остро возникшие процессы в брюшной полости, угрожающие жизни, от которых больные могут быть излечены только с помощью экстренного хирургического вмешательства.
Все заболевания с картиной острого живота требуют немедленной госпитализации, своевременной и правильной диагностики и оказания неотложной помощи (как правило, хирургического лечения).
Частота возникновения заболеваний, приводящих к симптомам «острого живота» во время беременности – 0,2%.
Из них около 90% приходится на острый аппендицит.
Причины «острого живота» во время беременности
1. Заболевания ЖКТ: аппендицит, холецистит, гастрит, заболевания кишечника.
2. Гинекологические заболевания: перекрут ножки кисты, разрыв кисты, нарушение питания миомы.
3. Осложнения беременности и родов: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угрожающий и свершившийся разрыв матки, септические осложнения.
4. Заболевания органов, расположенных вне брюшной полости: почки, легкие, сердце.
Исходы для беременной
Летальность в 2-6 раза выше, чем у небеременных женщин (до 5,7%).
Преждевременное прерывание беременности, внутриутробное инфицирование.
Гибель плода и новорожденного вследствие ВУИ, интоксикации, гипертермии.
Особенности клиники «острого живота» во время беременности
Значительное изменение топографии органов брюшной полости
Недоступность для пальпации органов, оттесненных маткой
Изменения иммунной системы женщины и рефлексов с передней брюшной стенки.
Ведущие признаки острого живота при беременности
Боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой
Защитное напряжение мышц
Симптомы раздражения брюшины (выражены не всегда)
Вздутие живота, притупление перкуторного звука в отлогих местах
Особенности ведения беременных с симптомами острого живота
Полноценная предоперационная подготовка, адекватное восполнение ОЦК
Обезболивание – эндотрахеальный наркоз (адекватная оксигенация, минимальная травматичность операции)
Техника операции - максимально бережная. До срока 16-18 недель возможно использование лапароскопии.
Метод родоразрешения – роды через естественные родовые пути. Кесарево сечение в условиях разлитого перитонита является основанием для удаления матки.
Острый аппендицит у беременных
90% случаев острого живота
60% случаев острого аппендицита приходится на первую половину беременности
В 4-6 раз чаще встречаются деструктивные формы аппендицита
Летальность в 6 раз выше, чем у небеременных женщин
Клиника острого аппендицита
Локализация болей от правой подвздошной области до правого подреберья
Симптомы раздражения брюшины отсутствуют или мало выражены из-за растяжения брюшной стенки
Быстрее и легче развивается перитонит
Быстрое нарастание симптомов общей интоксикации: частоты пульса, повышения температуры тела, учащение рвоты, лейкоцитоз, одышка, вздутие живота.
Появление гипертонуса матки
Симптомы аппендицита при беременности (после 20 недель):
Симптом Менделя – в положении беременной на левом боку боль уменьшается, а при быстром повороте на правый бок – усиливается.
Тазовый симптом Подоненко-Богдановой – при пальпации восходящей кишки при наличии аппендицита отмечается резкая боль в области таза или правой подвздошной области ближе к лону.
Симптом Тараненко – усиление болей в животе при смещении матки слева направо в положении больной на спине.
Симптом Ленандера – разница между температурой в прямой кишке и подмышечной области 1градус и более
Диагностические критерии аппендицита у беременных
Нарастание лейкоцитоза в динамике, сдвиг лейкоформулы влево
ЧСС более 100 уд / мин. И лейкоцитоз более 12 х 10 ^ 9 / л.
Многократная рвота
Отсутствие патологических изменений со стороны мочевыделительной системы
Боли при смещении матки в стороны, при пальпации через влагалищные своды, боли при движении правого бедра.
В I триместре – лапароскопия или разрез по Волковичу-Дьяконову, во II триместре – чем больше срок, тем выше разрез.
Максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности.
В родах – сначала родоразрешение, потом аппендэктомия. При показаниях к кесареву сечению – одновременно роды и аппендэктомия.
Составляет 10% случаев «острого живота».
Перинатальная смертность при непроходимости кишечника – 70-100%.
Материнская смертность достигает 10-15%.
Острая непроходимость кишечника
Бывает динамическая и механическая.
Причины динамической кишечной непроходимости: атония кишечника вследствие гиперпродукции гестагенов и сдавление кишечника беременной маткой (наиболее опасные сроки 12-16 недель и опускание предлежащей части плода в конце беременности).
Начальный период (12 часов)-боли в животе, задержка стула, рвота, кишечные шумы.
Вторая фаза заболевания (12-36 часов) – вздутие кишечника, асимметрия живота, частая и обильная рвота. Рентгенологически – горизонтальные уровни жидкости в кишечнике. Симптомы интоксикации, полиорганной недостаточности.
Поздний период – период исхода. Высокая лихорадка, каловая рвота. Больные погибают.
Лечебная тактика
Сложно отличить динамическую и механическую кишечную непроходимость. Поэтому в сомнительных случаях начинают с консервативной терапии (0,1% атропин 1,0 п / к, сифонная клизма, инфузионная терапия, эвакуация желудочного содержимого через зонд).
Если в течение 1,5-2 часов эффекта нет – оперативное лечение. Если есть признаки перитонита – хирургическое лечение без консервативной терапии.
Применение препаратов, усиливающих перистальтику (прозерин) беременным противопоказано ввиду влияния на тонус матки.
Объем операции
При динамической кишечной непроходимости и наличии жизнеспособного плода необходимо начать операцию с кесарева сечения, при перитоните после извлечения плода производят удаление матки.
При механической кишечной непроходимости беременность иногда можно пролонгировать, но в случае развития угрозы прерывания применение токолитиков не показано, так как это может привести к снижению перистальтики.
Острый холецистит у беременных
Классификация:
неосложненный (катаральный, флегмонозный и гангренозный)
осложненный (инфильтратом, абсцессом, перитонитом, механической желтухой, холангитом, наружными и внутренними свищами, панкреатитом).
Симптоматика
Симптом Ортнера – (поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге), Кера (боль на вдохе при пальпации правого подреберья), Мюсси (болезненность при надавливании над ключицей в месте хода диафрагмального нерва).
В динамике - нарастание лейкоцитоза, уровня билирубина, щелочной фосфатазы и АЛТ, при вовлечении в процесс поджелудочной железы - уровня амилазы.
УЗИ - признаки холецистита, камней желчного пузыря.
Тактика лечения
Показания для хирургического лечения:
О. холецистит с признаками разлитого перитонита
О. холецистит, осложненный холангитом, тяжелым панкреатитом, механической желтухой, деструктивными изменениями желчного пузыря.
Прогрессирование воспалительного процесса, несмотря на проводимую терапию.
Консервативное лечение острого холецистита
Голод в течение 24-48 часов.
Инфузионная терапия в объеме 1500-2000 мл. под контролем диуреза.
Спазмолитики, можно использовать нитроглицерин.
Обезболивание промедолом. Введение омнопона противопоказано,так как он вызывает спазм сфинктера Одди.
Антибактериальная терапия (цефалоспорины).
Антигистаминные препараты.
В случае неэффективности терапии вопрос об операции должен быть решен в течение 3 суток.
Метод родоразрешения при остром холецистите
Роды целесообразно вести через естественные родовые пути. Кесарево сечение производится при наличии акушерских показаний.
Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Составляет 2-2,5% от острых заболеваний брюшной полости.
Летальность 1,2% - 1,6% (по данным зарубежных авторов – от 10-11% до 40%).
Прободение язв 12-перстной кишки – в 10 раз чаще, чем язв желудка.
Причины ремиссии (у 80-85%)
Снижение выработки соляной кислоты.
Гипотония органов
Улучшение питания беременных
Обострения
Чаще в I триместре (могут маскироваться клиникой раннего токсикоза).
В послеродовом периоде (у 75% - в первые 6 месяцев после родов).
Острые боли в эпигастрии, с иррадиацией в правое подреберье и под лопатку.
Рвота не характерна.
Положение вынужденное.
Напряжение мышц брюшной стенки (выраженность зависит от локализации язвы).
Объективные и инструментальные методы обследования:
Тимпанит в верхних отделах живота
Рентгенодиагностика (пневмоперитонеум)
Лапароскопия (в ранние сроки беременности).
Подозрение на наличие язвенной болезни является показанием для экстренного хирургического лечения.
Объем – минимален (ушивание перфорационного отверстия).
На ранних сроках иногда – резекция желудка.
При жизнеспособном плоде и наличии технических трудностей для проведения операции – кесарево сечение.
При наличии перитонита – удаление матки.
Острый панкреатит и беременность
Среди причин острого живота во время беременности занимает 3 место.
Летальность при остром панкреатите во время беременности составляет от 6 до 33 %.
Перинатальная смертность составляет 380 ‰.
Клинико-анатомические формы:
Отечный панкреатит
Жировой панкреонекроз
Геморрагический панкреонекроз
Распространенность процесса
Локальный
Субтотальный
Тотальный
Классификация острого панкреатита (по В.С. Савельеву)
Абортивное
Прогрессирующее
Периоды болезни
Панкреатогенный шок
Функциональная недостаточность паренхиматозных органов
Дегенеративные гнойные осложнения
Классификация А.Н. Бакулева и В.В. Виноградова
Острый отек поджелудочной железы
Панекреонекроз
Гнойный панкреатит
Причины острого панкреатита
Механические (папиллит, холедохолитиаз, опухоли, дискинезия желчевыводящих путей)
Нейрогуморальные причины (стресс, «гормональные» панкреатиты беременных)
Токсико-аллергические причины (инфекция, ядовитые и токсические вещества).
Клиника острого панкреатита
Острые опоясывающие боли в животе после приема жирной и острой пищи, частая рвота, не приносящая облегчения.
Быстро нарастает интоксикация (тахикардия, сухой язык, гипотензия, олигурия).
Положительные симптомы Керте и Мейо-Робсона.
Ригидность передней брюшной стенки, как правило, отсутствует.
Лабораторная диагностика
Нарастание лейкоцитоза в динамике, сдвиг лейкоформулы влево с токсической зернистостью нейтрофилов
Увеличение уровней амилазы крови и мочи (диастазы) в 3 - 9 раз.
Гипергликемия крови и снижение уровня кальция указывают на тяжесть заболевания.
Инструментальные методы диагностики
УЗИ – исследование информативно только в I и II триместре. В III триместре матка препятствует осмотру поджелудочной железы.
УЗИ помогает отдифференцировать острый панкреатит от отслойки плаценты, патологии желчного пузыря и почек.
Дифференциальная диагностика острого панкреатита проводится с
Акушерской патологией (тяжелый гестоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).
Острым холециститом и аппендицитом
Острым пиелонефритом и мочекаменной болезнью.
Основные принципы лечения
Ликвидация интоксикации (инфузионная терапия, плазмоферез, гемофильтрация)
Профилактика и лечение инфекции (пенициллины и цефалоспорины)
Обезболивание (промедол, спазмолитики + антигистаминные средства)
Подавление секреции поджелудочной железы (голод, зонд в желудок, орошение желудка щелочными растворами, прием антацидов).
Показания к хирургическому лечению
Гнойно-деструктивные формы панкреатита
Нарастающий перитонит
Холецистопанкреатит с деструкцией желчного пузыря
Тактика ведения беременности при остром панкреатите
В остром периоде панкреатита беременность целесообразно пролонгировать.
У большинства женщин после операции беременность прогрессирует, хотя перинатальная смертность в 20 раз выше нормы.
При необходимости кесарева сечения и операции на поджелудочной железе после кесарева сечения проводят экстирпацию матки с трубами, а затем операцию на поджелудочной железе.
Перекрут ножки опухоли яичника
Встречаются в 0,15%-1,3% беременных.
Преобладают дермоидные (50%) и эпителиальные (40%) кисты. Ретенционные кисты – 30% случаев.
Частота малигнизации кист сопоставима с таковой вне беременности.
Перекрут кисты яичника
Анатомическая ножка кисты яичника:
Мезовариум (брыжейка яичника), собственная связка яичника, подвешивающая связка яичника.
Хирургическая ножка кисты также может включать маточную трубу, сальник, петли кишечника.
Причины перекрута кисты яичника
Чаще всего у многорожавших, после 14 недель беременности, когда опухоль оттесняется в брюшную полость.
При уменьшении матки в послеродовом периоде.
Провоцируется физической нагрузкой, но может наступить и в покое.
Зависит от степени перекрута кисты: полного (осложняется перитонитом) или неполного (осложняется перитонитом или кровотечением).
Могут присоединиться симптомы острой кишечной непроходимости.
Дифференциальная диагностика
Проводится с острым аппендицитом и заболеваниями почек.
При перекруте кисты есть указание на ее наличие в анамнезе, при влагалищном исследовании определяется опухолевидное образование сбоку от матки, иногда со смещением матки в сторону перекрута.
В диагностике помогают УЗИ и лапароскопия (в I триместре).
Экстренное хирургическое лечение с наложением зажима на ножку опухоли без ее раскручивания.
Вопрос об экстренном родоразрешении, как правило, не возникает.
Некроз миоматозного узла.
Встречаемость миомы матки - 0,2%-2,0% случаев.
70% женщин с миомой имеют возраст старше 30 лет.
В 7-10% случаев течение беременности осложняется некрозом миоматозного узла.
Причины некроза миоматозного узла у беременных
Сдавление снаружи (костями таза) и изнутри (плодом).
Смещение мышечных волокон друг относительно друга.
Перекрут ножки подбрюшинного узла.
В послеродовом периоде из-за инволюции матки.
Принципы лечения
У возрастных первобеременных по возможности консервативное ведение до жизнеспособного плода.
Показания к операции: некроз ножки подбрюшинного узла, ущемление опухоли в малом тазу, разрыв капсулы, инфицирование.
Особенности оперативного лечения
Объем операции – от энуклеации узлов до экстирпации матки.
При операции на беременной матке ее не выводят в рану, удаляют только узлы, послужившие показанием к операции.
После операции – сохраняющая терапия.
Осложнения: тромбоэмболии и септические осложнения.
Профилактика «острого живота» и его осложнений у беременных
Выделение больных с хр. холециститом, панкреатитом, язвенной болезнью в группу риска.
Соблюдение диеты.
Вне беременности при ее планировании – консервативная миомэктомия, удаление опухолей яичника.
Профилактика послеоперационных осложнений
Не накладывать груз и холод на низ живота.
Не использовать прозерин и гипертонические клизмы для стимуляции перистальтики кишечника.
Назначение токолитиков с целью профилактики прерывания беременности.
Антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда.
Рассматривать плод как перенесший ВУИ, проводить контроль за его состоянием, профилактику ХФПН.
Ведение родов в послеоперационном периоде
Если с момента операции прошло менее 3 недель – тугое бинтование живота, максимальное обезболивание, исключение потужного периода наложением акушерских щипцов.
По форме живота, как до сих пор считают некоторые будущие мамы и их родственники, можно определить пол будущего ребёнка. По их мнению, более «острый» животик, который к тому же практически не видно, если смотреть на беременную со стороны спины, говорит о том, что родится мальчик. Округлый живот, напротив, свидетельствует о том, что родится девочка.
Однако современные врачи акушеры-гинекологи пользуются более достоверными методами диагностики пола малыша и дают своё заключение по УЗИ. Но совсем не обращать внимание на форму живота не стоит, потому что она может указать на особенности в течении беременности или даже на её опасные осложнения.
От чего зависит форма живота у беременных
Животик у будущих мам при беременности растёт из-за роста малыша, увеличения матки и количества околоплодных вод. Обычно первые изменения объёмов живота становятся заметны к 12-й неделе беременности, более явными они становятся к 20-й неделе. При первой беременности, когда мышцы передней брюшной стенки не растянуты, или если у женщины хорошо «накачан пресс», живот может быть почти незаметен и на 20-й неделе.
В норме в этом сроке дно матки расположено чуть ниже пупка, в 24 недели - на его уровне, в 28 недель - на 2-3 сантиметра выше. К 38-й неделе беременности матка достигает нижнего отростка грудины и рёберных дуг - это самый высокий её уровень. Затем матка немного опустится - и ребёнок будет находиться чуть ниже и ближе к полости малого таза.
Эти изменения не должны пугать будущую маму, потому что они физиологичны и готовят малыша к родам. Интересно, что при практически одинаковой высоте расположения дна матки на 32-й и 40-й неделях окружность живота на 40-й неделе будет на 8-10 сантиметров больше, чем была в 32 недели. Это объясняется ростом малыша и тем, что матка вместе с ним немного опустилась вниз.
Правильно оценить высоту расположения дна матки, сопоставить её с объёмом живота и сроком беременности может только врач во время приёма, - так комментирует тему, которую мы обсуждаем, заведующая организационно-методическим отделом Екатеринбургского клинического перинатального центра, врач акушер-гинеколог Ольга Владимировна Перевозкина.
Ольга Владимировна также обратила наше внимание на то, что никакой научной основы для определения пола малыша по форме живота мамы не существует, а то, что сегодня может обсуждать медицина с доказательных позиций, касается только размеров живота беременной женщины и их отклонений в большую или меньшую сторону.
На какие признаки в форме и размерах животика будущей маме нужно обратить внимание и при необходимости обсудить свои опасения с врачом:
Живот кажется слишком большим
Нормы объёмов живота приводить здесь смысла нет, потому что исходные объемы у каждой женщины свои, но определённые условные ориентиры есть: если при сроке беременности 20 недель объём живота был 70-75 см, то в 30 недель - 82-87 см и 95-100 см к 40-й неделе.Увеличенный размер живота может указывать на:
Многоплодную беременность (двойню или тройню),
Многоводие (его причиной может быть инфекция, эндокринные заболевания и резус-конфликт),
Крупный плод (сама частая причина здесь - эндокринные заболевания мамы и высокий рост его родителей)
Аномалии развития плода,
Хорионэпителиома, или пузырный занос (это злокачественное новоообразование из клеток хориона, то есть зародыша),
Тазовое предлежание плода (когда тазовый конец малыша находится ниже его головы). В этом случае важно вовремя и грамотно решить вопрос о том, как лучше будет рожать - самой или с помощью кесарева сечения.
Живот слишком маленький
Здесь также может быть несколько причин:
Внематочная беременность (эта причина актуальна только в самом начале беременности, и требует немедленного хирургического вмешательства),
Маловодие (среди его причин - нарушение работы или разрыв плодных оболочек, тяжёлые заболевания мамы, пороки развития малыша, инфекции),
Задержка развития плода (причины - нарушение работы плаценты, внутриутробные инфекции, токсикоз беременности, плохое питание будущей мамы),
Пороки развития малыша,
Неразвивающаяся, или замершая беременность.
Если будущей маме кажется, что животик растёт слишком медленно, ей стоит обратить внимание на шевеления малыша и собственные ощущения - слабость, тошноту, кровянистые выделения, повышение температуры. И немедленно обратиться за помощью к врачу. Скорее всего, врач после собственных измерений расположения дна матки и прослушивания сердцебиений малыша направит будущую маму на УЗИ, а по его результатам будет принято решение о необходимом лечении и перспективах ведения беременности.
Важно учитывать, что состояние мышц брюшного пресса оказывает влияние на размер живота будущей мамы. При повторных беременностях, особенно многоплодных, а также если мама не использовала послеродовой бандаж, и мышцы оказались растянуты, живот будет смотреться уже менее компактным. Есть ещё один фактор, который нужно учитывать будущим мамам - это работа кишечника, ведь при его переполнении, пониженном тонусе и повышенном газообразовании объём живота объективно и субъективно будет казаться больше.
Желаем вам счастливой беременности, легких родов и огромной радости от встречи с малышом!
Практически каждая будущая мама расспрашивала старшее поколение о том, почему живот острый при беременности говорит о появлении мальчика, а плоский - о рождении девочки. Но мало кто из бабушек знает, что причины совершенно не в том кто растёт в мамином животе, а в конституции мамы и какого по счёту малыша она рожает.
О чём на самом деле говорит форма живота беременной
Первая версия, на которую ещё опирался Гиппократ, основана на прикреплении плаценты. В древности считалось, что мальчики располагаются справа, а девочки устраиваются в левой части маминого животика. В чём-то он был прав, форма живота и правда зависит от расположения, но не ребенка, а места крепления плаценты к матке. Если она прикреплена спереди - живот будет острый, а если сзади - более незаметный.
Вторая версия почему «бабушкины» методы срабатывают - это закономерность. Вероятно, раньше мальчики чаще рождались первыми, так как мужчины были доминантами и более здоровыми. Известно, что при слабом здоровье мужчины, сперматозоиды мальчики погибают и шансов произвести на свет потомка мужского пола у него гораздо меньше.
Рассмотрим как это связанно с формой живота. Во время первой беременности мышцы и кожа - упругие и хорошо держат живот. Если учесть что раньше первыми чаще рождались мальчики, то становиться очевидным, что животы таких мам были всегда острые. При повторной беременности мышцы не имеют достаточного тонуса, а ребёнок до наступления родов «путешествует» внутри мамы. Он может лечь поперёк или забраться повыше к сердцу, естественно, что такой живот будет иметь не такую аккуратную форму и больше расплываться.
Поэтому и возник такой маркер, позволяющий выяснить, глянув на острый живот при беременности, мальчик или девочка там обитают.
Плоские животы будут почти у всех крупных женщин, если конечно она не худощавая от природы. У маленьких животы будут более выражены, но если сравнивать беременную небольшого роста и пухленькую с худой будущей мамой - у первой живот будет меньше выражен, а значит будет казаться плоским. У худенькой девушки практически всегда живот будет острый, кого бы она не ждала.
Как определить острый или плоский живот
Некоторые женщины никак не могут понять, как выглядит острый живот во время беременности , а как плоский. Ведь само слово «плоский», к животу в котором растёт малыш применить нельзя. Чтобы точно определить форму можно попросить подругу сфотографировать вас со спины. Если бока не видны - у вас острая форма живота, а если они прорисовываются - это плоски живот. Можно также просто посмотреть в зеркало, но первый способ самый точный.
Учитывайте и срок беременности, примерно с 35-й недели живот начинает опускаться, и зрительно становиться площе. До этого срока он более выдаётся вперёд, но острый живот при беременности может таким стать и на время, например при переедании или вздутии живота. Вспомните как до беременности, наевшись вкусностей за праздничным столом, вы в шутку говорили «я так объелась - живот как у беременной». А ведь, ожидая малыша, многие из нас переедают постоянно.
Поэтому самый доступный и безопасный способ узнать, кого вы ждете - остаётся ультразвуковое исследование, хотя и оно может подвести, если у аппарата окажется узист непрофессионал.
Существует распространенное поверье о том, что пол ребенка можно предсказать по форме живота будущей мамы. Утверждается, если талии нет и живот круглый - будет девочка, если талия сохранилась, а живот острый - будет мальчик.
Теория определения пола ребёнка по форме живота
О чём на самом деле говорит форма живота во время беременности
Врачи утверждают, что форма живота и пол ребенка вообще никак не связаны, внешний вид живота зависит только от телосложения матери, от того, какая это беременность по счету и от правильности положения плода. Например, если у женщины тонкая кость, она высокая и имеет узкий таз - живот будет острым и будет сильно выступать вперед,
если женщина имеет широкий таз, она не высокая и плотного телосложения - живот будет круглым и будет прямо под сердцем.
У высоких крупных женщин живот может быть незаметен вплоть до конца срока беременности, а у худеньких невысоких, особенно с узким тазом и крупным размером плода, живот явно выпирает и кажется большим.
