нередко выявляют так называемые хромосомные варианты, которые могут обусловливать возникновение генетического дисбаланса у зародыша и приводить к самопроизвольному аборту.

Невынашивание беременности на ранних сроках

В этиологии самопроизвольного прерывания беременности в 1 триместре большую роль играют гормональные нарушения в организме женщины - наиболее часто недостаточность желтого тела и повышение продукции андрогенов различного генеза. Для Н.б. обычно характерны стертые формы гормональных нарушений, которые проявляются только при беременности. Эндокринные заболевания (например, сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы или коры надпочечников) осложняют течение беременности и нередко ведут к ее прерыванию. В ряде случаев Н.б. обусловлено нарушением рецепторного аппарата эндометрия; наиболее часто это встречается у больных с пороками развития матки, генитальным инфантилизмом, хроническим эндометритом.

Среди причин Н.б. одно из первых мест занимают инфекционные и воспалительные заболевания беременной, прежде всего скрыто протекающие: пиелонефрит, инфекции, обусловленные цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, и др. Прерывание беременности нередко наблюдается при острых инфекционных болезнях: вирусном гепатите, краснухе, гриппе и др.

В литературе обсуждается значение иммунологических причин Н.б. Если еще недавно самопроизвольный аборт оценивали как гипериммунную реакцию материнского организма, то в настоящее время прерывание беременности рассматривается как иммунодефицитное состояние, при котором сниженные иммунологические реакции материнского) организма не могут обеспечить необходимый уровень иммуносупрессии для формирования блокирующих свойств сыворотки и предохранения зародыша (плода) от иммунной агрессии матери. Это состояние может быть обусловлено, с одной стороны, нарушением процессов плацентации и снижением функции трофобласта, с другой несовместимостью организмов матери и плода по антигенам системы HLA. Патология невынашивания беременности может быть связана также с аутоиммунными процессами, например с , появлением антинуклеарных антител, антител к кардиолипинам.

Выкидыш во втором триместре

Одной из наиболее частых причин прерывания беременности во II триместре является истмико-цервикальная недостаточность,обусловленная структурными и (или) функциональными изменениями истмического отдела матки. Структурные изменения часто являются результатом предшествующих выскабливаний слизистой оболочки канала шейки и тела матки, разрывов шейки матки, патологических родов; особенно опасны они у женщин с пороками развития матки, генитальным инфантилизмом. Функциональная недостаточность шейки матки - следствие нарушений ответной реакции структурных элементов шейки на нейрогуморальные раздражители. Частыми причинами прерывания беременности являются матки, пороки развития матки, внутриматочные синехии (сращения). При экстрагенитальных заболеваниях матери (в первую очередь заболеваниях сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваниях почек, печени) часто возникают преждевременные роды.

Преждевременные роды в третьем триместре

Прерывание беременности во II и III триместре часто вызвано осложнениями, связанными с беременностью: токсикозами, возникающими во второй половине беременности, аномалиями прикрепления и преждевременной отслойкой плаценты, неправильным положением плода, многоплодием, многоводием и др.

Лечение невынашивания беременности

Лечение Н.б. эффективно при условии тщательного и всестороннего обследования супружеской пары вне беременности (т.к. при беременности почти в половине случаев не представляется возможным выявить причину ее прерывания). Обследование может быть проведено в женской консультации, консультации "Семья и брак", в диагностических центрах. Обследование вне беременности необходимо для установления причины Н.б., оценки состояния репродуктивной системы супругов и проведения реабилитационных лечебно-профилактических мероприятий с целью подготовки к последующей беременности.

Профилактика невынашивания беременности

Обследование женщины начинается со сбора анамнеза, особое внимание обращают на сведения о перенесенных заболеваниях, менструальном цикле, детородной функции. Анамнез, данные общего осмотра (характер телосложения, оволосения) и результаты гинекологического исследования помогают предположить причины Н.б. и наметить план дальнейшего обследования, которое включает проведение тестов функциональной диагностики (запись в течение трех менструальных циклов); метросальпингографию на 20-24-й день менструального цикла, позволяющую исключить истмико-цервикальную недостаточность, пороки развития матки, внутриматочные синехии; ультразвуковое исследование с регистрацией размеров матки, яичников и определением структуры яичников; бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки; определение экскреции 17-кетостероидов. Обязательной является оценка состояния здоровья мужа, в т.ч. исследование его спермы.

Window.Ya.adfoxCode.createAdaptive({ ownerId: 210179, containerId: "adfox_153837978517159264", params: { pp: "i", ps: "bjcw", p2: "fkpt", puid1: "", puid2: "", puid3: "", puid4: "", puid5: "", puid6: "", puid7: "", puid8: "", puid9: "2" } }, ["tablet", "phone"], { tabletWidth: 768, phoneWidth: 320, isAutoReloads: false });

Если после проведенного обследования причина Н.б. не выявлена, необходимо определить содержание в крови женщины тестостерона, лютропина, фоллитропина, пролактина и прогестерона (на 7-8-й день и 21-23-й день менструального цикла) для исключения скрытых форм гормональной недостаточности. При повышении экскреции 17-кетостероидов показана дексаметазоновая проба для определения источника гиперпродукции андрогенов. В случаях прерывания беременности в ранние сроки, мертворождения, пороков развития плода необходимо медико-генетическое консультирование. При подозрении на инфекционный генез Н.б. проводят исследования, направленные на выявление микоплазм, хламидий, токсоплазм, вирусов в содержимом влагалища, канала шейки матки и мочеиспускательного канала.