Диагностический процесс начинается со сбора анамнеза. Как известно, основными элементами анамнеза являются история настоящего заболевания, история развития ребенка, включающая сведения о заболеваемости его вообще, история семьи (составление родословной) и условия жизни ребенка. По всем этим разделам педиатр должен провести расспрос, чтобы располагать исчерпывающей информацией, достаточной для диагностической гипотезы.
Расспрос больных касается их воспоминаний, а потому составляет то, что в медицине обозначается собиранием анамнеза (anamnesis-греческое слово, которое значит «воспоминание»). Собирание анамнеза является первым этапом исследования больного, которого заставляют воспроизвести по памяти историю заболевания и историю жизни (анамнез заболевания-anamnesis morbi, анамнез жизни- anamnesis vitae). Собирание анамнеза начинается с расспроса о жалобах больного и вообще о субъективном его состоянии к моменту обращения к врачу. Заканчивается расспрос выяснением данных о состоянии здоровья родителей и родственников.
Сбор анамнеза больного ребенка - задача весьма сложная, так как в решении ее принимают участие врач-педиатр, родители больного ребенка и сам ребенок (для детей старших возрастных периодов). Степень участия больного ребенка определяется его возрастом. Учитывая традиционную, хорошо известную врачам-пёдиатрам схему сбора анамнеза, в настоящем разделе не пойдет речь о составных частях его, а будут отмечены лишь особенности.
Следует подчеркнуть, что, помимо получения необходимых сведений о больном ребенке, сбор анамнеза, умение правильно и тактично вести расспрос родителей способствуют созданию атмосферы откровенности и взаимопонимания между врачом и семьей ребенка. Кроме того, подобная атмосфера имеет и психотерапевтический эффект. Для достижения ее следует учитывать конкретную ситуацию, сложившуюся вокруг ребенка, по возможности конкретизировать и индивидуализировать получение сведений о нем. Следовательно, собирать анамнез необходимо не при помощи казенных, сухих вопросов, а с большим участием к судьбе больного ребенка. В этом случае проявляется гибкость врачебного поведения, а сам врач-педиатр выступает в роли психолога.
Длительность сбора анамнеза, направление, в котором он осуществляется, зависят от конкретной обстановки и состояния больного ребенка. При необходимости оказания больному срочной помощи анамнез имеет краткий, конкретный характер. Он содержит концентрированную информацию о заболевании и жизни ребенка. С учетом этих сведений оказывается неотложная помощь. В остальных случаях детальный расспрос родителей или: близких ребенку лиц делает беседу более откровенной, а следовательно, более информативной, создает чувство доверия к врачу. Это немаловажный психологический фактор, который, если ребенка лечат на дому, определяет выполнение всех предписаний врача, а тем самым и эффективность лечения. Наоборот, если сбор анамнеза проводят торопливо, без достаточного интереса к больному ребенку, доверие родителей к врачу постепенно исчезает, и вполне возможно, что часть рекомендаций в отношении лечения и ухода за ребенком выполнены не будут.
Лучшим методом сбора анамнеза
является предоставление
возможности родителям высказывать свое мнение по существу
заболевания и об особенностях их ребенка, а затем путем наво-
дящих вопросов уточнять нужные для врача детали. Если роди
тели начинают рассказывать о не имеющих отношения к раз
витию заболевания фактах из жизни ребенка, то вежливо просят
рассказывать о нужных для врача моментах.
Важно, в присутствии ли ребенка собирается анамнез. Речь идет о детях старшего возраста. Этот вопрос решается в зависимости от конкретной обстановки. Например, при визите к больному с признаками невротических реакций целесообразно вначале собрать анамнез у родителей в его отсутствие, а затем поговорить е самим больным. Но это не означает, что так следует делать всегда. Разговаривая - с больным ребенком, пользуются простыми, понятными словами, а вопросы ставят очень конкретно.
Важным является выяснение основных жалоб, свойственных данному заболеванию. При той или иной болезни у больного встречается обычно более или менее постоянный круг жалоб. При поражении определенного органа имеются жалобы, характерные для поражения именно этого органа. Но вместе с тем некоторые жалобы имеют общий характер и повторяются при многих разнообразных заболеваниях или же встречаются при поражении различных систем. История нашей науки показывает, что опытные клиницисты в прежнее время умели ставить очень точные диагнозы сложных заболеваний, несмотря на то, что тогда не было еще специальных инструментальных методов и аппаратов, которые в настоящее время так усовершенствовали и облегчили диагностику. Врачи достигали таких успехов главным образом потому, что, выработав в себе наблюдательность, умели путем расспроса больных выяснять их субъективное состояние. Метод собирания анамнеза в нашей русской терапевтической клинике был в значительной мере создан Г. А. Захарьиным.
Среди жалоб больных можно выделить главные и дополнительные, активные и пассивные (это деление условно). Главные жалобы, т. е. касающиеся тех ощущений, которые беспокоят больного больше всего и выражены достаточно резко и определенно, обычно как раз и принадлежат клинической картине данной болезни и поэтому имеют важное диагностическое значение. Однако иногда больной жалуется на то, что не имеет большого значения, и только при дополнительном выяснении других болезненных ощущений удается обнаружить признаки, указывающие на основное заболевание. Очень часто родители, да и сами больные дети, сообщают сведения о второстепенных жалобах и симптомах, уводя врача в сторону от фактов, имеющих диагностическое значение. Делается это не из желания что-то скрыть, а вследствие остроты и интенсивности субъективных ощущений. Например, при развитии пневмонии: большее беспокойство вызывает высокая температура тела, а не учащенное дыхание. Вот почему необходимо в каждом отдельном случае не ограничиваться выслушиванием жалоб больных, а дополнительно выяснять все данные, касающиеся их субъективного состояния.
В отношении жалоб врач должен уяснить себе:
1) предполагаемое больным место возникновения того или иного болезненного ощущения; конечно, оно может и не соответствовать подлинной локализации этого ощущения; так, например, больные часто говорят о болях в сердце тогда, когда болит «подложечкой» в результате желудочных расстройств;
2) время появления того или иного болезненного ощущения (днем, ночью, после приема пищи, во время ходьбы и т. п.);
3) интенсивность этого явления; следует иметь в виду, что иногда большое значение для диагностики и оценки болезни имеют не только резко, но и слабо выраженные болезненные ощущения;
4) характер болезненного явления;
5) причину, его вызывающую, по мнению больного.
Часто обнаруживается, что какой-либо жалобе больного сопутствует другая или ряд других (например, кашель с отделением мокроты с неприятным запахом или рвота вместе с тошнотой, изжогой и отрыжкой и т. п.). Отдельные жалобы, таким образом, встречаются чаще всего не изолированно, а в известном сочетании друг с другом. Эти сочетания жалоб играют огромную роль в диагностике, так как сплошь и рядом оказываются характерными для определенной болезни в значительно большей мере, чем отдельные жалобы.
При оценке жалоб можно различать такие, которые связаны непосредственно с морфологическими изменениями отдельных частей тела, они касаются изменений формы, величины, положения органов или тканей (опухоли, увеличение живота, отек и т. д.), и такие, которые связаны с нарушениями различных функций организма или его органов (одышка, сердцебиение и т. п.).
Получение необходимых для врача сведений зависит и от культурного уровня родителей, их образования, от традиций и обстановки в семье. При конфликтной ситуации в семье, недостаточном культурном уровне или просто в силу большой тревоги за жизнь больного ребенка родители опускают существенные детали развития заболевания и самого ребенка, умалчивают о некоторых фактах, имеющих значение для возникновения и течения болезни. В некоторых случаях, испытывая страх перед госпитализацией ребенка или длительным запрещением посещать школу, родители сознательно не сообщают нужных врачу сведений, забывая о том, что они тем самым наносят ребенку вред, В таких случаях от педиатра требуется большое искусство среди множества разобщенных сведений о больном отобрать необходимые для диагноза, преодолеть барьер недостаточной откровенности.
Как известно, в педиатрическом анамнезе немаловажное значение имеют сведения о развитии ребёнка в раннем возрасте (периоды новорожденности, грудной). Получить такие сведения порой очень сложно, так как родители забывают некоторые данные или путают последовательность.
Во время сбора анамнеза обращают внимание на поведение ребенка, его реакцию на вопросы и ответы. Признаки волнения, расширение зрачков, увлажнение ладоней, побледнение или, наоборот, румянец; щексвидетельствуют о лабильности вегетативнойнервной системы, возможности функциональных расстройств нервной системы.
Все вышеизложенное является специфичным для педиатрической практики. Умело собранные и проанализированные анамнестические данные дают предпосылки к определенному диагнозу иоказывают неоценимую услугу педиатру.
Например, при упоминании матери о внезапно появившейся сыпи по всему телу баз каких-либо предшествующих симптомов преждевсего предполагают наличие краснухи.
Если родители рассказывают о нарастающей слабости и вялости ребенка, сочетающейся с субфебрильной температурой тела и жалобами на боли в ногах, а эти жалобы появились спустя 2 нед после обострения хронического тонзиллита то вполне естественно возникает предположение о ревматизме.
Если у школьника 7-го класса при врачебном осмотре выявленыповышение артериального давления при измерении на руках и почти полное отсутствиепульса на ногах, а, со слов родителей, у мальчикаиногда прослушивали шум в области сердца и были носовые кровотечения иголовные боли, то можно высказать диагностическую гипотезу о наличии коарктации аорты.
В практической деятельности педиатра, конечно, встречаются н не столь типичные и достаточно ясные для диагностики случаи, а более сложные, атипичные, но, тем не менее, тщательно собранныйанамнез позволяет в большинстве случаев высказать предположение пусть не о каком-либо конкретном заболевании, а хотя бы о группе, типезаболеваний. Дальнейшее наблюдение за больным, детальное клиническое обследование позволят отвергнуть, уточнить или подтвердить предположительный диагноз.
Все, о чем говорилось выше, касалось методических особенностей сбора анамнеза и очень важного раздела его - истории болезни. Не меньшее значение имеет история жизни и развития ребенка (анамнез жизни). Знание этого раздела позволяет врачу оценить индивидуальные особенности ребенка, особенности формирования конституционального соматотипа с его реактивностью, в частности с иммунобиологической реактивностью, определяющей возникновение и течение ряда заболеваний, особенно инфекционных.
В этом разделе уделяется большое внимание не только развитию ребенка после рождения, но и антенатальному периоду. Нередко формирование болезни, предрасположенности к какому-либо заболеванию осуществляется еще до рождения ребенка, в эмбриональном и фетальном периоде внутриутробного развития. Тесная связь материнского организма с развивающимся плодам создает такое положение, когда вредно действующий на организм матери фактор воздействует и на плод. В связи с этим важно получить сведения о течений беременности (о заболеваниях в период беременности, о применявшихся методах лечения).
Факт рождения ребенка недоношенным, тяжелые осложненные роды, характеристика состояния новорожденного в раннем неонатальном периоде не должны оставаться без внимания. Недоношенность, тяжелые осложненные роды, родовые травмы, асфиксия могут быть причиной поражений ЦНС, отставания в физическом и психическом развитии ребенка, анемии.
Характеристика заболеваемости (перенесенные заболевания), тяжесть их имеют немаловажное значение для формирования хронических процессов. Например, перенесенный в раннем детстве экссудативный диатез приводит у некоторых детей к тяжелому атопическому дерматиту в более старшем возрастном периоде, частые респираторные заболевания, в частности пневмонии, могут привести к хроническому бронхолегочному процессу.
Нормальному функциональному состоянию органов пищеварения в немалой степени способствует правильное рациональное питание детей в раннем детстве. Оно же влияет на некоторые показатели физического развития, в частности на массу тела. Поэтому в анамнезе уделяется внимание вопросам организации питания ребенка, как в первые месяцы его жизни, так и в последующие возрастные периоды. Нарушение основных принципов диететики ребенка обусловливает в ряде случаев снижение аппетита и отставание массы тела по сравнению с нормой. Установление в анамнезе подобных нарушений позволяет исключить в качестве причин указанных жалоб органические поражения органов пищеварения, а также дать родителям ребенка квалифицированные рекомендации.
Значительное место в анамнезе жизни ребенка занимают сведения о физическом и психическом развитии его, о становлении двигательных навыков. Это относится, прежде всего, к повозрастной динамике массы тела, роста, двигательных навыков (первые шаги, самостоятельное хождение и т. д.). Что касается психического развития, то данные о времени узнавания матери и близких, гулении, произнесении первых слов, интерес к игрушкам позволяют правильно оценить и эту сторону развития ребенка.
Правильному физическому и психическому развитию способствуют условия жизни и быта ребенка. Выяснение неблагоприятных факторов жизни и быта помогает педиатру установить причины возникновения некоторых заболеваний или предрасполагающих к ним моментов. Например, недостаточное пребывание ребенка на воздухе, слабое освещение комнаты, где он живет, создают предпосылки к развитию рахита. Малоподвижный образ жизни, длительный просмотр телевизионных передач, недостаточные занятия физической культурой приводят к нарушениям осанки, а в сочетании с чтением в положении лёжа – и к развитию расстройств аккомодации.
Последний раздел анамнеза - семейный анамнез (генеалогический метод) позволяет педиатру выяснить наследственный фон ребенка. Врач должен выяснить вопрос о здоровье родителей и его ближайших родственников. Кроме выяснения вопроса о болезнях, которыми эти лица страдали или страдают, а если они умерли, то о причинах их смерти, очень важно узнать, сколько им лет (в данное время или было к моменту смерти), так как эти данные отвечают на существенный вопрос о наследственных качествах семьи. Известно, что лица, страдающие некоторыми тяжелыми болезнями, алкоголизмом и т. п., не только живут меньше, но и их потомство более слабое, обладает меньшей сопротивляемостью инфекциям. Помимо того, иногда полезно получить от больного сведения о телосложении его родных или предков: были ли они полными или худощавыми и т. п.
Специально задаются вопросы о том, не было ли у членов семьи тех болезней, которые особенно сильно отражаются на потомстве (сифилис, туберкулез) или же носят семейный и наследственный характер (болезни обмена веществ: сахарный диабет, желчекаменная и почечно-каменная болезь, ожирение, некоторые болезни крови, вызывающие кровоточивость).
При этом врач не должен удовлетворяться простым ответом на эти вопросы: он может разузнать о некоторых симптомах, характерных для тех или иных болезней, и таким образом заподозрить их в семейном анамнезе. Наконец, следует еще попытаться установить преимущественную поражаемость в данной семье определенных органов, например, сердечно-сосудистой системы, пищеварительного аппарата и т. д.
Собирая данные семейного анамнеза, необходимо приводить хотя бы краткие сведения об условиях жизни. Нужно учитывать, что наличие у родственников одних и тех же заболеваний, конечно, само по себе еще не говорит об их наследственном характере, так как общие заболевания могут быть обусловлены общими или сходными условиями жизни и одновременным влиянием на членов семьи одних и тех же болезнетворных воздействий; таким образом, семейный анамнез служит материалом для суждения о значении наследственного фактора. Врач должен постоянно стремиться уяснить себе влияние внешней, особенно социальной, среды на развитие наследственного предрасположения к болезни. Клинический опыт постоянно убеждает врачей в том, что наследственные качества человека в. смысле предрасположения к болезням подвержены изменениям под влиянием условий жизни. По словам А. А. Остроумова , «Человек, как и всякий живой организм, изменяется в условиях среды... Изменения организма, как благоприятные для существования-приспособления, так и неблагоприятные-патологические, передаются потомкам».
Правильная оценка и сопоставление данных анамнеза позволяют врачу-педиатру создать рабочую диагностическую гипотезу с учетом индивидуальных особенностей организма данного ребенка. Объективное (физикальное) обследование, а в последующем по показаниям лабораторные, инструментальные и другие подсобные методы исследования подтвердят или уточнят эту гипотезу. Больному будет поставлен окончательный диагноз.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. СПб.: Фолиант, 1999.
- Зернов Н.Г., Тарасов О.Ф. Семиотика детских болезней. Ленинград.: Медицина, 1984.
- Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии. – М.: Медицина, 1996.
Рецензент Азизова Р.Ш.
ЛЕКЦИЯ № 1. Общие вопросы педиатрии
1. Достижения отечественной педиатрии
Педиатрия изучает закономерности развития детей, причины и механизмы заболеваний, способы их распознавания, лечения и предупреждения.
Истоки многих заболеваний взрослого человека находятся в детском возрасте. Поэтому какими будут детство и условия роста и воспитания ребенка, таким и будет состояние здоровья взрослого человека.
Кафедра пропедевтики детских болезней первая дает студенту профессиональную подготовку. Благодаря научным исследованиям и разработкам в области педиатрии и внедрению их в лечебную практику качество помощи детям улучшается с каждым годом. Например, благодаря развитию неонатологии в настоящее время имеется возможность выхаживать глубоко недоношенных и маловесных детей. Благодаря исследованиям в области генетики появилась возможность на ранних этапах развития ребенка диагностировать многие врожденные и генетические заболевания и по возможности лечить их.
Благодаря развитию химии и фармакологии появилось множество препаратов для эффективного лечения тяжелых недугов у детей.
Благодаря научным успехам в области микробиологии, вирусологии, фармакологии у врачей появилась возможность предотвращать и снижать заболеваемость детей наиболее часто встречающимися и порой очень тяжелыми инфекциями при помощи вакцинации (прививок).
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала «Расширенную программу иммунизации», направленную на борьбу с шестью основными инфекциями: дифтерией, столбняком, туберкулезом, полиомиелитом, коклюшем, корью. Благодаря этой программе ежегодно предотвращается более 4 млн смертей и тысячам детей удается избежать слепоты, умственной отсталости и других причин инвалидности. Наконец, благодаря развитию трансплантологии в настоящее время имеется возможность сделать неизлечимо больным детям пересадку органа и тем самым вернуть их к жизни.
Педиатрия не только область медицинской науки, но и название основной врачебной специальности в государственной системе охраны здоровья детей.
Врачи-педиатры воплощают в жизнь основные достижения медицинской науки и проводят практические мероприятия по обеспечению и контролю гармоничного развития детей, распознаванию, лечению и предупреждению их заболеваний.
2. Периоды детства и их характеристика
Ребенок постоянно растет и развивается и на каждом возрастном этапе своей жизни предстает в особом морфологическом, физиологическом и психологическом качествах, поэтому возникает определенная потребность выделить ряд периодов, или этапов, развития. Значимые анатомо-физиологические особенности каждого периода имеют большое значение для научно обоснованной разработки медицинских, социальных и других мер охраны здоровья и развития ребенка. Поэтому периоды детства важны как для врачебной деятельности, так и для рекомендации адекватных режимов жизни, питания, воспитания, профилактики заболеваний и многого другого.
1. Период новорожденности, который делится на ранний неонатальный и поздний неонатальный периоды.
Ранний неонатальный период – это период от момента перевязки пуповины до окончания 7 суток жизни (168 ч). Этот период самый ответственный для адаптации ребенка к внеутробному существованию.
Наиболее существенными физиологическими изменениями в этот период являются начало легочного дыхания и функционирование малого круга кровообращения с перекрытием путей внутриутробной гемодинамики (артериального протока и овального отверстия), а также изменение энергетического обмена и терморегуляции. С этого момента начинается энтеральное питание ребенка. В периоде новорожденности все функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, адаптационные механизмы легко нарушаются, что существенно отражается на общем состоянии новорожденного и даже его выживании.
Поздний неонатальный период охватывает 21 день (с 8 по 28-й день жизни ребенка). Важнейшей характеристикой этого этапа являются интенсивное развитие анализаторов (прежде всего зрительного), начало развития координации движений, образование условных рефлексов, возникновение эмоционального, зрительного и тактильного контактов с матерью. Около трехнедельного возраста многие дети начинают отвечать на общение улыбкой и мимикой радости. Этот первый эмоциональный радостный контакт многие считают началом психической жизни ребенка.
2. Период грудного возраста. Он длится от 29-го дня жизни до года.
В этот период основные этапы адаптации к внеутробной жизни уже завершены, механизм грудного вскармливания достаточно сформирован, происходит очень интенсивное физическое, нервно-психическое, моторное и интеллектуальное развитие ребенка.
3. Преддошкольный, или ясельный, период – от года до 3 лет. Он характеризуется некоторым снижением темпов физического развития детей и большей степенью зрелости основных физиологических систем.
Интенсивно увеличивается мышечная масса, заканчивается прорезывание молочных зубов, стремительно расширяются двигательные возможности, интенсивно развиваются все анализаторы, совершенствуется речь, четко определяются индивидуальные черты характера и поведения.
4. Дошкольный период – от 3 до 7 лет. В этот период идет дифференцировка строения различных внутренних органов, интенсивно развивается интеллект, улучшается память, совершенствуются координированные движения, формируются индивидуальные интересы и увлечения, увеличивается длина конечностей, постепенно выпадают молочные зубы, начинается рост постоянных зубов.
5. Младший школьный возраст – от 7 до 11 лет. В этом возрасте у детей происходит замена молочных зубов постоянными, улучшается память, повышается интеллект, формируются самостоятельность и волевые качества, расширяется круг интересов.
6. Старший школьный возраст – с 12 до 17–18 лет. Это самый трудный период психологического развития, формирования воли, сознательности, гражданственности, нравственности. Этот период характеризуется резким изменением функции эндокринных желез. Это период полового развития и пубертатного скачка роста.
3. Особенности сбора анамнеза у детей
Врачебное дарование педиатра состоит в налаживании контакта с первых минут знакомства с ребенком и его родителями. При хорошем контакте с ребенком врачу быстро удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение.
Как правило, основные анамнестические данные о болезни врач получает от родителей ребенка.
Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)
Опрашиваются родители.
1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?
2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?
3. Режим и особенности питания беременной.
4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?
5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?
6. Масса тела и рост при рождении.
7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?
8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?
9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?
10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).
11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?
12. Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.
13. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?
14. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к году и 2 годам.
15. Поведение ребенка дома и в коллективе.
16. Сон, его особенности и продолжительность.
17. На каком вскармливании находится ребенок – естественном, искусственном, смешанном. При естественном вскармливании – время кормления ребенка грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления. При смешанном вскармливании – чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?
При искусственном вскармливании – с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв? Получал ли соки (какие), витамин D – с какого возраста, в каком количестве? Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди.
Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.
18. Когда прорезались зубы и порядок их прорезания?
19. Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения.
20. Профилактические прививки против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори. Реакции на прививки.
21. Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат.
22. Контакт с инфекционными больными.
Анамнез жизни детей старшего возраста
1. Какой по счету ребенок?
2. Как развивался в период раннего детства?
3. Поведение дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.
4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.
5. Профилактические прививки.
6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.
7. Контакт с инфекционными больными.
Анамнез заболевания
1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей).
2. Когда заболел ребенок?
3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования?
4. Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и др.) – отразить в динамике.
5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:
1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокрота (количество, характер и цвет, как откашливается). Боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке и т. д.), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа);
2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). Ощущение перебоев сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отеки (локализация, время появления);
3) системы пищеварения: тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах);
4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей – количество мокрых пеленок). Цвет мочи. Ночное недержание мочи;
5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении, утренняя скованность;
6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, появление рубцов).
Нарушения роста и массы тела;
7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.
Судороги, гиперкинезы, тики, нарушения кожной чувствительности (гипестезии, парестезии). Нарушения со стороны органов чувств, речи.
6. Проводилось ли лечение до поступления в стационар, каковы его результаты; наличие реакций на лекарства.
Семейный анамнез
1. Возраст родителей.
2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (были ли случаи туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза, алкоголизма, психических, нервных, эндокринных и аллергических заболеваний).
3. Состояние генеалогического древа в пределах трех поколений начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали.
4. Сколько в семье детей, каково состояние их здоровья; если умирали, от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте.
Материально-бытовые условия
1. Где работают родители, их профессия, общий заработок, число членов семьи?
2. В каких условиях проживает семья: площадь квартиры, сухая, светлая, теплая и т. д. Число проживающих детей и взрослых.
3. Посещает ли ребенок детские учреждения?
4. Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком?
5. Имеет ли ребенок отдельную кровать?
6. Как часто ребенка моют? Обеспечен ли он бельем, игрушками?
7. Имеется ли одежда по сезону?
8. Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна?
У школьников – распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок.
ЛЕКЦИЯ № 2. Общий осмотр ребенка
1. Температура тела и терморегуляция у ребенка
При рождении температура тела ребенка около 37,2 °C. Затем в течение 2–3 ч происходит снижение температуры на 1–2 °C. Это состояние называется транзиторной гипотермией. Затем вновь начинается постепенное повышение, и к 5-му дню жизни температура составляет 37,0 °C. У 0,3–0,5 % новорожденных на 3-5-й день жизни наблюдается так называемая транзиторная лихорадка, при которой подъем температуры достигает 38–39 °C. Такое состояние объясняется незрелостью центра теплорегуляции и нарушением теплопродукции и теплоотдачи.
Размах колебаний температуры тела в течение суток при стабильной температуре окружающего воздуха в течение 2–3 месяцев составляет до 0,6 °C, а к 3–5 годам достигает 1,0 °C. Наиболее высокая температура наблюдается между 17 и 19 ч, а самая низкая – от 4 до 7 ч утра.
Колебания температуры отражают состояние физической и психоэмоциональной активности здоровых детей.
Центральное звено терморегуляции – гипоталамические центры.
Регуляция теплопродукции (химическая терморегуляция) осуществляется преимущественно задними ядрами гипоталамуса, регуляция теплоотдачи (физическая терморегуляция) – передними его ядрами. Созревание гипоталамического звена совпадает с установлением правильной суточной ритмики температуры тела.
Гипоксия, внутричерепная травма, инфекции, поражающие центральную нервную систему, как и аномалии ее, могут быть причиной неадекватной терморегуляции.
Способность ребенка к теплопродукции выражена достаточно хорошо с первых часов жизни. В механизмах теплопродукции у новорожденного на первое место ставят так называемый несократительный термогенез, т. е. теплообразование в жировой ткани. Второй компонент теплопродукции (сократительный термогенез) – повышение мышечной активности и тонуса при охлаждении – является важной частью теплового баланса, уже с первых часов жизни ребенка резко возрастает при холодовом раздражении кожи.
Пассивная теплоотдача у новорожденных выше (относительно), чем у детей старшего возраста и взрослых. Это обусловлено большой поверхностью тела на единицу массы, а также особенностями строения кожи (богатой васкуляризацией, тонкостью изолирующего слоя, часто недостаточностью подкожного жирового слоя).
Созревание активно регулируемой теплоотдачи отстает от развития теплопродукции и фактически завершается только к 7-8-летнему возрасту. При этом более рано созревает сосудистая теплоотдача.
Адекватная регуляция теплоотдачи испарением (потоотделением) формируется позднее.
Более позднее развитие теплоотдачи по сравнению с теплопродукцией и ее меньшая эффективность приводят к тому, что перегревание детей первых месяцев и лет жизни более опасно, чем охлаждение.
Перегревание грудных детей приводит к обезвоживанию и может вызвать тепловой удар или шок с нарушением функций центральной нервной системы и жизненно важных органов.
Поэтому чем меньше ребенок, тем более он нуждается в создании для него специального температурного режима, предохраняющего как от охлаждения, так и от перегревания.
2. Общий осмотр ребенка
Клинические критерии оценки тяжести состояния больного
Оценка общего состояния больного имеет большое значение, так как оно определяет объем и очередность лечебных мероприятий, необходимых больному, а также возможность и допустимость дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования на данном этапе заболевания.
Определение тяжести состояния больного позволяет решить вопрос о целесообразности госпитализации данного больного в отделение интенсивной терапии и реанимации, помещении больного в отдельный бокс, обычную палату и т. д.
Различают четыре степени тяжести общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, а также крайне тяжелое, или терминальное (предагональное), состояние. Тяжесть состояния оценивается врачом при осмотре больного; она меняется не только изо дня в день, но и в течение часов и суток.
В акушерстве и педиатрии для оценки тяжести состояния только что родившегося ребенка применяется шкала Апгар. Оценка состояния ребенка проводится на 1 и 5-й мин жизни. Общая оценка складывается из суммы цифровых показателей пяти признаков (дыхания, сердцебиения, окраски кожи, мышечного тонуса, рефлексов). Максимальная оценка по каждому признаку составляет 2 балла. Состояние новорожденного считается удовлетворительным при оценке по шкале Апгар 8-10 баллов. Чем тяжелее состояние, тем ниже оценка. Оценка 0 баллов соответствует клинической смерти.
У детей старшего возраста (включая грудных) для оценки общего состояния используют два основных критерия:
1) степень выраженности синдрома токсикоза;
2) степень выраженности функциональных нарушений той или иной системы.
О тяжести токсикоза судят по последовательности развития и степени выраженности следующих клинических признаков: вялости (апатии), малоподвижности (адинамии), сменяемых периодически беспокойством, сонливости, ступора, сопора, комы, судорожного синдрома. При токсикозе можно клинически выявить и признаки поражения других систем. В первую очередь это касается системы дыхания и кровообращения. Для токсикоза свойственны учащение или, наоборот, урежение дыхания, эмфизематозное вздутие легких, обычно учащение пульса (реже урежение), изменение его наполнения и напряжения, приглушенность тонов сердца, снижение артериального давления. У детей раннего возраста при токсикозе наблюдается вздутие живота, некоторое увеличение печени и т. д.
Если больной находится в стационаре, оценить тяжесть токсикоза можно дополнительными лабораторно-инструментальными методами исследования: по степени нарушения КОС, изменениям ЭКГ; при эндокринных заболеваниях – по содержанию в крови различных гормонов, сахара и кетоновых тел, глюкозурии, уровню электролитов, осмолярности плазмы; при заболеваниях почек – по степени азотемии, электролитных нарушений, нарушению биохимических показателей крови (уровня белка крови, гематокрита, электролитов) и т. д.
Оценка общего состояния больного при длительно текущих и хронических заболеваниях основана на степени выраженности недостаточности или глубины и распространенности поражения той или иной системы, которое специфично для этого класса заболеваний.
Выявление отклонений в развитии ребенка и факторов, их вызывающих
В первый год жизни ребенка врач-педиатр проводит интенсивное наблюдение за ростом и развитием малыша с обязательным ежемесячным измерением длины и массы тела. Изменения основных антропометрических показателей (длины и массы тела) являются основой для констатации широкого круга неблагоприятных воздействий как внешнего плана (неадекватности питания и режима жизни), так и внутреннего характера, в частности самых разнообразных хронических заболеваний.
В значительной части случаев именно отклонения от нормального темпа ростовых и весовых прибавок являются первыми признаками заболеваний, обязывающими провести всестороннее обследование ребенка.
Изменения массы тела более быстрые, чувствительные к воздействию неблагоприятных факторов, чем изменения роста. Поэтому в особо критические периоды жизни новорожденного или грудного ребенка (болезни, изменений питания) обязательным является ежедневное взвешивание.
Быстрое падение массы тела, наблюдающееся в грудном возрасте, чаще всего бывает связано с возникновением расстройств пищеварения, сопровождающихся рвотой и жидким стулом, недостаточным введением жидкости, потерями воды через кожу и легкие при учащенном дыхании и повышении температуры тела. Быстрое, т. е. в течение 1–2 суток, падение массы тела на 10–15 % от исходного чаще всего свидетельствует об остром обезвоживании ребенка (дегидратации, или эксикозе).
Хронические расстройства питания и заболевания, вызывающие отклонения в развитии детей, обычно приводят к более медленным изменениям массы и длины тела у них.
Быстрая прибавка в росте и весе, несвойственная данному возрасту, может иметь гипофизарную природу, т. е. определяться гиперпродукцией соматотропного гормона гипофиза, которая бывает в подавляющем большинстве случаев при опухоли аденогипофиза.
Особое внимание у ребенка первого года жизни вызывают нервно-психическое развитие и становление моторных функций. За первый год жизни моторные функции совершенствуются от полной двигательной беспомощности новорожденного до самостоятельной ходьбы и манипуляций с игрушками к году. Если в этом возрасте имеется отставание в психомоторном развитии, у ребенка нужно искать патологию центральной нервной системы (ЦНС) либо генетические заболевания.
Чем раньше обнаружено отклонение в развитии ребенка, тем быстрее будет произведена коррекция этого состояния. Поэтому первый год жизни ребенка является самым ответственным в плане наблюдения врача-педиатра и медицинской сестры.
Особенности обследования ребенка
Организм ребенка, особенно первых месяцев и лет жизни во многом отличается от организма взрослого человека. Знание анатомических и физиологических особенностей детского организма является основой правильного обследования, диагностики, организации лечебных мероприятий и ухода на протяжении всего периода детства.
Обследовать ребенка всегда труднее, чем взрослого. Прежде чем начать обследование, необходимо установить контакт с ребенком и его родителями, успокоить пациента, создать обстановку взаимного доверия. Следует избегать резких, грубых и необдуманных слов, действий. Спокойный голос, легкое прикосновение успокаивают скованного ребенка, способствуют уменьшению боли, понижают чувстве тревоги у расстроенных родителей.
Обычно во время беседы дети раннего возраста остаются на руках у родителей. Ребенок школьного возраста во время беседы ведет себя спокойно, при опросе его можно привлекать к разговору, задавая вопросы. Комната, где осматривают ребенка, должна способствовать созданию положительного эмоционального настроя (яркие краски, картинки, удобная мебель, теплота).
Диагностический процесс начинается со сбора анамнеза, помогающего выяснить причины и клиническую картину заболевания.
Особенности сбора анамнеза в педиатрии заключаются в следующем:
У маленьких детей невозможно собрать анамнез, поэтому приходится ориентироваться на жалобы родителей, основанные только на наблюдениях за ребенком;
Дети старшего возраста (уже умеющие говорить) могут высказать жалобы, но не могут правильно проанализировать различные, болезненные ощущения, придать им должное значение, связать их с теми или "иными факторами;
Важность тщательного и детального выяснения (у детей раннего возраста) особенностей течения беременности и родов у матери, состояния ребенка в периоде новорожденности, вскармливания, ухода за ребенком, физического и нервно-психического развития;
Собирая анамнез жизни и болезни, необходимо критически относиться к сведениям, полученным от матери или от ребенка, выделять наиболее важные симптомы болезни., определять последовательность их появления;
Методика исследования ребенка
Клиническая симптоматика болезни зависит от возраста и иммунологического состояния организма ребенка.
Для того чтобы исследование ребенка было полным, его необходимо проводить по определенной схеме. Методика исследования ребенка отличается от методики исследования взрослого. Приступая к объективному исследованию, необходимо помнить о том, что очень важно правильно подойти к ребенку, суметь успокоить, отвлечь его, занять игрушкой или разговором, так как беспокойство и возбуждение значительно затрудняют, а подчас делают просто невозможным исследование. Т.е. процедуры, которые неприятны ребенку (например: осмотр зева) или могут причинить боль, следует проводить в конце.
Исследование ребенка складывается из расспроса и объективного исследования.
При расспросе выясняются: 1)паспортные данные;
2)история жизни;
3)история развития заболевания.
Паспортные данные
В регистрационной части следует указать возраст ребенка, точную дату рождения, Домашний адрес, номер детского учреждения, которое посещает ребенок, фамилию, имя, отчество родителей и место работы.
Анамнез жизни
Анамнез жизни имеет исключительно важное значение для выявления индивидуальных особенностей ребенка и для распознания настоящего заболевания, оценки тяжести и прогнозирования течения болезни. Порядок сбора анамнеза у детей:
1.Возраст родителей, состояние их здоровья, наличие наследственных заболеваний, хронических интоксикаций, венерических заболеваний туберкулеза, алкоголизма и др. заболеваний в семье и у ближайших родственников.
2.Сколько у матери было беременностей, чем закончились. Сколько было родов. Сколько живых детей в настоящее время, возраст и состояние их здоровья, Возраст умерших детей, причина смерти.
3.От какой по счету беременности и родов данный ребенок. Состояние
здоровья матери во время беременности и родов. Дата родов, их продолжительность, акушерское вмешательство.
4.Характеристика ребенка в период новорождённости; доношен или нет, по возможности выяснить причину недоношенности. Крик при рождении (слабый, громкий). Масса и длина тела при рождении. Когда приложили к груди, как взял грудь, через сколько кормили ребенка. На какой день отпал остаток пуповины, как шло заживление пупочкой ранки.
5.Масса ребенка при выписке из роддома (по возможности уточнить физиологическую убыль). Физиологическая желтуха, время ее проявления, степень ее проявления, длительность. На какой день выписан из роддома.
6. С какого возраста начал держать головку, поворачиваться на бок, сидеть, ползать, ходить. Нарастание веса на первом году жизни и в последующие годы. Время и сроки прорезывания зубов, порядок прорезывания.
7.Нервно-психическое развитие. Когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы. С какого возраста посещает детское учреждение. Особенности поведения в детском коллективе, какие индивидуальные привычки. Успеваемость в школе. Дополнительные нагрузки (музыка, иностранные языки и др.) Сон, длительность сна (дневного, ночного).
8.Вскармливание. На каком вскармливании находился ребенок на первом году жизни. Время перевода на смешанное и искусственное вскармливание. Сроки введения прикорма. Пища докорма и прикорма, которую получал ребенок. Время отлучения от груди. Соблюдался ли режим кормления. Питание в настоящее время.
Аппетит. Достаточно ли получает белковую пищу (мясо, рыба, творог, молоко, яйца), овощи, фрукты, соки. Режим питания, получает горячую пищу сколько раз в день.
9.Материально-бытовые условия. Жилищныеусловия (квартира, частный дом). Характеристика квартиры (светлая, темная, холодная, теплая, солнечная, сухая, сырая). Как часто проводится влажная уборка, проветривание. Имеет ли ребенок отдельную кровать, достаточно ли белья, одежды по сезону. Купание (регулярное, нет, как часто). Режим дня. Прогулка на воздухе, сколько раз в день, сколько часов в сутки, систематически, нет. Сон на воздухе.
10.Перенесенные заболевания. Какие, в каком возрасте, течение, тяжесть, Наличие осложнений, лечение в стационаре, на дому.
11.Профилактические прививки. Против каких заболеваний привит ребенок. Соблюдались ли сроки прививок, была ли реакция на прививку, как она проявлялась.
12.Туберкулиновые пробы (реакция Манту), дата проведения и результаты.
13.Аллергологический анамнез. Аллергические реакции и заболевания у родителей, родственников, у больного ребенка. Были ли проявления аллергического диатеза и в чём они заключались. Пищевая аллергия (на какие продукты). Переносимость лекарственных препаратов.
14.Гематологический анамнез. Переливание крови, плазмы, гамма-глобулина и реакция на них.
15.Эпидемиологический анамнез. Контакт с больными инфекционными заболеваниями: где (дома, в детском учреждении), когда, профилактические мероприятия всвязи с контактом.
Физическое развитие
Показатели, характеризующие физическое развитие детей, претерпевают значительную динамику в процессе жизни ребенка.
Средняя длина тела доношенного новорожденного составляет 50 см. В дальнейшем нарастание для тела подвержено индивидуальным колебаниям и неравномерно в различные периоды жизни. Длина тела до 2-х лет измеряется горизонтальным ростомером.
Прибавка длины тела на первом году жизни:
1-3 мес - по 3,0 см.(9,0 см);
4-6 мес.по 2,5 см (7,5 см);
7-9 мес. - по 2,0 см (6,0см);
10-12 мес. - по 1,0 см (3,0 см).
Для оценки показателей роста после года используют центильные таблицы . Масса тела при рождении колеблется в значительных пределах. Средние показатели - 3200-3400 г. На первом году жизни прибавка массы происходит следующем образом:
1 мес. - 600 г; 2 мес. - 800 г; 3 мес. - 800 г; 4 мес. - 750 г и далее в каждый последующий месяц на 50 г меньше, чем в предыдущий. Средняя ежемесячная прибавка массы в 1-м полугодия - 700 г, во II-м полугодии – 500г. Считают, что к 4-5 мес. жизни масса тела удваивается, а к году -утраивается. Оценку показателей массы тела после года проводят с помощью центильных таблиц.
Окружность грудной клетки у доношенного ребенка при рождении составляет 32-34 см. На первом году жизни окружность грудной клетки увеличивается ежемесячно в среднем на 1,2 см.
Окружность головы у доношенного новорожденного -34-36 см, увеличение окружности на первом году; - 1 см ежемесячно.
В возрасте 2-3 месяца происходит выравнивание этих размеров.
Увеличение размеров головы можно наблюдать при гидроцефалии.
Уменьшение объема головы может быть связано с ранним закрытием родничка, как проявление рахита или врожденного порока развития.
Нервная система
Менингеальные симптомы
а)ригидность затылочных мышц - необходимо положить руку на затылок ребенка (в положении лежа на спине) и согнуть голову так, чтобы ребенок подбородком достал грудь, при положительной реакции-боль в затылке;
б)симптом Кернига - попытаться полностью разогнуть ногу в коленном суставе, согнутую в коленном и тазобедренном суставах (при положительной реакции - боль в сшше и невозможность разогнуть ногу) (рис. 4);
 |
в) симптом Брудзинского - резко согнуть голову ребенка, положив руки на затылок и грудь, при этом в случае положительной реакции появляется синхронное сгибание ног в коленных суставах и боль в спине (рис. 5);
Координаторные пробы
Устойчивость в позе Ромберга (испытуемого просят стоять с закрытыми глазами, сблизив носки и пятки до полного соприкосновения, при патологии - падает в пораженную сторону);
Пальце-носовая и колено-пяочная проба
Эндотелиальные пробы
А. Симптом жгута - наложить резиновый жгут на среднюю треть плеча, при этом должен прекратиться венозный отток без нарушения артериального кровотока). Через 3-5 минут внимательно осмотреть кожу в области локтевого сгиба, предплечья. При патологических состояниях можно увидеть ниже места наложения жгута 4-5 петехиальных элемента.
Б. Симптом щипка - необходимо захватить кожную складку (без подкожно-жирового слоя) на передней или боковой поверхности груди большим и указательным пальцами обеих рук на расстоянии между пальцами 2-3 см и сдавить с умеренной силой. Появление на месте щипка точечных кровоизлияний расценивается как положительный симптом,
В. Дермографизм - реакция сосудов кожи в ответ на механическое раздражение, например, раздражение кожи груди тупым концом ручки или карандаша. Оценивается скрытый (30 сек) и явный период(в норме до 2-х минут) дермографизма.
Определение эластичности кожи - захватить 1-м и 2-м пальцами правой руки кожу на животе в складку, разжать пальцы. В норме кожа сразу расправляется.
Толщина подкожно-жирового слоя - захватить большим и указательным пальцами кожу и подкожно-жировую клетчатку в складку на животе сбоку от пупка, измерить толщину складки (в норме - складка составляет 1,0-1,5 см).
Тургор тканей -сопротивление, которое ощущается при сдавливании пальцами кожи и подкожно-жировой клетчатки (всей толщи мягких тканей) в области внутренней поверхности плеча или бедра.
Характеристика патологических элементов кожи;
а) время появления, б) преимущественная локализация, в) размер, г) количество, д) форма, е) цвет, ж) наличие зуда.
Костно-мышечная система
Дыхательная система
II. Анамнез.
Обязательно выясняют: склонность к простудным заболеваниям; перенесенные заболевания органов дыхания в прошлом; аллергологический анамнез; контакт с больным туберкулезом, наличие наследственных заболеваний органов дыхания у родственников.
III. Осмотр.
Во время осмотра выявляют характерные симптомы поражения органов дыхания, при этом обращают внимание на:
Лицо - цвет кожи вокруг рта, участие в акте дыхания крыльев носа, наличие отделяемого из носа;
Грудную клетку - форма, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение межреберий, симметричность движения лопаток при дыхании;
Наличие одышки - ее характер, частота дыхания;
Пальцы и ногти - деформация («часовые стекла», «барабанные палочки»), акроцианоз;
IV. Пальпация проводится двумя руками следующим образом: определить поверхностную и глубокую болезненность, толщину мягких тканей на симметричных участках грудной клетки; определить наличие «голосового дрожания», для этого руки положить на симметричные участки грудной клетки и попросить ребенка произнести слова «тридцать три» (у малышей - во время крика).
V. Перкуссия. При перкуссии важно придать ребенку правильное положение, обеспечивающее симметричность грудной клетки.
Правила проведения сравнительной перкуссии:
Проводится строго в симметричных участках;
Спереди - ключицы, подключичная область и ниже, до сердечной тупости слева и печеночной справа;
Сбоку - по передней и средней подмышечной линиям;
Сзади - надлопаточная область, межлопаточное пространство, ниже угла лопатки по лопаточной.
Положение пальца-плессиметра:
При перкуссии спереди и сбоку палец располагается параллельно ключице и ребрам;
При перкуссии надлопаточной и подлопаточной областей - горизонтально, межлопаточной - параллельно позвоночнику.
Положение больного во время обследования:
При перкуссии спереди больной должен опустить руки, расслабить мышцы верхних конечностей;
(См рис. 12. Положение ребенка на руках матери во время обследования)
Правила проведения перкуссии легких:
Обследование проводится лишь чистыми хорошо согретыми руками, на пальцах не должно быть длинных ногтей, колец;
Проводить необходимо в полной тишине, разговоры с больным или коллегами недопустимы;
Проводить при спокойном, ровном дыхании больного (иначе изменяется перкуторный звук);
У самых маленьких, при невозможности успокоить их, удары износить быстро в момент вдоха;
Маленьких детей можно перкутировать на руках у матери, освободив грудную клетку от одежды (рис. 12).
VI. Аускультация. Общие правила аускультации:
Проводить в положении больного сидя, стоя и лежа, освободив грудную клетку от одежды;
По всем линиям и во всех точках на симметричных участках, сравнивая левую и правую стороны;
Предварительно согретый фонэндоскоп ставить только в межреберья, перпендикулярно к поверхности тела;
В одном месте выслушивать 2-3 дыхательных движения.
VII.Осмотр зева.
Зев - это пространство, ограниченное мягким нёбом сверху, с боков - нёбными дужками, снизу - корнем языка. Часто встречающееся выражение «гиперемия зева» является неправильным, так как пространство не может быть окрашено.
Правила осмотра зева:
- повернуть ребенка лицом к свету;
- левую руку положить на теменную область так, чтобы большей палец располагался на лбу;
- шпатель необходимо держать как «писчее перо»,
- при крепко сжатых зубах провести шпатель в ротовую полость по боковой поверхности десен до места окончания зубов и осторожно повернуть ребром;
Шпателем плашмя нажать на корень языка и быстро осмотреть дужки, язычок, миндалины, заднюю стенку глотки.
При осмотре миндалин обращают внимание на: а) величину, б) состояние поверхности, в) консистенцию, г) цвет слизистой оболочки, д) наличие рубцов, налетов, гнойных пробок.
Нормальные миндалины по цвету не отличаются от окружающей их слизистой оболочки, не выступают из-за дужек, имеют гладкую поверхность, одинаковы по величине.
Рис.9. Непосредственная перкуссия
(производится выстукивание согнутым средним или указательным пальцем, применяется, в основном, у детей раннего возраста)
Рис. 10. Опосредованная перкуссия (пальцем по пальцу)
Рис. 11. Положение правой руки во время перкуссии
Перкуторные звуки:
Перкуторные звуки:
1.Ясный легочный звук - над неизмененной легочной тканью.
2.Тупой звук (бедренный) - тихий короткий звук. В норме - над печенью, сердцем, селезенкой, трубчатыми костями.
3.Укороченный или притуплённый - при уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, опухоль, воспалительный процесс).
4.Тимпанический звук - громкий низкий длительный звук. При повышении воздушности легочной ткани, над полостями, в норме - над верхним отделом желудка.
 |
5.Коробочный звук- при повышении воздушности легочной ткани (бронхиальная астма, обструктивный бронхит) . Рис. 12
Сердечно-сосудистая система
Анатомо-физиологические особенности. У новорожденного сердце относительно велико и составляет 0,8 % от массы тела. К 3 годам жизни масса сердца становится равной 0,5 %, т.е. начинает соответствовать сердцу взрослого. Детское сердце растет неравномерно: наиболее энергично в первые два года жизни и в период полового созревания. Сердце новорожденного имеет округлую форму, к 6 годам форма его приближается к овальной, свойственной сердцу взрослого.
У детей раннего возраста сосуды относительно широкие. Просвет вен приблизительно равен просвету артерий. Вены растут более интенсивно и к 15-16 годам становятся в 2 раза шире артерий. Артериальный пульс у детей более частый, чем у взрослых.
Наибольшая частота сердечных сокращений отмечается у новорожденных (120-140 в мин.). С возрастом она постепенно уменьшается: к году - 110-120 в 1 минуту; к 5 годам - 100; к 10 годам - 90; к 12-13 годам - 80-70 в минуту. Пульс в детском возрасте отличается большой лабильностью. Крик, плач, физическое напряжение, подъем температуры вызывают его заметное учащение. Для пульса детей характерна дыхательная аритмия. Поэтому пульс необходимо считать строго за 1 минуту в состоянии покоя.
Артериальное давление (АД) у детей более низкое, максимальное АД взрослых. Оно тем ниже, чем младше ребенок, у детей 1-го года жизни можно рассчитать по формуле:
70 + N , где N - число месяцев, 70 - показатель систолического АД у новорожденного.
У детей после года максимальное АД ориентировочно рассчитывается по формуле:
80 + 2 N, где N - число лет. Диастолическое давление составляет 2/3 - S систолического давления. Для измерения АД у детей необходим набор детских манжеток. Использование взрослой манжетки приводит к занижению показателей.
Рис. 13. Точки аускультации
Во время аускультации сердца определяют: громкость I и II тонов; наличие систолического шума (либо диастолического) с определением его характера (функциональный или органический); измеряют артериальное давление на верхних и нижних конечностях.
Верхушечный толчок - отражет удары верхушки сердца о стенку грудной клетки во время систолы, определяется на небольшом участке. Оценивают высоту (силу) - усиленный, ослабленный, отрицательный; ширину - разлитой, локализованный; локализацию.
Сердечный толчок - колебания значительного участка грудной клетки в области сердца, отражают механические воздействия на грудную клетку во время систолы не только верхушки, но и стенок желудочков (при заболеваниях).
При аускультации сердца выслушиваются два тона: систоле (сокращению желудочков) соответствует I тон + малая пауза, диастоле (расслаблению желудочков) - II тон + большая пауза. Над верхушкой сердца - сильнее II тон, он всегда совпадает с верхушечным толчком.
Система кроветворения
Система пищеварения
Мочевыделительная система
Эндокринная система
Особенности обследования в педиатрии
Сборник ситуационных задач по программе дисциплины «Пропедевтика детских болезней»: учебное пособие для самостоятельной работы студентов 3-4 курсов, обучающихся по специальности 060103- педиатрия / М.Ю. Галактионова, Е.И. Прахин, А.В. Гордиец, Л.И. Позднякова, В.И. Фурцев. – Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011. - 184с.
Составители:
доктор медицинских наук, доцент Галактионова М.Ю.,
доктор медицинских наук, профессор Прахин Е.И.,
кандидат медицинских наук, доцент Гордиец А.В.,
кандидат медицинских наук, доцент Позднякова Л.И.,
кандидат медицинских наук, доцент Фурцев В.И.
Учебное пособие для студентов предназначено для самостоятельной работы студентов 3 - 4 курса, обучающихся по специальности 060103 по программе дисциплины «Пропедевтика детских болезней».
Ситуационные задачи с эталонами ответов полностью соответствуют требованиям Государственного образовательного стандарта (2000) высшего профессионального образования по специальности 060103 – педиатрия; адаптированы к образовательным технологиям с учетом специфики обучения по специальности.
Учебное пособие иллюстрировано таблицами, рисунками.
Рецензенты : зав. кафедрой детских болезней с курсом ПО ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, д.м.н., профессор Ильенкова Н.А.
зав. кафедрой детских инфекционных болезней с курсом ПО ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, д.м.н., профессор Мартынова Г.П.
Утверждено к печати ЦКМС КрасГМУ (протокол № __ от __.__.__ г.)
| Название раздела | Стр. |
| Физическое развитие детей первого года жизни. | |
| Общий осмотр больного старше года. Оценка состояния физического развития. | |
| АФО кожи и подкожно-жировой клетчатки. Семиотика поражения. | |
| АФО и семиотика поражения мышечной системы у детей. | |
| АФО, методика исследования и семиотика поражения костной системы у детей. | |
| АФО нервной системы у детей. Психическое, моторное, интеллектуальное развитие. | |
| Анатомо-физиологические особенности, методика исследования органов дыхания у детей раннего возраста. | |
| АФО, методика исследования органов дыхания у детей старшего возраста. | |
| Семиотика заболеваний органов дыхания у детей. | |
| АФО и методика обследования сердечно-сосудистой системы у детей. | |
| Семиотика поражений сердечно-сосудистой системы у детей. | |
| Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы, функциональные пробы. | |
| АФО и методика обследования органов пищеварения. | |
| Семиотика поражения пищеварительной системы. | |
| Функциональные методы исследования пищеварительной системы и синдромы поражения ЖКТ. | |
| Организация питания детей первого года жизни. Питание беременной и кормящей матери. Вскармливание новорожденного. | |
| Естественное вскармливание. | |
| Прикормы при естественном вскармливании. | |
| Искусственное вскармливание. | |
| Смешанное вскармливание. Гипогалактия и ее профилактика. | |
| Организация питания детей старше года. | |
| АФО мочевыделительной системы у детей. | |
| Синдромы поражения мочевыделительной системы. Семиотика заболеваний мочевыделительной системы. | |
| АФО органов кроветворения и методы обследования. | |
| Семиотика важнейших поражений органов кроветворения у детей. | |
| АФО эндокринной системы. Семиотика поражения. | |
| Литература | |
| Список сокращений |
Методика обследования ребенка. Схема сбора анамнеза.
Задача №1
Новорожденный ребенок массой тела 1700 г, длиной 40 см при осмотре занимает позу с вытянутыми руками, согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах, кости черепа податливы, швы не сомкнуты, середина тела приблизительно на уровне симфиза.
1. Определите гестационный возраст.
2. На каком сроке беременности родился ребенок?
3. Объясните, почему у ребенка возможны проблемы с дыханием?
4. Где должен наблюдаться данный ребенок?
5. Тактика?
Ответы:
1. Гестационный возраст 32 недели.
По формуле Газе – п х 5 см = 40 недель, где п = 40/5 = 8 месяцев = 32 недели.
Масса тела плода на сроке 30 недель – 1300 г, на каждую последующую неделю плюс 200 г.
1300 + 200 х Х = 1700 г.
Х = 2 недели
30 + 2 = 32 недели
Поза ребенка соответствует 30 – 34 неделям.
2. Ребенок родился на сроке беременности 32 недели.
3. Не сформирована система сурфактанта, возможны ателектазы и дыхательные расстройства, не созрела регуляция дыхательного центра.
4. Ребенок должен находиться в отделении для выхаживания недоношенных детей в условиях кювеза.
5. Выписываются на участок при наборе массы тела 2000г, хорошем сосательном рефлексе, отсутствии осложнений и удовлетворительном состоянии ребенка.
Задача №2
Олег Г., 7 суток. Ребенок от 2 беременности (1-я закончилась медицинским абортом), протекавшей с ОРВИ в 26 недель (лечение симптоматическое), угрозой прерывания беременности на сроке 32 недели. Матери 24 года, страдает хронически тонзиллитом, Роды на 36 неделе беременности, стремительные, оценка по шкале Апгар 6 баллов на 1-й минуте, проводились реанимационные мероприятия. Состояние в 1-е сутки тяжелое за счет неврологической симптоматики (синдром угнетения). К груди приложен на 3-и сутки.
1. Укажите факторы риска у данного ребенка,
2. По каким заболеваниям ребенок угрожаем?
3. Что такое шкала Апгар и как ее оценить?
4. Методика пеленания новорожденного.
5. Расскажите о купании новорожденного.
Ответы:
1. Мед. аборт, ОРВИ в 26 недель, угроза прерывания беременности на сроке 32 недели, преждевременные роды на сроке 36 недель, стремительные роды, оценка по шкале Апгар 6 баллов на 1-й минуте, тяжесть синдрома нарушения мозгового кровообращения, хронический тонзиллит у матери.
2. Ребенок угрожаем по частым ОРВИ, патологии ЦНС, рахиту, анемии, дистрофии, гнойно-септическим заболеваниям.
3. Шкала Апгар названа по имени ее создателя - американского доктора Вирджинии Апгар. С ее помощью по цифровым показателям оценивается в родильном зале состояние только что родившегося ребенка, а также вероятность развития у него неврологических нарушений. Оценка состояния ребенка проводится на 1-й и 5-й минутах жизни. Общая оценка складывается из суммы цифровых показателей пяти признаков (цвет кожных покровов, дыхание, сердцебиение, мышечный тонус, рефлекторная реакция). Максимальное значение составляет 2 балла по каждому признаку и выражается в виде дроби, числитель которой – данные на 1-й минуте, знаменатель - на 5-й минуте. Состояние новорожденного считается удовлетворительным при оценке по шкале Апгар 8/10 баллов (таб. 1).
Таблица 1
Шкала Апгар
4. Пеленание новорожденного.
1. Вымыть и осушить руки.
2. Уложить на пеленальном столе пеленки послойно (снизу вверх, фланелевая пеленка - тонкая пеленка-подгузник или выложить памперс).
3. Приготовить распашонки, вывернуть швы наружу.
4. Распеленать ребенка в кроватке (при необходимости подмыть), осушить.
5. Надеть на ребенка тонкую распашонку, затем фланелевую разрезом вперед.
6. Надеть подгузник, для этого: уложить ребенка на пеленку, так чтобы широкое основание подгузника приходилось на уровень поясницы, провести нижний угол подгузника межу ножками малыша, обернуть боковые концы подгузника вокруг тела.
7. Завернуть ребенка в легкую пеленку без «pyк».
8. Запеленать ребенка в теплую пеленку (при необходимости с руками).
9. Уложить ребенка в кроватку.
5. Купание новорожденного.
1. Вымыть руки.
2. Обработать внутреннюю поверхность ванночки дезраствором, вымыть щеткой, ополоснуть кипятком.
3. Положить на дно ванночки в головной конец пеленку, сложенную в несколько слоев.
4. Поместить в ванну водный термометр и наполнить ее водой на 1/2 -1/3 температурой 36-37° С.
5. Набрать из ванночки воду в кувшин для ополаскивания ребенка.
6. Раздеть малыша, завернуть в легкую пеленку.
7. Медленно погрузить в воду, уровень воды должен доходить до уровня сосков.
8. Надеть на правую руку «рукавичку», при необходимости намылить ее
и помыть ребенка в следующей последовательности: голову (от лба к затылку, шея, туловище, конечности, наружные половые органы и ягодичную область.
9. Снять «рукавичку», повернуть ребенка лицом вниз, ополоснуть малыша из кувшина водой 35-36°C, накинув полотенце на малыша, положить его на пеленальный столик.
10. Осушить кожные покровы, обработать естественные складки кожи стерильным растительным маслом, одеть и запеленать ребенка.
Задача №3
Участковый педиатр при первичном патронаже к новорожденному мальчику 10 суток жизни составил генеалогическое дерево семьи (рис. 1). Ребенок находится на грудном вскармливании, сосет хорошо, не срыгивает, молока у матери достаточно. При осмотре пупочной ранки врач заметил корочку. Кожные покровы желтые.
Рисунок 1. Генеалогическое дерево семьи.
1. Что такое генеалогический анамнез?
3. Укажите направленность риска.
4. Тактика в отношении желтушности кожи.
5. Дайте советы по уходу за пупочной ранкой.
Ответы:
1. Генеалогический анамнез – сбор родословных, т.е. прослеживание признака или болезни в семье, в роду с указанием типа родственных связей между членами родословной.
2. Jо = 9/14= 0,6, умеренная отягощенность,
3. Направленность риска обусловлена предрасположенностью к аллергическим и гастроэнтерологическим заболеваниям.
4. Наличие желтушности на 10 сутки настораживает врача. Возникает мысль о затянувшейся физиологической желтухе (транзиторная гипербилирубинемия), либо о гемолитическом конфликте (резус, либо АВ0), об атрезии желчных ходов, о гепатите. Следует сдать кровь на билирубин, АЛТ. Показатель общего билирубина более 150 мкмоль/л и прямого более 30 мкмоль/л – требуют госпитализации ребенка. При повышении АЛТ требуется консультация инфекциониста и анализ крови на маркеры гепатитов.
5.Корочка на пупочной ранке требует обработки, т.к. под корочкой возможна инфекция.
Следует: а) обработать перекисью водорода 3%
б) просушить
в) обработать спиртом
г) обработать раствором марганцовки
Задача №4
Первичный врачебный патронаж к новорожденному в возрасте 7 дней. Девочка от молодой здоровой матери, первой беременности, протекавшей с гестозом 1 половины (тошнота до 16 недели). Родилась на 38 неделе с массой тела 2900 г, длиной 49 см. При осмотре активна, крик громкий, хорошо удерживает температуру тела, активно сосет грудь. Кожа чистая, слабая желтушность кожи лица и туловища. Пупочная ранка под сухой корочкой, без воспаления, сосуды не пальпируются. Большой родничок 1,5х2 см. Ногти переросли кончики пальцев. Пульс 146 уд/мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Частота дыхания 42 в 1 мин. с апноэ по 2-3 сек. В легких дыхание проводится равномерно, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Большие половые губы закрывают малые. Рефлексы новорожденных вызываются. Мышечный тонус нормальный. Волосяной покров выражен только на голове.
5. Дайте советы по уходу за кожей ребенка.
Ответы:
1. Доношенная новорожденная девочка. Физиологическая желтуха.
2. У ребенка выявлены следующие признаки морфологической зрелости: ногти переросли кончики пальцев, большие половые губы закрывают малые, отсутствует волосяной покров на плечах и спине.
3. Признаки функциональной зрелости: ребенок активен, достаточная двигательная активность, выражены сосательный и глотательный рефлексы, вызываются рефлексы новорожденных, громкий эмоциональный крик, хорошо удерживает температуру тела, устойчивый и правильный ритм сердцебиения и дыхания (апноэ до 4-5 сек.), активно сосет грудь.
4. В пределах возрастной нормы.
5. Подмывать теплой водой спереди назад. Ежедневно гигиеническая ванна 10-15 минут с температурой воды 37°С без мыла (с детским мылом 2 раза в неделю). Обработка пупка утром и вечером после ванны р-ром 3% перекиси водорода, бриллиантовой зеленью или р-ром калия перманганата 1:5000. Складки смазывать детским кремом или стерильным подсолнечным маслом.
Задача №5
Осмотр врача педиатра ребенком на дому. Девочка 6 суток жизни, накануне выписана из родильного дома в удовлетворительном состоянии.
1. Укажите условия для сбора анамнеза у детей раннего возраста.
2. Что такое биологический анамнез?
3. Как оценить биологический анамнез?
4. Что такое социальный анамнез?
5. Оценка социального анамнеза, выделение групп риска.
Ответы:
1. Условия для сбора анамнеза у детей раннего возраста:
· Поведение врача и его внешний вид, который в педиатрии приобретает особый смысл (врач должен иметь опрятный вид без использования экстравагантных стилей одежды, без яркой необычной косметики со стойкими запахами, ярких украшений);
· анамнез собирается у родителей, желательно у матери;
· для педиатра расспрос имеет особое значение т.к. за это время необходимо наладить контакт с ребенком и его родственниками;
· очень важно быть предельно доброжелательным, спокойным, уверенным в себе;
· следует спокойно выслушать родителей и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию;
· направить рассказ матери в зависимости от ситуации;
· во время опроса не делать заключения, особенно негативного плана, как по возможному заболеванию, так и по тем мероприятиям, которые применялись коллегами;
· детей младшего возраста заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно поиграть с ребенком;
· при выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет особое внимание следует уделять особенностям пренатального, интранатального и раннего постнатального периодов;
· при сборе анамнеза жизни у детей старшего возраста особое внимание следует уделить особенностям условий и образа жизни.
2. Биологический анамнез – включает сведения о развитии ребенка в различные периоды онтогенеза:
Антенатальный период (раздельно о течении первой и второй половин беременности):
· Гестозы первой и второй половины беременности;
· Угрозы выкидыша;
· Экстрагенитальные заболевания у матери;
· Профессиональные вредности у родителей;
· Отрицательная резус-принадлежность матери с нарастанием титра антител;
· Хирургические вмешательства;
· Вирусные заболевания во время беременности;
· Посещение женщиной школы матерей по психопрофилактике родов;
Интранатальный и ранний неонатальный периоды (первая неделя жизни):
· Характер течения родов (длительный безводный период, стремительные роды);
· Пособие в родах;
· Оперативное родоразрешение (кесарево сечение и др.);
· Оценка по шкале Апгар;
· Крик ребенка;
· Диагноз при рождении и выписке из родильного дома;
· Срок прикладывания к груди и характер лактации у матери;
· Срок вакцинации БЦЖ;
· Время отпадения пуповины;
· Состояние ребенка при выписке из родильного дома;
· Состояние матери при выписке из родильного дома.
Поздний неонатальный период:
· Родовая травма;
· Асфиксия;
· Недоношенность;
· Гемолитическая болезнь новорожденного;
· Острые инфекционные и неинфекционные заболевания;
· Ранний перевод на искусственное вскармливание;
· Пограничные состояния и их длительность.
Постнатальный период развития:
· Повторные острые инфекционные заболевания;
· Наличие рахита;
· Наличие анемии;
· Расстройства трофики тканей в виде дистрофии типа гипотрофии или паратрофии;
· Наличие диатезов.
Сведения о биологическом анамнезе участковый врач-педиатр получает из выписок родильного дома и других медицинских учреждений, бесед с родителями.
3. Оценка биологического анамнеза, выделение групп риска:
При наличии одного и более факторов риска:
· В каждом из 5-ти перечисленных периодов онтогенеза следует говорить о высокой отягощенности биологического анамнеза;
· В 3-4-х периодах – о выраженной отягощенности (группа высокого риска по биологическому анамнезу);
· В 2-х периодах – об умеренной отягощенности (группа риска по биологическому анамнезу);
· В одном периоде – о низкой отягощенности (группа внимания по биологическому анамнезу).
Если факторы риска отсутствуют во всех периодах развития ребенка, то биологический анамнез считается неотягощенным.
О степени неблагополучия в периодах внутриутробного развития ребенка можно косвенно судить по уровню его стигматизации. В зависимости от силы повреждающих факторов количества стигм дизэмбриогенеза, не приводящих к органическим или функциональным нарушениям определенного органа, может быть различным. В норме оно составляет 5-7.
Превышение порога стигматизации может рассматриваться в качестве фактора риска еще не проявившейся патологии.
4. Основные параметры социального анамнеза (таб. 2):
Ø Полнота семьи;
Ø Возраст родителей;
Ø Образование и профессия родителей;
Ø Психологический микроклимат в семье и отношение к ребенку;
Ø Наличие или отсутствие в семье вредных привычек и асоциальных форм поведения;
Ø Жилищно-бытовые условия;
Ø Материальная обеспеченность семьи;
Ø Санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка.
Таблица 2
Параметры социального анамнеза и их характеристика
| Параметры | Благополучный анамнез | Неблагополучный анамнез |
| 1.Характеристика семьи | Семья полная, т.е. есть отец или близкие (ближайшие) родственники матери (2 и более взрослых человека) | Семья неполная (мать живет одна с ребенком) |
| 2.Образовательный уровень членов семьи | Высшее или среднее специальное | Нет специального образования |
| 3.Психологический микроклимат семьи: · Отношение к ребенку · Вредные привычки | Отношения между членами семьи дружные, нет вредных привычек (алкоголизм и др.) | Отношения грубые, в семье бытуют вредные привычки |
| 4.Жилищно-бытовые условия и материальная обеспеченность | Отдельная благоустроенная квартира (на 1 члена семьи не менее 7 м 2). Заработок на 1 члена семьи больше прожиточного минимума | Нет благоустроенных условий. Заработок на 1 члена семьи менее прожиточного минимума |
5. Оценка социального анамнеза, выделение групп риска:
· Наличие одного и более факторов риска в каждом из 7-8 перечисленных параметров социального анамнеза (а также наличие только одного из таких факторов, как отказ от ребенка, лишение родительских прав, ребенок- подкидыш, постоянное избиение ребенка родителями, отсутствие у семьи постоянного места жительства) свидетельствуют о высокой отягощенности социального анамнеза (группа риска по социальному анамнезу);
· Присутствие одного и более факторов риска в 5-6 параметрах говорит о выраженной отягощенности (группа высокого риска по социальному анамнезу);
· Наличие факторов риска в 3-4 параметрах говорит об умеренной отягощенности (группа риска по социальному анамнезу);
· Наличие факторов риска в одном-двух параметрах свидетельствует о низкой отягощенности социального анамнеза (за исключением факторов, перечисленных в оценке высокой отягощенности) (группа внимания по социальному анамнезу);
В случае неблагополучного анамнеза необходимо указать параметры, имеющие отрицательную характеристику.
Краеугольным камнем в клинической практике остаются сбор анамнеза и клиническое обследование. Хорошие врачи остаются востребованными благодаря способности выделять важную информацию в истории заболевания, клиническим навыкам, отношению к пациентам, а также компетентности в вопросах заболеваний, расстройств, нарушений поведения.
Родители в высшей степени заинтересованы в судьбе своих детей и беспокоятся за их здоровье. Они быстро распознают врачей, которые проявляют интерес, внимание, заботу. В случае необходимости они разыскивают специалистов, обладающих соответствующими навыками и подходами к детям.
Для сбора анамнеза и обследования детей
очень полезно продемонстрировать некоторые общие клинические сценарии, по которым проходит врачебный осмотр детей.
Острое заболевание, например инфекция дыхательных путей, менингит, аппендицит.
Хроническое состояние, например недостаточная прибавка в весе, хронический кашель.
Новорождённый ребёнок с врождённой мальформацией или аномалией, например врождённая дисплазия бедра (ВДВ), синдром Дауна.
Предполагаемая задержка развития, например отставание в развитии ходьбы, речи или приобретённых навыков.
Нарушения поведения, например приступы гнева, гиперактивность, нарушения пищевого поведения.
