В 1994 году Беларусь перешла на критерии ВОЗ по учету новорожденных. Младенцев массой 500 г и более, появившихся в сроке от 22 недель, стали считать живыми людьми и прилагать усилия для их спасения

В 1994 году Беларусь перешла на критерии ВОЗ по учету новорожденных. Младенцев массой 500 г и более, появившихся в сроке от 22 недель, стали считать живыми людьми и прилагать усилия для их спасения (прежде фиксировали как поздние выкидыши).

Ежегодно в стране рождаются раньше положенного срока свыше 5 000 деток, из них более 250 имеют экстремально низкую массу тела (ЭНМТ) - до килограмма. Что стоит за каждой попыткой сохранить жизнь такого малыша? С какими проблемами сталкиваются медики?

О 20-летнем опыте выхаживания рассказывает заведующая лабораторией клинической неонатологии, реабилитации новорожденных и детей первого года жизни РНПЦ «Мать и дитя» кандидат мед. наук, доцент Татьяна Гнедько.

«Каждый десятый младенец, который появляется на свет в РНПЦ «Мать и дитя», рождается раньше срока. В Беларуси среди недоношенных больше всего малышей от 2 000 до 2 499 г - 63%; 1 500–1 999 г - 21%, от 1 000 до 1 499 г - 11%, от 500 до 999 г - 5%».

К самостоятельному существованию не готов. Протезируем функции

- Татьяна Васильевна, от чего зависит жизнеспособность недоношенных малышей?

Во-первых, от срока гестации. Формирование функций, которые необходимы для самостоятельного существования, завершается после 28 недель… Чем раньше ребенок покинул утробу матери, тем больше у него незрелых клеток, тканей, систем, тем он слабее и уязвимее. Несовершенны легкие, нервная и иммунная системы, ЖКТ, почки, кожа…
Во-вторых, от массы тела. Наименее жизнеспособны дети от 500 до 999 г. Самый неблагоприятный прогноз - у маловесных двоен и троен.
Имеет значение и врожденная патология, в т. ч. инфекции, с которыми ребенок появился на свет.

- В чем особенности состояния маловесных недоношенных?

Такой младенец физиологически не готов к существованию в нашем мире. Температура окружающей среды ниже, чем в материнской утробе, а система терморегуляции не отлажена - он быстро переохлаждается и перегревается. Этому способствуют тонкие, уязвимые кожные покровы без подкожно-жирового слоя. Малышу нужно постоянно находиться в инкубаторе (кувезе), где поддерживаются оптимальная температура, влажность и другие физические факторы. Все средства ухода и приборы, которыми прикасаются к крохе во время медицинских манипуляций, инфузионные растворы обязательно подогреваются.
Дыхательная система включается с первым вдохом. У недоношенных не вырабатывается вещество, обеспечивающее эластичность легочной ткани и препятствующее слипанию альвеол при выдохе, - сурфактант. Необходимо давать специальные препараты-заменители; если не может дышать - подключать к аппарату ИВЛ или CPAP (спонтанного дыхания под положительным давлением).
Глаза преждевременно родившегося малыша не приспособлены к свету. Он слишком яркий и, попадая на незрелую сетчатку, наряду с другими факторами провоцирует развитие ретинопатии недоношенных (патология ведет к слепоте). Инкубаторы накрывают специальными чехлами и стараются использовать местное освещение. Офтальмологи регулярно обследуют глаза для предупреждения ретинопатии. На ранних стадиях она, бывает, самопроизвольно исчезает. Важно не пропустить 3-ю (заднюю агрессивную), когда в течение 72 часов нужно провести хирургическое лечение.
Самые опасные осложнения таит незрелость мозговых структур. Организм недоношенного не умеет автономно регулировать мозговой кровоток. Если, к примеру, взрослый среагирует плохим самочувствием на перепад артериального давления в 20 мм рт. ст., то малыш, появившийся раньше срока, - в 1 мм рт. ст. А ведь повышение давления у такого ребенка провоцируют любая манипуляция, неосторожное прикосновение. Стенки сосудов головного мозга тонкие, слабые, они легко разрываются, что приводит к церебральным кровоизлияниям.
Массивные поражения скомпенсировать невозможно. Как правило, они становятся причиной смерти или тяжелой неврологической патологии (ДЦП, гидроцефалии).

- Правда ли, что кислород, который необходим для респираторной поддержки, тоже может навредить?

Высокие его концентрации так же опасны, как и низкие. Гипероксия вызывает повышение внутримозгового давления - есть риск кровоизлияния в мозг и сетчатку глаза. Чтобы это предупредить, механическая ИВЛ последнее время используется в критических ситуациях, чистый кислород дается только при реанимации, затем его доля снижается до 21%. Сейчас внедряется технология раннего применения постоянного положительного давления в дыхательных путях, когда не нужно интубировать, а кислород подается через носовые канюли.

- Как долго малыш должен находиться в стационаре?

Сколько его недоносила в утробе мать.
Пребывание в отделении реанимации для респираторной поддержки и интенсивной терапии - 1-й этап выхаживания. В зависимости от тяжести состояния ребенок лежит здесь от 6 до 30 дней. Когда состояние стабилизировано, налажено кормление, переводят на 2-й этап - в педиатрическое отделение для недоношенных.

- Как и чем кормят?

В идеале младенец должен получать сцеженное грудное молоко. Но поскольку родился преждевременно, то молозиво неполноценное, его нужно обогащать специальными смесями.
У детей весом более 1 700 г есть сосательный рефлекс. Однако из-за незрелости пищеварительной и эндокринной систем они не в состоянии усваивать многие вещества, в частности белки: нет энергии на расщепление. Объем желудка - всего несколько миллилитров, не развита моторика, не вырабатываются нужные ферменты. Поэтому вначале дают дистиллированную воду, затем - по чуть-чуть питательную смесь. Если ребенок не может сосать - применяют зонд.
В критических состояниях, а также при патологии ЖКТ прибегают к парентеральному питанию. Учитывая хрупкость сосудов, устанавливают катетер длительного использования, с помощью которого вводят инфузионный раствор малыми дозами на низкой скорости.

Технологии против иммунитета

- Что самое сложное в длительном процессе терапии и выхаживания недоношенного?

Выдержать баланс технологий. Восстановление любой функции связано с вторжением в стерильные среды. Инвазивные манипуляции всегда сопряжены с риском занести инфекцию. И хотя большинство расходных материалов одноразовые, вызвать тяжелый воспалительный процесс способен безобидный микроорганизм, т. к. не сформирована иммунная система. Иммуноглобулины G активно проникают через плаценту и передаются малышу от матери в последние месяцы беременности, чтобы он родился с возможностью сопротивляться внешним инфекционным агентам.
Кроме того, кожа во много раз чувствительнее, чем у доношенного, - прикосновение приносит дискомфорт и боль. А хроническая боль даже у взрослого нередко приводит к нарушению функций.

- Каковы результаты выхаживания в РНПЦ «Мать и дитя»?

Около 75% малышей с массой тела при рождении менее 1 000 г выживают до 1 месяца. Остальные гибнут в основном от глубокой незрелости, врожденной пневмонии, сепсиса, церебральных кровоизлияний.

Двадцать лет назад, когда рождался недоношенный малыш, его спешно заворачивали в теплую пеленку и бежали, прижав к груди, в отделение. Сегодня для транспортировки используют специальные кувезы с программным обеспечением. Анестезиолог-реаниматолог Ольга Горецкая (слева) и медсестра Тамара Александрович перевозят ребенка из родильного в отделение анестезиологии-реанимации.

- А как со здоровьем у выживших?

В среднем на 1 доношенного приходится 1,3 заболевания, на недоношенного - 2, а с ЭНМТ - 3.
Многое зависит от своевременности хирургических вмешательств и комплекса реабилитационных мероприятий. Если все делается правильно, то к первому году жизни большинство недоношенных отстают
только по показателям нервно-психического развития, а к 3 годам (при условии качественного ухода и развивающих методик!) ни в чем не уступают сверстникам, родившимся в срок.

После внедрения системы ранней профилактики ретинопатий недоношенных каждый год снижается число осложнений этого заболевания, т. е. уменьшается риск слепоты.

До 10% выживших глубоко недоношенных малышей страдают ДЦП. Иногда возникают тяжелые некротические колиты, которые приводят к смерти в первый год жизни. При генетических предпосылках развиваются легочные дисплазии - чаще у детей после механической ИВЛ (теперь применяется только в критических состояниях и по строгим показаниям). В остальных случаях используется бережная респираторная поддержка.

- В нашей стране расходы по спасению жизни маловесного недоношенного ребенка берет на себя государство…

Койко-день в отделении анестезиологии-реанимации с палатами для новорожденных РНПЦ «Мать и дитя» обходится в сумму около 3 миллионов рублей. Курс интенсивной терапии в среднем стоит более 26 миллионов.
Когда состояние стабилизировано, уход и лечение становятся менее затратными: сутки пребывания в педиатрическом отделении для недоношенных - 405 тысяч, лечение - свыше 11 миллионов рублей.

- Если ребенок становится инвалидом, у некоторых возникает вопрос: а стоило ли это таких усилий?

Технологии совершенствуются, накапливается опыт. Раньше столь высокого показателя выживаемости недоношенных в Беларуси не было (в 2000 году - всего 28%). Будем дальше работать - сможем повысить и качество жизни.
В некоторых странах реанимацию и интенсивную терапию глубоко недоношенных проводят только с согласия родителей.

Сразу после преждевременных родов малыша забирают от матери, и она долго с ним разлучена. Это тяжелый стресс…

Нужно соблюдать санэпидрежим, сохранять стерильную среду в палатах. Нередко преждевременные роды происходят из-за наличия у женщины инфекции.
Мамы и другие родственники маловесных младенцев нуждаются в психологической поддержке. Глубоко недоношенные дети совсем не похожи на розовощеких крепышей, каких мы часто видим в СМИ как олицетворение счастливого материнства… Нужно повышенное внимание, много энергии, а у пациентки, истощенной длительным ожиданием, к моменту выписки из стационара уже нет сил…
В последние годы шире внедряется семейно ориентированный уход за недоношенными. В отделении анестезиологии-реанимации с палатами для новорожденных установлено время, когда мама может не только увидеть ребенка, но и прикоснуться к нему, а в педиатрическом отделении для недоношенных - и принять участие в уходе.
В нашем центре планируют строительство отдельного корпуса, где в палатах рядом с инкубаторами для недоношенных будет предусмотрено нахождение мамы и родственников.

Медсестра Диана Стахович - в отделении анестезиологии-реанимации с палатами для новорожденных.
К инкубатору одновременно подключены несколько аппаратов. Один подает лексредства; другой вентилирует легкие; третий осуществляет фототерапию, если развивается желтуха новорожденных. Многочисленные датчики фиксируют температуру, давление, сердцебиение… Круглосуточно нужно следить за показателями и проводить коррекцию.

В выхаживании недоношенного роль медсестры огромна. Уложить в правильную позу, которая максимально соответствует внутриутробной, - настоящее мастерство. Специальные укладки называются «гнездо». Обычного ребенка, чтобы перевернуть, можно слегка потянуть за ручки. У недоношенного нет тонуса мышц - берут аккуратно все тельце сразу, поддерживая головку; резкие движения недопустимы.
Медсестра Анастасия Рамизовская ухаживает за малышом в педиатрическом отделении для недоношенных.

Мнение

К детям с ЭНМТ нужен взвешенный подход

Дмитрий Дегтярёв,
заместитель директора ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова», главный внештатный неонатолог ЦФО России

Дискуссии по поводу того, выхаживать ли глубоко недоношенных (весом менее килограмма), не утихают в России и на Западе. На мой взгляд, нужно выделить тех, кто родился с массой 750–999 г. При очень хорошем досмотре среди них выживают более 90% с низким процентом инвалидизации. Т. е. усилий много, но налицо и результат.
А вот у тех, кто появился на свет на 22–23--й неделе и весит менее 750 г, не все так оптимистично. Плод незрелый, и часть функций специалисты не в состоянии заменить. Одна из причин дискуссий о целесообразности поддерживать жизнь глубоко недоношенных - зрительный дефицит.
В развитых странах подход дифференцированный. Если младенец рождается на 24--й неделе и позже, его однозначно выхаживают. При более раннем сроке вопрос выносится на обсуждение врачей и родителей.
Когда такой ребенок - единственный шанс иметь полноценную семью, мать и отец хотят малыша при любом раскладе, а у больницы достаточно ресурсов, чтобы выходить такого пациента, то медработники приступают к реанимации и интенсивной терапии. Если же взрослые сомневаются, готовы ли к тяжелым последствиям, а у младенца выявляют грубые отклонения в развитии, то в первые 2–3 дня жизни осуществляется переход на паллиативную поддержку.
В своей клинической практике я не видел примеров успешного выхаживания детей, рожденных до 24-й недели. Чаще у них ДЦП и умственная отсталость.
Существуют специальные инструментальные тесты, позволяющие определить, насколько поврежден мозг. Если фиксируется грубое массивное кровоизлияние, то наивно ожидать чуда. У семьи, врачей и государства должно быть право перейти от высокотехнологичной помощи, которую используют для детей с ЭНМТ, на гуманное поддержание жизни доступными методами.
Впрочем, связь ЭНМТ и инвалидности неоднозначна.



Цели занятия:

· Научить ориентироваться в понятии «морфологически незрелый новорожденный»

· Познакомить с особенностями сестринского ухода за недоношенным ребенком

План изложения материала:

1. Степени недоношенности

2. Причины преждевременных родов

3. Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка.

4. Организация медицинской помощи.

5. Особенности ухода

6. Вскармливание недоношенных детей

7. Выхаживание в домашних условиях

8. Особенности развития недоношенных детей

9. Профилактика преждевременного рождения детей

После изучения материала студент должен :

Представлять и понимать:

Этапы выхаживания недоношенных

Роль медсестры в уходе за недоношенным ребенком

Знать:

1. Причины невынашивания и признаки недоношенного ребенка

2. Способы удовлетворения основных потребностей недоношенного

Новорожденный ребенок независимо от массы тела при рождении считается недоношенным, если родился с 22-й по 37-ю неделю внутриутробного развития (у доношенных этот срок составляет 38-40 недель).

Исходя из гестационного возраста, выделяют четыре степени невынашивания:

· первая степень – срок гестации 37-35 недель

· вторая степень – 34-32 недели

· третья степень – 31-29 недели

· четвертая степень – 28-22 недели.

Причины преждевременного рождения:

1. Акушерский анамнез (три и более предшествующих прерываний беременности, короткие интервалы между родами, многоплодная беременность, тазовое предлежание, оперативное вмешательство)

2. Тяжелые соматические и инфекционные заболевания матери

3. Заболевания плода: внутриутробные инфекции, хромосомные заболевания, иммунологический конфликт между беременной и плодом

4. Социально-экономические факторы: профессиональные вредности, алкоголь, курение, нежелательная беременность

5. Социально-биологические факторы - первородящие в возрасте до 18 лет и старше 30 лет, рост менее 150 см, масса тела ниже 45 кг, низкий социальный статус, генетическая предрасположенность.

Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка.

Некоторые признаки используют для определения срока гестации. К ним относятся: кожные покровы, борозды на ступнях, ушные раковины, ареолы сосков, половые признаки. У глубоконедоношеного ребенка тонкая морщинистая кожа темно-красного цвета, обильно покрытая пушком (лануго). Ушные раковины мягкие, прилегают к черепу, при малом сроке гестации лишены рельефа, бесформенные вследствие недоразвития хрящевой ткани. Ареолы сосков недоразвиты, менее 3 мм, при глубоком недонашивании могут не определяться. Борозды на ступнях редкие, короткие, неглубокие, появляются на 37 неделе беременности, на 40-й неделе гестации они становятся многочисленными. Мошонка у мальчиков часто пустая, яички находятся в паховых каналах либо в брюшной полости. Для девочек характерно зияние половой щели – большие половые губы не прикрывают малые, хорошо виден гипертрофированный клитор. Недоношенный ребенок имеет относительно большую голову и туловище, короткие шею и ноги, низкое расположение пупочного кольца. Швы черепа и роднички открыты. Подкожный жировой слой не выражен.

Функциональные признаки недоношенности: мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов и двигательной активности, нарушение терморегуляции, слабый крик ребенка. Дети периодически беспокойны, отмечается непостоянный тремор подбородка и конечностей. Дыхание составляет 40-90 дыхательных движений в 1 мин, неравномерное по ритму и глубине, прерывается судорожными вдохами и паузами (апноэ) продолжительностью до 10-15 с, что чаще наблюдается у глубоконедоношенных детей с гипоксическими поражениями ЦНС. При более длительной остановке дыхания может развиться асфиксия (удушье). Частый синдром дыхательных расстройств (СДР) связан и с дефицитом выработки сурфактанта, обеспечивающего тургор альвеолярной мембраны, что приводит к ателектазу (спадению ткани легкого). Пульс лабилен, от 100-180 в минуту. Артериальное давление не превышает 60-70 мм рт. ст. Тонкая сосудистая стенка и ее низкий мышечный тонус могут привести к кровоизлияниям. Рефлексы сосания и глотания слаборазвиты. Нередко нарушение наблюдается координации сосания и глотания. Имеется наклонность к срыгиванию, рвоте, метеоризму, запорам. Отсутствие кашлевого рефлекса способствует аспирации пищи. По сравнению с доношенным новорожденным у недоношенного еще более низкая сопротивляемость организма, частые инфекционные заболевания. Своеобразно у недоношенных детей развиваются пограничные физиологические состояния: более выражены и длительны физиологическая эритема, убыль первоначальной массы тела, желтуха. Незначительная по выраженности желтуха может сопровождаться билирубиновой энцефалопатии. Пуповинный остаток отпадает позже, чем у доношенных (на 5-7 день жизни), пупочная ранка заживает к 12-15-му дню, при массе менее 1000 г – на 1-2 недели позже.

Организация медицинской помощи. Основная цель первого этапа - сохранить жизнь ребенку. Недоношенный ребенок рождается в потоке теплого воздуха. После рождения выкладывается под лампу лучистого света в подогретые пеленки, первичный туалет чаще всего проводится без обмывания. Очень часто преждевременные роды происходят на дому и в таком случае необходимо в первую очередь обеспечить проходимость дыхательных путей ребенка (отсосать слизь) и согреть до приезда скорой помощи. В первые часы и дни после рождения при необходимости осуществляется интенсивная терапия, обеспечиваются тщательный уход и наблюдение за ЧДД, пульсом, температурой. Дети менее 1000 г переводятся в специализированное отделение для второго этапа выхаживания. Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию гипоксии, нарушений мозговой ликвородинамики, желтухи, пневмопатии, профилактику анемии, рахита, гипотрофии, ретинопатии, СДР, инфекционных процессов и пр.

Особенности ухода. При выхаживании недоношенных необходимо создать комфортные микроклиматические условия. Температура в палате должна составлять 24-26 С, влажность – 60%. В зависимости от степени недоношенности ребенка и способности его организма поддерживать постоянную температуру тела возможно выхаживание в кроватке с подогревом «беби-терм» или в кувезе. В кувезах поддерживается температура от 36С до 32С, влажность воздуха в первые сутки составляет до 90%, затем -60-55%, концентрация увлажненного кислорода – около 30%. При выхаживании недоношенного в кувезе все манипуляции как гигиенического, так лечебного характера производятся, не вынимая ребенка из кувеза, тщательно контролируется соблюдение параметров температуры, влажности и оксигенации. Ребенок находится в кувезе не более 7-10 дней (чем малыш становится старше, тем тяжелее ему будет привыкнуть и адаптироваться к условиям окружающей обстановки), затем обогревается в кроватке «беби-терм» и только потом в обычной кроватке в палате с температурой воздуха 24-26С. Каждые 3-4 дня ребенку меняют кувез, т.к. высокая температура и влажность способствуют быстрому размножению микробов, находящихся в воздухе и повышают риск инфицирования недоношенного. В помещение, где находится недоношенный ребенок необходимо тщательно соблюдать санитарно-эпидемиологический режим. В целях профилактики развития ретинопатий, особенно у глубоконедоношенных детей, рекомендуется в первые дни жизни затенять помещение, где находится ребенок или надевать ему защитные очки.

Вскармливание недоношенных детей. Самой полезной для недоношенного ребенка едой является материнское молоко, содержащее защитные антитела, сбалансированные пропорции незаменимых аминокислот для формирования ткани мозга, оно лучше переваривается и усваивается. При отсутствии материнского молока недоношенных детей обеспечивают донорским молоком, в исключительных случаях используют специальные адаптированные молочные смеси для недоношенных и маловесных детей. Время первого кормления ребенка определяется индивидуально. Число кормлений в зависимости от степени недоношенности и общего функционального состояния составляет 8-10 раз в сутки (потребность в росте и соответственно еде огромна, а объем желудка очень мал). Если у недоношенного ребенка есть и глотательный и сосательный рефлекс, он может быть приложен к груди, но обычно в силу функциональной слабости несколько раз ребенок сам высасывает молоко из груди, а на несколько кормлений получает сцеженное материнское молоко из бутылочки. Дети со слабым сосательным рефлексом кормятся материнским молоком с ложечки, а при отсутствии и сосательного, и глотательного рефлекса получают молоко через зонд 7-8 раз в сутки. Количество пищи на одно кормление в первый день жизни обычно составляет 5-10 мл молока, во второй -10-15 мл, третий -15-20 мл. Формула Ромелля: (10+n)хm: 100, где n-число дней жизни, m-масса ребенка в граммах - используется для расчета суточного количества пищи в первые 10 дней жизни.

Выхаживание в домашних условиях. При выхаживании недоношенных детей следует чаще проветривать помещение, поддерживать в комнате температуру воздуха 20-22C, при купании – 22-26C. Правильному развитию недоношенных детей способствует благоприятная домашняя обстановка, индивидуальные занятия, рациональное питание, строжайшее соблюдение санитарно-гигиенического режима. Необходим регулярный контроль за весовыми прибавками ребенка, особенно если он находится на естественном вскармливании. В этом случае следует порекомендовать иметь дома весы для проведения контрольного взвешивания, т.к. недоношенный не может себе позволить голодать или худеть. Первая прогулка проводится не раньше, чем через неделю после выписки малыша из стационара

Особенности развития недоношенных детей. Физическое развитие недоношенных характеризуется более высокими темпами нарастания массы и длины в течение первого года жизни по сравнению с детьми, родившимися в срок. В первый месяц жизни отмечается низкая прибавка массы тела за счет большей, чем у доношенных, потери первоначальной массы. Рост за первый год увеличивается на 27-38 см. Большинство недоношенных детей обладают нормальным умственным развитием, но могут отличаться неустойчивым психическим состоянием, реакциями негативизма, беспокойством, бессонницей, нарушениями аппетита, затруднением в приеме твердой пищи. Если родителям недоношенного ребенка удастся организовать рациональное питание и уберечь от инфекционных заболеваний, то в ближайшее время он по показателям физического и нервно-психического развития догонит своих доношенных сверстников. Необходимо провести беседу с родителями ребенка, о том что очень многие знаменитые люди родились недоношенными и данный факт нисколько не помешал им в жизни.

Профилактика преждевременного рождения детей. Охрана здоровья будущей матери, предупреждение медицинского прерывания беременности, создание благоприятных условий для беременной в семье и на производстве, своевременное выявление беременных с угрозой преждевременных родов и наблюдение за ними во время беременности.

Проблемы недоношенного ребенка:

1. Нарушение потребности в еде вследствие отсутствия сосательного и глотательного рефлексов

2. Нарушение терморегуляции

3. Высокий риск развития инфекционных заболеваний из-за плохой сопротивляемости организма недоношенного

4. Срыгивание, метеоризм, неустойчивый стул из-за низкой ферментативной активности

5. Дефицит знаний у родственников ребенка об особенностях ухода и питания недоношенного

Сестринские вмешательства:

1. Организовать уход за недоношенным ребенком в кувезе, кроватке «беби-терм», в палате для выхаживания недоношенных

2. Соблюдать санитарно-эпидемиологический режим в палате для выхаживания недоношенных детей

3. Осуществлять регулярный гигиенический уход за недоношенным ребенком (не вынимая из кувеза)

4. Осуществлять регулярный контроль за состоянием недоношенного ребенка: ЧДД, пульс, температура, вес, характер и частота стула, срыгивания

5. Организовать рациональное питание недоношенного ребенка: из бутылочки. С ложечки, через назогастральный зонд

6. Восполнить дефицит знаний у родственников ребенка об анатомо-физиологических особенностях недоношенного, особенностях гигиенического ухода и вскармливания недоношенного

Содержание
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ И ЗАРУБЕЖНЫХ ИССЛЕДОВАТЕЛЕЙ ПО ПРОБЛЕМЕ НЕДОНОШЕННОСТИ В РОССИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ И К ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ
1.1. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ НЕДОНОШЕННОСТИ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ
1.2. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ И РОДИВШИХСЯ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫМИ, НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ
1.3. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО УХОДУ ЗА ДЕТЬМИ
ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО ВЫХАЖИВАНИЮ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ
2.1. ОПИСАНИЕ БАЗЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОСОБЕННОСТЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО ВЫХАЖИВАНИЮ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ
2.2. ОСОБЕННОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО ВЫХАЖИВАНИЮ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ
2.3. РЕЗУЛЬТАТЫ АНКЕТИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ (МАТЕРЕЙ)
2.4. РЕЗУЛЬТАТЫ АНКЕТИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
ВЫВОДЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение

Особенности деятельности медицинской сестры по выхаживанию глубоко недоношенных детей в условиях отделения реанимации

Фрагмент работы для ознакомления

Как было сказано выше, у детей, родившихся с низкой массой тела, особенно часто развивается респираторный дистресс-синдром – у 21,8% (Рыбкина Н.Л., 2000) и формируется бронхолегочная дисплазия – важнейшая причина хронической дыхательной недостаточности в раннем возрасте. Среди выживших детей с экстремально низкой массой тела частота бронхолегочной дисплазии достигает 70%. В своей публикации W.H. Kitchen et al. (1992) показал, что дети, рожденные с массой тела менее 1500 г, и в дальнейшем имели частые заболевания органов дыхания, особенно до 2-х лет жизни.
Преждевременно родившиеся дети, являются группой высокого риска и требуют особого внимания со стороны медиков, психологов, педагогов, родителей в раннем возрасте . Это связано с тем, что у детей, родившихся недоношенными на первом году жизни, также, ведущими являются заболевания и нервной системы. Особенно высока у таких детей частота поражения ЦНС, в том числе внутрижелудочковых кровоизлияний, которые являются одной из главных причин летальности в неонатальном периоде и инвалидности в последующие годы. Гипоксически-ишемические поражения мозга (малые инфаркты, очаги размягчения, перивентрикулярная лейкомаляция) у выживших детей представляет собой одну из главных причин психоневрологических нарушений, минимальных мозговых дисфункций, повышения судорожной готовности в процессе роста ребенка. Явления перинатальной энцефалопатии отмечаются в 3 раза чаще у недоношенных детей, чем у доношенных сверстников.
Частота детского церебрального паралича, зарегистрированного к 2 годам жизни, составляет у них 14-16% при частоте около 0,2% среди всех новорожденных.
Ретинопатия (ретролентальная фиброплазия) выявляется у 25% детей с низкой массой тела, у большинства из них в последующие годы жизни регистрируется снижение остроты зрения, а у 4-5% детей с очень низкой массой тела – слепота . Также, часто выявляются у этих детей миопия, страбизм. Ретинопатия недоношенных является одной из основных причин инвалидности детей с массой тела менее 1500 г.
Тугоухость и нейросенсорная глухота (порог слуховой чувствительности снижен до 30 децибел) регистрируется примерно у 20% таких детей, причем у 2-4% – выраженная глухота. Тугоухость часто является причиной задержки развития речи.
Пороки развития у недоношенных детей встречаются у 27,9%, тогда как у доношенных в 0,67%. Врожденные пороки сердца у недоношенных составляют 5,5%, что значительно выше, чем у доношенных новорожденных.
По данным литературы, частота развития ранней анемии среди детей, родившихся раньше срока, колебалась от 16,5% до 91,1%, а поздней (без профилактики применения препаратов железа) – от 87% до 100%. Следует отметить, что распространенность поздней анемии зависит от степени недоношенности ребенка. У преждевременно родившихся детей с массой тела менее 1500 г, от 1500 до 2000 г и более 2000 г она составляла, соответственно, 70%, 43,7%, 36,3%. В первые месяцы жизни у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении (менее 1500 г) и гестационным возрастом менее 30 недель тяжелая анемия, требующая переливания эритроцитарной массы, составляет до 90%.
Рахит особенно часто встречается у недоношенных детей. Частота рахита у них составляет 75-85%.
Высокая заболеваемость и смертность недоношенных детей, различные по тяжести неврологические и соматические нарушения, часто приводящие к инвалидизации, а в ряде случаев к полной социальной дезадаптации этих детей таковы основные медико-социальные проблемы, которые привлекают внимание неонатологов, педиатров, невропатологов, организаторов здравоохранения, социологов и педагогов во всем мире.
Примерно 1/3 детей с очень низкой массой тела при рождении становятся инвалидами детства. В нашей стране у детей с массой менее 750 г в 40% зарегистрированы ДЦП, гидроцефалия, умственная отсталость, судорожные состояния, поражения органов слуха и зрения. У выживших детей с весом при рождении менее 800 г в штате Северная Каролина (США), по данным Shea 0., KlinepeterT.M. (1997), ДЦП встречался у 7-20%, слепота у 4-8%, задержка умственного развития -у 14-20%.
Основными критериями оценки отдаленных последствий у недоношенных детей является частота нервно-психических нарушений. К серьезным нарушениям относят церебральные параличи, низкие показатели интеллектуального развития, дефекты зрения и слуха, требующие дальнейшего лечения и обучения в специальных заведениях.
1.3. Особенности организации работы медицинской сестры по уходу за детьми
В современных больницах оказывают все виды помощи, включая трансплантацию органов и тканей: диагностику, лечение, интенсивную терапию и реанимацию, хирургическую помощь, реабилитацию. Больницы имеют приемное отделение, лечебные и хирургические отделения, вспомогательные службы, подразделения или кабинеты (лабораторию, патолого-анатомическое отделение, отделение переливания крови, отделение лучевой диагностики, пищеблок, архив и т.д.).
Дети поступают в больницу по плановым (диагностика, лечение и реабилитация) или экстренным показаниям (для экстренной помощи и интенсивной терапии). Дети могут быть направлены в стационар из детской поликлиники, врачами скорой и неотложной помощи или поступать без направления самостоятельно с родителями или другими лицами (так называемый «самотек»).
Медицинская сестра приемного отделения регистрирует ребенка, заполняет паспортную часть истории болезни (карту стационарного больного), измеряет температуру тела, принимает решение о характере санитарной обработки, особенно при обнаружении вшей или гнид. Больные, нуждающиеся в интенсивной терапии и реанимации, поступают сразу в реанимационное отделение. Больным в тяжелом и крайне тяжелом состоянии санитарную обработку не проводят. При наличии признаков инфекционного заболевания больные остаются в боксе приемного отделения, где принимают решение об их дальнейшем лечении (в боксе данной больницы или переводят в инфекционную больницу). Остальные больные после осмотра дежурного врача направляются в соответствующее отделение.
Особенностью работы медицинских сестер в отделениях детских больниц является жесткое соблюдение санитарно-эпидемического режима для предупреждения возникновения и распространения детских инфекций. Принципиальным отличием детских отделений являются особенности организации режима и питания детей не только в зависимости от тяжести заболевания, но и от возраста пациента – от первых дней жизни до 18 лет. Выполнение любой процедуры у детей (кормление, раздача лекарств, инъекции, сбор биологических материалов для исследования) в отличие от взрослых требует любви к детям, умения вступить с ним в контакт, терпения и, естественно, занимает значительно больше времени.
Основными разделами работы палатной медицинской сестры являются:
прием вновь поступивших больных в отделение и размещение в палатах в соответствии с возрастом, заболеванием, эпидемической ситуацией;
осмотр кожи и слизистых, волосистой части головы для исключения инфекционных заболеваний, педикулеза;
ознакомление детей старшего возраста и родителей с режимом дня, правилами внутреннего распорядка и правилами проведения гигиенических процедур;
проведение утреннего туалета, измерение температуры тела, взвешивание детей; отметки в историях болезни;
уход за тяжелыми больными и детьми раннего возраста: умывание; причесывание, обработка носа, ушей, глаз, перестилание постелей;
помощь в раздаче пищи, кормление детей раннего возраста и тяжелых больных;
участие во врачебном обходе: раздевание и одевание, подмывание детей раннего возраста;
выполнение врачебных назначений: раздача лекарств, проведение инъекций и лекарственных процедур, сбор и отправление мочи, кала, рвотных масс в лабораторию;
подготовка больных к исследованию (очистительная клизма и др.) и сопровождение ребенка на диагностические обследования (в рентгенологический кабинет, кабинет УЗИ);
работа с медицинской документацией: проверка и снятие врачебных назначений, отметка в историях болезни о выполненных назначениях, процедурах, термометрии и др.;
наблюдение за тяжелыми больными ночью, оценка состояния, смена мокрого белья (при энурезе, рвоте); проветривание палат, соблюдения щадящего режима ночью (тишина, ночной свет);
прием и передача дежурств, обеспечивающее преемственность в ведении тяжелых больных, поддержание в образцовом состоянии медицинского поста, сохранность материальных ценностей, лекарств, медицинской документации.
Существует много других видов детских учреждений: детские сады и ясли, дома ребенка, детские дома, школы и школы-интернаты, диспансеры (противотуберкулезный, онкологический и др.), диагностические и лечебные центры, санатории. Работа медицинских сестер в этих учреждениях имеет свои особенности. В детских дошкольных учреждениях (яслях, садах) основными обязанностями медицинской сестры являются соблюдение санитарно-эпидемического режима, контроль физического развития, проведение профилактических прививок. В диагностических центрах медицинские сестры участвуют или проводят исследования (снятие ЭКГ и др.), лечебные процедуры (ингаляции, массаж и др.). В детских санаториях медицинские сестры проводят методы курортной реабилитации (утреннюю гимнастику, терренкур, закаливание).
В особом уходе нуждаются недоношенные дети. Степень недоношенности определяется анатомо-физиологичесими особенностями и антропометрическими данными.
Недоношенные дети вялые, сонливые, крик слабый, дыхание поверхностное, неритмичное, рефлексы снижены. При высокой степени недоношенности может отсутствовать сосательный и глотательный рефлексы. У недоношенных детей резко снижена терморегуляция, они легко переохлаждаются и перегреваются.
Ввиду того, что у этих новорожденных резко снижен иммунитет, они очень восприимчивы к инфекционным заболеваниям, таким как грипп, пневмония, пиодермия, сепсис.
Исходя из вышесказанного, недоношенные дети нуждаются в особом уходе и при глубоком знании анатомо-физиологических особенностей недоношенных детей, создании оптимальных условий внешней среды для их развития и правильном уходе и вскармливании, можно говорить о сохранении жизни самым малым из них и вырастить полноценных детей, которые нередко в первые 2–3 года жизни достигают уровня развития своих доношенных сверстников.
Во избежание охлаждения недоношенного в родзале необходимо поддерживать температуру +23...+24°C, роды и первый туалет ребенка проводить при дополнительном нагреве тепловой лампой.
Комплект белья для ребенка должен быть согрет, и такого ребенка нужно заворачивать в сухое, подогретое стерильное белье.
В детских палатах температура поддерживается +24...+25°C, здесь должны быть электрические кроватки-грелки (кювезы) открытого и закрытого типа с дозированной подачей кислорода, регулируемой влажностью воздуха, температурой, с вмонтированными внутри кювез весами, кварцевой установкой. В кювезе предусмотрен доступ к ребенку (отверстия для рук).
Ребенок в кювезе лежит открытый.
Сроки пользования кювезом очень индивидуальны и связаны со степенью зрелости ребенка, его первоначальным весом, выраженностью гипоксии, динамикой веса, стабильностью температуры.
При переводе ребенка из кювеза в кроватку в первое время пользуются грелками.
В первые сутки ребенка пеленают в стерильное белье, в последующем – в хорошо отглаженные пеленки. Пеленать ребенка надо быстро, свободно, не сдавливая его грудную клетку и живот. На него надевают 2 распашонки (тонкую и фланелевую, последняя должна иметь капюшон и зашитые у свободного края рукава).
Для предохранения кожи от высыхания и шелушения ее поверхность смазывают стерильным растительным маслом, особенно в области естественных складок.
Гигиеническая ванна с температурой воды +37...+38°C проводится через день, а после заживления пупочной ранки – ежедневно в течение 3–4 минут, после чего ребенка заворачивают в стерильное подогретое белье.
Глазки промывают ежедневно с помощью двух отдельных для каждого глаза тампонов, смоченных в слабом растворе марганцовокислого калия (1:5000) или 2%-ном растворе борной кислоты. Сосуды с жидкостью ежедневно кипятят.
Слизистую ротовой полости необходимо осматривать перед каждым кормлением для своевременного распознавания молочницы. Для профилактики молочницы необходимо тщательно стерилизовать весь инвентарь, используемый для кормления и своевременно изолировать заболевших.
Слизистую рта заболевшим молочницей детям смазывают два раза в день 1%-ным водным раствором метиленового синего, генцианвиолета (пиоктанин) или бриллиантового зеленого. Бляшки можно очень осторожно снимать 2%-ным содовым раствором на сахарном сиропе или 10% бораксом.
Носовые ходы при наличии слизи и корок очищают двумя мягкими тампонами, смоченными в теплой воде или теплом жире.
Пуповинная культя у недоношенных детей отпадает позже, чем у доношенных; ее ежедневно обрабатывают 70% спиртом, спиртовым раствором бриллиантового зеленого и покрывают сухой стерильной повязкой.
Недоношенные дети выписываются домой после нормализации всех основных жизненных показателей.
Для осуществления надлежащего ухода за детьми разного возраста, здоровыми и больными, медицинская сестра должна уметь:
выявить проблемы ребенка и родителей, связанные со здоровьем;
спланировать уход;
организовать и осуществить уход за больными детьми разного возраста;
владеть техникой сестринских манипуляций;
организовать и контролировать надлежащий прием лекарственных препаратов, назначенных врачом;
обучить персонал, родителей, родственников уходу за ребенком;
проводить профилактические и реабилитационные мероприятия у детей с различной патологией;
оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях;
общаться с детьми разного возраста и их родственниками;
оценить эффективность сестринских действий.
Для этого необходимо знать:
параметры оценки развития ребенка, физического и психологического;
причины возникновения и основные клинические проявления заболеваний, лабораторные и инструментальные методы исследований, принципы лечения заболеваний у детей;
основные проблемы детей и их родителей, связанные с заболеванием или состоянием здоровья детей;
критерии эффективности сестринских действий;
принципы профилактики детских заболеваний и их осложнений.
За последние годы принципы ухода за здоровым и больным ребенком, как этические, так и технологические, претерпели существенные изменения. Расширяются обязанности медицинской сестры, активно внедряются новые подходы к работе с детьми разных возрастов.
Таким образом, можно говорить о том, что:
1) Несмотря на имеющиеся литературные данные о заболеваемости выживших на первом году жизни детей, родившихся недоношенными, нет четкой структуры, характеризующей состояние здоровья и заболеваемость детей, рожденных с массой тела менее 1500 граммов.
2) Глубоко недоношенные дети с ЭНМТ в неонатальном периоде наиболее часто имеют врожденную пневмонию (51,9%), внутричерепные кровоиз­лияния (43,0%) и внутриутробные инфекции (31,6%). Дети с 0HMT, также, страдают врожденной пневмонией (32,9%), внутриутробной гипоксией и асфиксией (29,5%).
3) На первом году жизни глубоко недоношенные дети чаще всего болеют 0РВИ (до 6 эпизодов в год), пневмонией (50% детей), у них отмечаются перинатальные энцефалопатии (60%), сопровождающиеся отставанием в нервнопсихическом (90%) и физическом развитии (65%). Ретинопатия встречается у 50% пациентов.
4) Работа в педиатрии всегда предъявляла к персоналу особые требования. Уход за детьми предполагает контакт не только медсестры и ребенка, а включает посредников – чаще всего мать, реже отца или бабушку, дедушку, с их собственным восприятием состояния здоровья своего чада, толкованием изменений и отклонений, и с их характерологическими особенностями. Еще до рождения ребенка, медицинская сестра должна выявить вероятные факторы риска: социальный статус беременной, материальную обеспеченность, жилищные условия, состояние здоровья беременной, прием лекарственных препаратов; получить возможную информацию о наследственных болезнях в семье, наличии вредных привычек, психологическом состоянии матери и членов семьи и пр.
Глава 2. Практическое изучение особенностей деятельности медицинской сестры по выхаживанию глубоко недоношенных детей в условиях отделения реанимации
2.1. Описание базы исследования и особенностей деятельности медицинской сестры по выхаживанию глубоко недоношенных детей в условиях отделения реанимации
Отделение реанимации и интенсивной терапии (24 койки) ГУЗ ДГБ№17 Святого Николая чудотворца (160 коек) стационара специализированного на оказании помощи новорожденным детям является клинической базой кафедры с 1997 года по настоящее время.
Основная роль в выхаживании новорожденных детей отводится медицинским сестрам.
Выхаживание недоношенных и глубоконедоношенных младенцев невозможно без организации правильного лечебно-охранительного режима, который является залогом успешного лечения.
Вне зависимости от состояния пациента мы придерживаемся нескольких простых правил, которые позволяют сохранить стабильное состояние больного ребенка. Медицинский персонал должен предпринимать исключительные меры для оптимального комфортного нервно-психического состояния пациента и минимизации инвазивных процедур.
Недоношенные дети, особенно родившиеся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, относятся м пациентам высокого риска по развитию нарушений теплового гомеостаза; вследствие малого содержания или) отсутствия бурой жировой ткани, обеспечивающей температурную защиту. Кроме того, незрелая центральная нервная система не способна дать адекватный ответ на охлаждение, а относительно большая поверхность тела потенциально увеличивает теплопотери. Таким образом, выживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела невозможно без обеспечения оптимальной температурной среды.
Дети с очень низкой массой тела нуждаются в заботе о предотвращении незаметных потерь воды, связанных с большим испарением с поверхности тела. С этой целью для выхаживания глубоконедоношенных детей мы используем специальные инкубаторы, оснащенные активными двойными стенками и поддерживаем влажность воздуха около 60%. Принцип действия активных двойных стенок заключается в том, что внутри них циркулирует теплый воздух, дополнительно обогревающий внутреннюю стенку кувеза. Помимо этого, в палатах для выхаживания новорожденных, особенно недоношенных, температура окружающего воздуха увеличена до 28°C, что также снижает потери тепла через внешнюю стенку кувеза.
В силу незрелости и неспособности; изменять свое положение в инкубаторе недоношенные дети, как правило, полностью зависят от действий медицинского персонала. Своевременная смена положения путем подкладывания валиков, выхаживание «на животе» (при этом важно поддерживать конечности в согнутом состоянии, более приближенном к физиологическому) могут оказать благотворное влияние на процесс дальнейшего созревания костномышечной системы и предотвращению естественного вскармливания, ращение нежелательных нарушений опорно-двигательного аппарата у малыша. Реабилитационный период у таких новорожденных будет занимать меньше времени.
При рождении недоношенного ребенка появляется множество проблем. Он может родиться без признаков инфекции, но будет иметь проблемы, связанные с незрелостью, и прежде всего с незавершенным созреванием системы сурфактанта, что приведет к развитию тяжелых дыхательных нарушений у недоношенных. Для решения этой проблемы в реанимации используют введение препаратов сурфактанта на первых минутах жизни, что позволило сократить количество дней проводимой ИВЛ.
Нельзя забывать и о повреждающем воздействии боли на маловесных новорожденных. Для уменьшения болевых реакции мы приветствуем принцип минимизации болезненных процедур (таких как инъекции, интубация), нежное обращение с новорожденными, увеличение периодов отдыха между болезненными процедурами.

Список литературы

Список литературы
1.Авдеева Н.С., Титова А.Д. Роль медицинской сестры в профилактике синдрома внезапной смерти младенцев // Сестринское дело. – 2009. - №7. – с 11-14.
2.Боровик Т.Э., Лукоянова О.Л., Скворцова В.А. и др. Новый подход к оптимизации вскармливания недоношенных детей // Педиатрия. - 2002. - № 6. - с. 77-80.
3.Веропотвелян Н.П. Анализ причин невынашивания беременности //Акуш. и гинек.-1988.-№ 10.-с. 48-51.
4.Власова И.Н., Лыскова Т.Ф., Прошанина B.C. и др. Методы комплексной оценки состояния здоровья детей раннего возраста. Учебно-методическое пособие. - Ниж. Новгород. - 1999.
5.Волгина С.Я. Заболеваемость детей до 3-х лет, родившимися недоношенными // Рос. вест, перинат. и пед. - 2002. - том 47. - № 4. - с. 14.
6.Володин Н.Н., Мухина Ю.Г., Гераськина В.П. и др. Вскармливание недоношенных детей. Учебное пособие. - М., - 2002. - 46 с.
7.Гребенников В.А. Респираторный дистресс-синдром у новорожденных. Лекции по актуальным проблемам медицины. - М.: РГМУ. - 2002. - с. 36-41.
8.Демьянова Т.Г., Григорьянц Л.Я., и др. Наблюдение за глубоко недоношенными детьми на первом году жизни. М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2006. – 2006. – 148 с.
9.Дементьева Г.М. Болезни бронхолегочной системы у новорожденных. Лекция для врачей. - Москва, - 2004.- 84 с.
10.Дементьева Г.М. Профилактическая и превентивная неонатология. Низкая масса тела при рождении. Гипоксия плода и новорожденного. Лекция для врачей. - М., -1999.-70 с.
11.Дементьева Г.М., Гуревич П.С, Зазязян М.Г. и др. Глубоко недоношенный ребенок. - Воронеж, 1987. - 77 с.
12.Домарева Т.А., Яцык Г.В. Нарушения сердечного ритма у новорожденных детей с перинатальным поражением центральной нервной системы //Вопр. совр. пед. -2003. - том 2. - № 1. - с. 29-33.
13.Елиневская Г.Ф., Елиневский Б.Л. Заболевания у новорожденных детей. Клини¬ческие варианты и дифференциальная диагностика. Минск. - Беларусь, 2004.
14.Забродина Л. Некоторые практические советы по тактике медицинской сестры при патронировании новорожденных // Сестринское дело. – 2007. - №5. 23-27 с.
15.Ибатулин А.Г., Аникеева Т.Н., Кузнецова И. и др. Состояние здоровья глубоко недоношенных детей на первом году жизни // Вестн. Смоленской мед. акад. - 2001. - № 3. - 90 с.
16.Кузовникова И.В., Титова А.Д. Психологическая адаптация матери, госпитализированной по уходу за ребенком // Сестринское дело. – 2009. - №7. – с 15-17.
17.Романова Т.А., Маковецкая Г.А., Ерихина Э.Г. Применение нетрадиционных методов в выхаживании недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела //Здравоохранение Башкортостана. - 1998. - № 2. - с. 87-88.
18.Сахарова Е.С, Кешишян Е.С, Алямовская Г.А. Особенности психомоторного развития недоношенных детей, рожденных с массой тела < 1000 г //Рос. Вестн. Перинатол. и педиатр. - 2002. - том 47. -№ 4. - с. 20-24.

Пожалуйста, внимательно изучайте содержание и фрагменты работы. Деньги за приобретённые готовые работы по причине несоответствия данной работы вашим требованиям или её уникальности не возвращаются.

* Категория работы носит оценочный характер в соответствии с качественными и количественными параметрами предоставляемого материала. Данный материал ни целиком, ни любая из его частей не является готовым научным трудом, выпускной квалификационной работой, научным докладом или иной работой, предусмотренной государственной системой научной аттестации или необходимой для прохождения промежуточной или итоговой аттестации. Данный материал представляет собой субъективный результат обработки, структурирования и форматирования собранной его автором информации и предназначен, прежде всего, для использования в качестве источника для самостоятельной подготовки работы указанной тематики.

ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

Какова роль медсестры в поддержании лактации у роженицы?

Идеальным питательным продуктом для новорожденного является материнское молоко, поэтому медсестра должна всячески помогать матери сохранить лактацию и убедить остальных членов семьи в необходимости создания для этого наиболее благоприятных условий.

Какой режим, кормления наиболее целесообразен для недоношенных детей?

Целесообразно соблюдать режим кормления, начатый в роддоме или в отделении выхаживания недоношенных, т. е. 7-разовое кормление через каждые 3 часа с ночным перерывом в 6 часов. В случае недостаточной лактации медсестра обязана доложить об этом врачу и провести контрольное взвешивание ребенка в разное время суток (3-4 раза). Недостающее количество молока восполняется молочными смесями.

Количество молока в сутки определяется по калорийному расчету: к 10-14-му дню недоношенному ребенку необходимо обеспечить 100-120 ккал на 1 кг массы ребенка в день, а к 1 месяцу - 140 ккал/кг. С 2-месячного возраста расчет калорий производится с учетом массы при рождении. Дети, родившиеся с массой 1500 г, должны получать 130-135 ккал кг в сутки, тогда как маловесные (масса при рождении до 1500 г) нуждаются в 140 ккал/кг до 3-месячного возраста, а к 4-6 месяцам - 130 ккал/кг.

Приводим пример расчета питания по калорийности. Ребенку 2,6 месяца, масса при рождении 1300 г, масса в возрасте 2,5 месяца - 2600 г. Учитывая, что калорийность 100 мл женского молока составляет 65 ккал, ребенок должен получать в день 140x2,6x100/65=560 мл молока, или по 80 мл 7 раз в сутки через каждые 3 часа.

В первые 10 дней количество молока также можно рассчитывать по формуле Роммеля: Х=п+10 (где X - количество молока на каждые 100 г массы тела; п - число дней). Например, ребенку 5 дней, масса тела 2000 г, значит молока ему надо (5+10)х20=300 мл, при 7-разовом кормлении однократно он получит 300:7=43 мл. Расчет можно произвести также по формуле Х= пх 10(15), где X - количество молока на 1 кг массы тела в сутки, п - число дней жизни ребенка; коэффициент 10 применяется для минимальной потребности в калориях, а 15 - для максимальной.

Количество пищи детям старше 10 дней удобнее определять объемным методом в зависимости от массы тела и возраста. По данным А. И. Хазанова, в возрасте 10-14 дней суточное количество молока равно V7 массы тела (около 100 ккал/кг), в возрасте 2-3 недель - Ve (около 120 ккал/кг) и к месяцу - V5 (140 ккал/кг).

Как можно проводить вскармливание недоношенного ребенка?

Техника кормления (грудь, рожок, зонд) зависит от степени зрелости недоношенного ребенка и наличия у него сосательного и глотательного рефлексов.

Смешанное и искусственное вскармливание ребенку должен назначить врач. Сестра показывает, как готовить смеси, учит мать технике искусственного вскармливания, проверяет правильность выполнения рекомендаций врача.

3. ДЦС-М - смесь тех же анатоксинов, но с уменьшенным содержанием антигенов.

4. АД-M - адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена.

Как проводится оценка прививочной реакции?

После прививки необходим осмотр ребенка участковой медсестрой в течение 2-3 дней, так как возможна реакция в виде повышения температуры тела до 39 °С и выше, появления аллергической сыпи, ложного крупа (стенози-рующего ларинготрахеита), судорог, шока и т. д.

Вакцинация в таком случае должна быть прекращена или же продолжена АДС-М анатоксином однократно. Все дети с необычными реакциями на вакцины должны наблюдаться врачами-иммунологами.

Как проводятся прививки против кори?

Внедрение в практику здравоохранения живой коревой вакцины привело к значительному снижению заболеваемости корью.

Детям делают прививку против кори с 12-месячного возраста.

Временно освобождаются от прививок больные с острыми заболеваниями, включая период реконвалесценции (не менее 1 месяца), больные с обострением хронических заболеваний, с клинико-лабораторными изменениями - им разрешается прививка только в фазе ремиссии более 1 месяца

При легких формах острых респираторных заболеваний период медотвода сокращается до 2-3 недель.

Что представляет собой вакцина против паротита?

Для профилактики паротита используется живая па-ротитная вакцина, представляющая собой аттенуирован-ный вирус паротита.

Вакцина выпускается в высушенном состоянии и имеет вид желтовато-розоватой массы, которую непосредственно перед употреблением разводят прилагаемым растворителем. Вакцина должна полностью раствориться в растворителе в течение 3 минут. Растворенная вакцина имеет вид прозрачной или слегка опалесцирую-щей розоватой или бесцветной жидкости

Какой контингент лиц подлежит вакцинации?

Прививке подлежат дети в возрасте от 15-18 месяцев до 7 лет, не болевшие ранее паротитом. Если данные анамнеза не подтверждены документально, ребенок подлежит прививке.

Дети старше 15-18 месяцев, не привитые и не болевшие ранее, бывшие в контакте с больным паротитом, подлежат в срочном порядке прививке паротитной вакциной при отсутствии противопоказаний. Противопоказания те же, что при других прививках.

Дети, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и своевременно привиты после снятия противопоказаний.

Как проводятся прививки против паротита?

Прививку проводят однократно путем подкожного введения шприцем или безыгольным инъектором 0,5 мл вакцины, разведенной растворителем, прилагаемым к препарату из расчета 0,5 мл растворителя на одну прививочную дозу вакцины. Объем растворителя в ампуле или флаконе должен строго соответствовать количеству доз вакцины в ампуле или флаконе. В случае, если растворитель и вакцина расфасованы в ампуле, горлышки ампул обтирают стерильной ватой, смоченной спиртом, надрезают специальным инструментом, приложенным к препарату, вторично протирают спиртом и обламывают, не допуская при этом попадания спирта в ампулу. Если растворитель и вакцина расфасованы во флаконы, удаляют центральную часть металлического колпачка, а открытую поверхность резиновой пробки протирают 70 % спиртом. Из флакона, проколов резиновую пробку, или из открытой ампулы отсасывают часть растворителя стерильным холодным шприцем с длинной иглой, имеющей широкий просвет, и переносят в ампулу или флаконное спокойное состояние, формируют умение прислушиваться к звукам, вызывают слежение за движением предмета в течение 2-5 секунд; У ребенка появляется первая улыбка на разговор взрослого.

Как можно оценить развитие ребенка на втором месяце жизни?

На 2-м месяце у ребенка уже сформированы устойчивые зрительные и слуховые ориентировочные реакции. Доказательством тому являются ищущие повороты головки в сторону звука. Он прислушивается к звукам речи и пению взрослого. Здоровый малыш проявляет радость при общении со взрослым. Лежа на животе, поднимает головку, непродолжительно удерживает ее.

Как можно оценить развитие ребенка на третьем месяце жизни?

В 3 месяца у малыша отмечается устойчивый зрительный рефлекс на кормление грудью. Ребенок узнает мать. Появляются первые голосовые реакции - гуканье, гуление. В это время формируется «комплекс оживления», при котором бурная радость сопровождается общими движениями - у ребенка выпрямляются ручки в локтевом суставе, разжимаются пальчики, он хватает игрушки, к которым прикасается. Хорошо упирается на ножки. Лежа на животе, прогнувшись, упирается на предплечья, подолгу удерживает головку, следит за предметами. В это время непрерывное бодрствование может длиться до 1-1,5 часа.

Каковы особенности нервно-психического развития ребенка на четвертом месяце жизни?

На 4-м месяце жизни у ребенка должно быть сформировано положительное отношение ко всем режимным процессам. Он активен при кормлении, поддерживает руками грудь матери или бутылочку. Способен находить взглядом источник звука, может длительное время (до 1 часа) рассматривать яркий предмет, лицо другого ребенка. Малыш подолгу гулит, появляются элементы эмоциональной интонации. Громко смеется, поворачивается со спины на живот. Важным достижением в жизни малыша является развитие движений рук.

Как происходит развитие речи и двигательной активности ребенка в 5-6-месячном возрасте?

К 5-му месяцу у ребенка отмечаются целенаправленные движения рук - четко берет игрушку от взрослого, рассматривает, перекладывает из одной руки в другую, бросает ее. Этот возрастной период характеризуется еще одним важным показателем - развитием подготовительных этапов активной речи. К 5-6 месяцам в гудений ребенка можно услышать согласные звуки: п, б, т, д, м, н, л и др. Произносит первые слоги - ба, ма, та и др., то есть появляется лепет. Длительность бодрствования составляет около 1,5-2 часов. К этому возрасту ребенок совершает первые самостоятельные движения в положении лежа на животе. В 5 месяцев сидит неустойчиво, в 6 - сидит уверенно, совершает переворот со спины на живот, немного подползает вперед. В возрасте 6-7 месяцев начинает манипулировать предметами, оказавшимися у него в руках: рассматривает, постукивает, нажимает, бросает и др. Далее, подражая взрослому, ребенок выполняет целенаправленные действия: вкладывает в коробку игрушку, закрывает крышку, катит мяч и др.

Какие речевые и двигательные навыки приобретает ребенок к 7 месяцам жизни?

К 7 месяцам «комплекс оживления» сменяется длительным эмоциональным лепетом: ребенок смеется, выражает свое состояние радостными возгласами. В лепете и в действиях с предметами подражает взрослому. Радуется ярким игрушкам. Игрушки не рекомендуется подолгу оставлять в кроватке, так как малыш сам еще не умеет играть с ними, а постоянно глядя на них, он перестает им радоваться.

К 7 месяцам ребенок уже может ползать, а в 8 ползает много, быстро и в разных направлениях. К этому возрасту ребенок уже овладевает вертикальным положением, умением садиться, стоять, опускаться. К 9 месяцам он умеет переходить от опоры к опоре.

Как происходит развитие речи 9-10-месячного ребенка?

Между 6 и 10 месяцами ребенок начинает понимать речь взрослого, что влияет на формирование его действий, движений, стимулирует развитие активной речи. По просьбе взрослого находит глазами названный предмет, выполняет простые действия: хлопает в ладошки («ладушки»), машет ручкой на слово «до свидания».

К 9 месяцам ребенок знает свое имя, понимает слова «садись», «пей», «дай ручку» и др.

Активная речь ребенка характеризуется умением повторять за взрослым слоги и звукосочетания, число, которых увеличивается к 9-10 месяцам. Однако в этой возрасте ребенок, овладевая новыми движениями, может в некоторой степени «задержать» развитие активной речи, то есть не развивается лепет, особенно в тех случаях, когда взрослые мало общаются с малышом. Лепет может не развиваться при пониженном слухе, наличии нераспознанных дефектов речевого аппарата, поражении нервной системы.

Каковы основные характеристики, нервно-психического развития ребенка 9-12 месяцев?

В 9-10 месяцев ребенок самостоятельно пьет из чашки, снимает пищу с ложки губами, появляются элементы прожевывания пищи. Засыпает спокойно в кроватке, если не приучен к укачиванию, к соске. Днем спит 2 раза по 2,5-2 часа. В возрасте от 9-10 месяцев до 1 года ребенок может бодрствовать до 2,5-3,5 часа. Активность его во многом зависит от воспитания и тренировки.

В последние 3 месяца первого года жизни у ребенка появляются сложные эмоциональные реакции: радость при достижении желаемого, жалость, ревность, окрашенное эмоциональное отношение к взрослым и другим детям, пробуждается интерес и доброжелательность к животным. Малыш активно двигается. Он все еще много ползает и ходит, держась за опору. Многие дети к 10-11-му месяцу начинают ходить самостоятельно, без поддержки. Ребенок может вставать, переступать через крупные предметы. Движения ручками более уверенны.

Много нового появляется и в понимании речи. Ребенок находит названную игрушку среди многих других, показывает однородные предметы, которые чем-то отличаются (разные по величине и цвету мячи, пуговицы, часы и др.), начинает осваивать смысл слов «нельзя», «можно», «хорошо», «плохо», знает имена близких людей.

Между 9-м и 12-м месяцами ребенок овладевает первыми словами, слоги становятся составными частями произносимых слов (баба, мама, папа, дай, на, бах, ав и др.). К концу года он произносит около 10 облегченных «тенетных» слов.

К году ребенок умеет сам пить из чашки, берет ее двумя руками, ставит на стол и т. д. При одевании, умывании, раздевании малыш с готовностью протягивает руки, подставляет лицо. Спокойно сидит на горшке.

Как происходит развитие ребенка на втором году жизни?

Большинство детей на 2-3-м году жизни воспитывается в детских дошкольных учреждениях. В детском дошкольном учреждении с детьми 2-го года жизни уже проводятся различные тематические занятия, которые преследуют цель развивать у детей активную речь, познавать свойства предметов, различать цвет, величину и др. Для этого воспитатели используют цветные картинки, кубики, шары разной величины, создают дидактические уголки - «кухню», «столовую», «ванную» и др.

В этом возрасте формируются некоторые социальные черты личности ребенка: любовь к близким, со%в-ствие к сверстникам, адекватная реакция на оценку фо-их действий со стороны взрослых. Ярко проявлякШя познавательные импульсы, первые волевые качества (стремление получить результат действия), наиболее интенсивно формируется понимание речи взрослого и активная речь самого ребенка; происходит сенсорное развитие игровой деятельности, складываются навыки самостоятельности.

К концу 2-го года жизни ребенок может заниматься одним и тем же делом до 7-10 минут. Понимает свойства предметов и явления: песок сыплется, сухие листья шуршат, сне! скрипит. Подбирает по цвету одинаковые предметы (варежки, ботинки, носки). Охотно выполняет поручения взрослых. К 2 годам запас слов составляет около 300. Произносит короткие фразы из 3-4 слов.-

С какой целью и как проводится патронаж ребенка трех лет?

На 3-м году жизни участковая медицинская сестра посещает ребенка дважды: в 2 года 6 месяцев и в 3 года. Она должна выяснить, какой у ребенка режим (дневной сон 1 раз, ночной сон не менее 11 часов, длительность активного бодрствования 6-6,5 часа), сколько слов насчитывает его словарь, употребляет ли он в разговоре распространенные и сложные предложения, ясен ли ребенку смысл слов, произносимых взрослыми, правильно ли он произносит звуки. Деятельность ребенка на 3-м году жизни сложна и разнообразна: занятия с пирамидами, матрешками, мозаикой, другими предметами; сюжетная игра с куклами, с книгами; элементы трудовой деятельности - самостоятельное одевание, застегивание пуговиц, пользование салфеткой, уборка игрушек и др. Появляются первые признаки ролевой игры. К концу 3-го года словарь содержит около 1000 слов. Ребенок пользуется многосложными фразами. Запоминает стишки. Развивается воображение.

Каковы основные характеристики нервно-психического развития ребенка в дошкольный период?

Дошкольный период - от 3 до 7 лет. Он характеризуется замедлением темпа роста. Крепнет мускулатура, развивается скелет. Происходит смена молочных зубов. Ребенок переходит на режим питания взрослых. Заметно реже встречаются острые и хронические расстройства питания. К 5-7 годам кора головного мозга заканчивает свое развитие. Речь ребенка становится более сложной, он уже может передать свои мысли и впечатления, начинает читать и писать. Всем интересуется, задает много вопросов. Любит играть с другими детьми.

Каковы основные характеристики развития ребенка младшего школьного возраста?

Младший школьный период - от 7 до 10 лет. Этот период характеризуется дальнейшим совершенствованием высшей нервной деятельности, костно-мышечного аппарата, но рост происходит уже не так быстро, как в предыдущий период. Заканчивается смена молочных зубов постоянными.

Каковы основные характеристики развития ребенка старшего школьного возраста?

Старший школьный период - от 10 до 15 лет. Это период полового созревания. Рост снова ускоряется. Происходит сложная вегетативно-эндокринная перестройка организма. Усиливается функция желез внутренней секреции и, прежде всего, половых желез. Появляются вторичные половые признаки - волосы на лобке и в подмышечных впадинах, у девочек развиваются молочные железы и появляются менструации, у мальчиков грубеет голос. В этот период заметно сглаживаются те анатомо-физиологические особенности, которые отличают ребенка от взрослого. «Переходный» возраст отличается обостренной реакцией личности на окружающее, а потому требуется особый, индивидуальный подход к подростку.

Недоношенными считаются дети, рожденные в период с 28 по 37 неделю беременности, имеющие массу тела 1000-2500 г и длину тела 35-45 см.

Выхаживание недоношенных детей подразумевает организацию специального ухода — температурного режима, влажности, уровня оксигенации, вскармливания, при необходимости – проведение интенсивной терапии.

Организация вскармливания недоношенных новорожденных

Сложности Вскармливание недоношенных детей имеет существенные особенности, обусловленные

• слабой выраженностью или отсутствием (до 32 – 34 недель гестации не развиты) сосательного и глотательного рефлексов и их координациивследствие нервно-психической незрелости, которая коррелирует со степенью недоношенности;
• повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интенсивным физическим развитием,
• морфологической и функциональной незрелостью ЖКТ, требующей осторожного введения пищи:
  • малым объемом желудка,
  • преобладанием тонуса пилорического отдела над мало развитым сфинктером кардиальной части желудка,
  • ферментодефицитом: сниженнными секрецией желудочного сока, способностью кислотообразования и продукции пепсиногена, и вследствие этого неполным расщеплением белков , сниженной активностью лактазы (Однако функция поджелудочной железы даже у глубоконедоношенных детей находится на достаточном уровне). Ферменты кишечника, участвующие в углеводном и белковом обмене, формируются на более ранних этапах, чем липолитические ферменты, в связи с чем у недоношенных часто отмечается повышенная экскреция фекального жира ,
  • низкой активностью перистальтики кишечника, что приводит к вздутию живота, перерастяжению кишечника.

При организации вскармливания недоношенных необходимо ответить на 4 вопроса :

1. когда;
2. в каком объеме;
3. каким методом.

Когда?

Недоношенным детям, родившимся в большом сроке гестации (35 и > недель) в относительно удовлетворительном состоянии, целесообразно начинать первое кормление не позднее 2−3 часов после рождения. У детей с гестационным возрастом менее 34 недель и массой менее 2000г основные принципы –осторожность и постепенность.

В относительно удовлетворительном состоянии

при недоношенности I степени можно начать кормить грудным молоком или его заменителями через 6−9 ч после рождения,

при II степени − через 9−12 ч,

при III − через 12−18 ч,

при IV − через 36 ч.

Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с 3-й недели жизни.

Требования к естественному (грудному или из рожка) вскармливанию недоношенного : должен быть сосательный рефлекс .

При невозможности раннего (сразу после рождения) прикладывания к груди необходимо для заселения ЖКТ нормальной микрофлорой ввести в ротовую полость ребенка пипеткой несколько капель материнского молока.

Частота кормлений зависит от массы тела, степени зрелости, состояния. Применяют 7−8 разовое кормление, но по показаниям частота может быть увеличена до 12 раз/сут.

Чем?

Выбор продукта . Для недоношенных, как и для доношенных, идеальной пищей является грудное молоко без какой-либо коррекции. При отсутствии грудного молока используют адаптированные молочные смеси , желательно − специализированные для недоношенных.

Детские смеси: «Роболакт» или «Линолакт» на 1-ой нед жизни, далее на адаптированные смеси «Препилти», «Прегумана», «Новолакт-ММ». С 1,5−2 мес − кисломолочные смеси.

В каком объёме?

Расчет питания для недоношенных

Каким методом?

Виды вскармливания недоношенных и способы введения питания :

• естественное: грудью матери или кормилицы,
• естественное, искусственное и смешанное: соской − сцеженным от родной матери или донорским ,
• зондом : на каждое кормление − разовым − или постоянным ,
• парентеральное питание(рвота, плоская или отрицательная весовая кривая, парез кишечника, хирургическая патология ЖКТ и др.).

Способ кормления устанавливают в зависимости от тяжести состояния и степени зрелости.

Показания к грудному кормлению :

• возможно у недоношенных новорожденных 35 – 37 недель гестации при удовлетворительном состоянии:
• при грудном вскармливании необходимы систематические контрольные взвешивания до и после кормления: потеря не должна быть >1,5−2%, диурез 1 мл/кг×час.

Показания к кормлению соской :

• применяется у недоношенных, родившихся после 33 – 34 недель беременности или II степень недоношенности (сосательный рефлекс у которых снижен, но достаточно выражен для соски), при отсутствии у них нарушений в течении постнатальной адаптации − в первые 3-4 дня. Раньше этого срока ребенка к груди прикладывать нецелесообразно, так как кормление грудью является для него тяжелой физической нагрузкой и может привести к вторичной асфиксии или внутричерепному кровоизлиянию;
• ГБН − донорским молоком.

Показания к зондовому питанию:

грудное молоко через одноразовый желучный зонд:

• срыгивания;
• слабость или отсутствие сосательного и глотательного рефлексов;
• недоношенные с асфиксией, РДС 5 баллов; при ИВЛ;
• глубокая недоношенность − III−IV степени недоношенности, менее 32 – 33 недель;
• медленная прибавка в массе;

через постоянный зонд:

• с массой менее 1500 г;
• процесс сосания препятствует дыханию и гемодинамике:
  • появление стойкого цианоза при сосании,
  • дефекты твердого и мягкого неба;
• подозрение на родовую внутричерепную травму.

Зонд вводят на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, либо орогастрально (предпочтительнее) , либо назогастрально (создает дополнительное сопротивление на пути прохождения воздуха, может провоцировать апноэ и брадикардию).

Виды зондового кормления :

а) болюсное (прерывистое) . Зонд используют для разовой порции молока, после чего сразу же удаляют. Молоко подается без усилий, медленно, под действием силы тяжести. Способ более физиологичный, чем капельное введение, т.к. способствует циклическому выбросу гормонов, что стимулирует рост и развитие ЖКТ.

б) пролонгированное (капельное, микроструйное) . Зонд вводится на срок до 3 – 7 дней. Применяется обычно у детей с массой тела менее 1500г, а также у более крупных, в случае их тяжелого общего состояния с тенденцией к застою в желудке. Адаптированная смесь подается в желудок при помощи инфузионного насоса. В этом случае она предпочтительнее, чем материнское молоко, т.к. легче сохранить ее стерильность в течение всего времени введения.

При вскармливании через зонд, перед каждым кормлением необходимо проверять остаточный объем желудка . Если он составляет более 10% от объема предыдущего кормления − порцию молока уменьшают на 50% с последующим постепенным увеличением объема.

В целью коррекции липидного обмена – липофундин 10% 5мл/кг/сут.

При преждевременных родах грудное молоко имеет особые питательные и энергетические свойства. Так, молоко женщин, которые родили преждевременно, содержит большее количество белка, полиненасыщенных жирных кислот, которые необходимы для роста и развития организма недоношенного ребенка, прежде всего, для созревания центральной нервной системы. Также в грудном молоке при преждевременных родах содержится больше углеводов, витаминов А, Е, С в сравнении с грудным молоком у женщин, которые родили в срок. Очень важно, что грудное молоко у женщин при недоношенной беременности содержит больше микроэлементов, необходимых для развития ребенка, а именно: железа, хлора, цинка, йода. Молоко женщин, которые родили преждевременно, выше по белковому компоненту и содержит 1,8-2,4 г/100 мл.

По литературным данным, количество жира в грудном молоке у женщин, которые родили преждевременно, не отличается от такового у женщин, которые родили в срок, средний уровень – 3,2-3,4 г/100 мл. Жиры грудного молока полностью усваиваются.

Лактоза в молоке женщин, которые родили преждевременно, равна 5,96-6,95 г/100 мл. Кальций и фосфор незначительно выше. Соотношение кальций/фосфор в грудном молоке более физиологично (1:2), чем в смеси, более низкий уровень фосфора приводит к потери кальция с мочой.

Таким образом, природа сама обеспечила физиологическую целесообразность вскармливания преждевременно рожденных детей молоком матери.

Потребность недоношенного ребенка в основных пищевых ингредиентах (белках, жирах, углеводах)

Потребность в белке недоношенных детей колеблется в зависимости от степени зрелости и возраста от 2,5-3,0 до 4,0 г/кг в сутки.

Потребность в жирах приблизительно 6,5 г/кг в сутки.

Потребность в углеводах 12-14 г/кг в сутки.

Энергетические потребности недоношенных детей постепенно повышаются: в первые сутки они составляют 20-25 ккал/кг, во 2-е – 40,в 3-и – 50, в 5-е – 70, в 7-е – 90, в 10-е – 110 ккал/кг в сутки. Эта потребность возрастает на 20-е сутки до 130 ккал/кг, к 30 дню – до 135-140 ккал/кг.

Что необходимо учитывать при вскармливании преждевременно рожденного ребенка?

Быстрые темпы роста недоношенного ребенка обуславливают более высокие потребности организма в белке, микроэлементах, витаминах. Поэтому, чтобы удовлетворить физиологические потребности такого ребенка используют грудное молоко как основу, куда добавляют питательные вещества, которые в дефиците.

Такое дополнительное обеспечение белками, некоторыми микроэлементами, витаминами, особенно детям с гестационным возрастом меньше, чем 32 недели, и массой тела 1 500 г и меньше, может проводиться путем частичного парентерального питания.

Младенцам, которые имеют гестационный возраст 32-34 недели, добавочное введение белка может осуществляться энтерально, добавляя в грудное молоко специальные, обогащенные белком добавки. Новорожденные, которые получали обогащенное материнское молоко, имеют больший прирост веса, линейного роста, значительно выше уровень азота мочевины.

Способы расчета количества питания, необходимого для недоношенного новорожденного ребенка

Начинают кормить недоношенных детей с массой тела 2 000 – 1 500 г с 5-7 мл с постепенным увеличением на 5 мл. У недоношенных с массой тела 1 500 – 1 000 г объём первого кормления составляет 2-4 мл с постепенным увеличением на 3-5 мл. Детей с массой тела менее 1 000 г начинают кормить с 1-2 мл и увеличивают постепенно объем на 1-2 мл.

При зондовом кормлении детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела распространены 3-часовые введения молока с часовыми перерывами и 5-часовым ночным перерывом. Таким образом, за сутки проводится 5 инфузий. Первоначальная скорость введения молока составляет 1,5-3 мл/кг за 1 час. На 6-7 –е сутки она постепенно увеличивается до 7-9 мл/кг за 1 час.

Критериями для определения срока первого кормления недоношенного ребенка являются гестационный возраст, масса тела при рождении, общее состояние ребенка. В случае отсутствия тяжелой патологии кормить можно в первые сутки, в зависимости от зрелости разными методами кормления.

Функционально зрелых новорожденных, гестационный возраст которых более 34 недель, можно начинать кормить через 2-3 часа после рождения.

Первое кормление —проба на толерантность к энтеральному кормлению – проводитсядистиллированной водой (потому что аспирация глюкозы вызывает воспалительные изменения в легких, аналогичные при аспирации молоком),потом несколько введений 5% р-ра глюкозы ,после чего – используют грудное молоко (или молочную смесь).

У недоношенных детей до 10-го дня жизни включительно суточный объем, молока определяют по формуле Роммеля:

V=(n+10) х на каждые 100 г массы ребенка,гдеn– число дней жизни ребенка;

или калорийным способом в соответствии с суточной потребностью.

Пример: Ребенку 3 дня, масса тела 1 800 г. Рассчитать суточный и разовый объем молока.

V= (3+10)х18=234 мл;

Количество кормлений – 10.

Объём на одно кормление = 234:10=23,4=24 мл.

С учетом толерантности организма недоношенного ребенка к пище в 1-й день на одно кормление – 5-7 мл, на 2-ой – 10-12 мл, на 3-ий – 15-17мл, на 4-ый – 24 мл.

После 10 дня жизни, суточный объем пищи определяют по массе тела объемным методом, как у доношенных детей.

Контроль адекватности вскармливания

Срыгивания, рвота, вздутие живота являются показаниями отказа от стандартной схемы вскармливания и требуют выяснения причин, которые вызвали эти симптомы. Наиболее эффективным критерием правильного вскармливания является ежедневная положительная динамика веса (приблизительно 15 г/кг в сутки).