Внутриутробное переливание крови плоду: инновационные методики в качественном исполнении. Эмбриональное переливание крови - внутриутробное переливание крови - интраперитонеальное переливание крови

Во время беременности женщина несет ответственность не только за себя, но и за своего малыша, жизнь которого начинается именно в ее животе. Уже с первого дня появления плода они становятся одним целым, и тогда организм женщины работает для двоих. Очень тесно связана работа всех внутренних органов, особенно кровеносная и система пищеварения. Так же встречаются случаи, когда возникает несовместимость крови малыша и матери и тогда развивается настоящая война. В первую очередь это может закончиться непосредственно смертью малыша.

Угрожает плоду и так же здоровью матери. Поэтому, к данному диагнозу нужно отнестись с особой ответственностью, чтоб не допустить гибели. Современная медицина на сегодняшний день допускает такой метод лечения, как внутриутробное переливание крови.

Как делается внутриутробное переливание

Данная процедура уже достаточно давно известна и на сегодняшний день хорошо разработана и изучена. Но к этому стоит добавить, что она не полностью безопасна, поэтому изначально на нее надеяться не нужно. Лучше проводить подготовительные процедуры до оплодотворения или во время первых недель беременности, чтоб в будущем не пришлось спасать жизнь плоду. Такое переливание было предложено еще в 1963 году, которая работало непосредственно с брюшной полостью малыша.

После того, как появилось УЗИ, стало возможным вводить необходимое количество крови непосредственно в пуповину плода. Такая обновленная технология дает возможность как можно больше и тщательнее исследовать введение и сделать его менее опасным.

Переливание крови становится возможным только после 22 недели беременности. После этого, сформировавшиеся эритроциты заменяются на новые, более подходящие к группе эритроцитов матери. Таким образом, врачам удается «наладить контакт» матери и ребенка до периода его рождения. Плоду вливается необходимая группа крови, так именно такое внутриутробное переливание должно быть единым для полноценного вынашивания. Через живот мамы с помощью тонкой иглы попадают непосредственно в вену пуповины и вводят кровь .

Такая процедура очень трудная, ведь пуповина и плод все время движутся и с помощью только одного УЗИ достаточно трудно поймать нужный момент для точного попадания. В случае попадания этой иглы в артерию, жизнь плода может остановиться. В целом длительность процедуры занимает около одного часа, но бывает и больше.

Опасность переливания крови

Не смотря на наиболее развитую медицину на сегодняшний день, нужно осознавать тот факт, что такое переливание крови достаточно опасно не только для малыша, но и для самой матери. Для того, чтоб результат был положительным, необходимо доверяться только опытному врачу по строгим показаниям. Так же встречаются случаи, когда возникают инфекционные заболевания, и чаще всего это происходит из-за неаккуратного введения и использования всей аппаратуры. Кроме этого у малыша может быть большая кровопотеря при неправильном прокалывании. Матери это грозит преждевременными родами, сдавливанием пупочной вены и внутриутробной смертью плода.

Есть еще одно наиболее серьезное осложнение – трансфузия. Она характеризуется кровоизлиянием от плода в утробу матери. Такая ситуация в первую очередь очень опасна для матери. После этого ни в коем случае не стоит медлить с операцией по очищению матки. К сожалению, в данном случае спасти малыша будет очень трудно и практически невозможно. Поэтому, можно с уверенностью сказать, что процедура очень сложная и ответственная. Чтобы всего такого не допустить, переливание крови нужно делать с особой осторожностью и тогда результат может быть положительным для здоровья матери и малыша.

Прогнозы после внутриутробного переливания

По поводу дальнейшей жизни и развития ребенка после успешного переливания ничего плохого сказать нельзя. Практически все случаи зафиксированы с нормальным здоровьем. Малыши растут и развиваются как вполне нормальные и здоровые дети. Отклонения могут наблюдаться только у недоношенных детей при перенесенном переливании.

Внутриутробные трансфузии

Впервые внутриутробное лечение плода при гемолитической болезни было описано A. W. Liley в 1963 году. Он осуществил эту задачу методом интраперитонеальной трансфузии.

В 1981 году С. Н. Rodeck и соавторы опубликовали новый способ коррекции анемии у плода при изосенсибилизации. Они предложили проводить трансфузию под визуальным контролем фетоскопа в сосуды хориальной пластины. Модификация метода коррекции анемии у плода была предложена J. Bang и соавторами (1982), которые осуществили внутриутробную внутрисосудистую трансфузию под ультразвуковым контролем уже непосредственно в вену пуповины.

В дальнейшем C.R. Harman и соавторы (1990) провели сопоставление эффективности внутриутробного лечения тяжелых форм изоиммунизации методом внутрисосудистой и интраперитонеальной трансфузии. Авторы показали, что внутрисосудистая трансфузия была предпочтительна во всех случаях, когда было показано плоду внутриутробное лечение. При этом, если у плода наблюдалась отечная форма заболевания, внутрисосудистая трансфузия эритроцитов донора была почти вдвое более эффективна по сравнению с внутрибрюшным их введением (86 % и 48 % соответственно).

В дальнейшем различные исследователи двумя путями пытались усовершенствовать технику внутрисосудистых переливаний. В первом случае техника переливания была подобной той, которая применяется у новорожденных при заменном переливании крови. Однако в настоящее время повсеместно применяется другой метод – прямого внутрисосудистого переливания без обратного оттока. Это объясняется отсутствием необходимости элиминировать билирубин из фетального кровотока, поскольку он выводится через плаценту. Следовательно, это позволяет проводить инвазивную процедуру в короткий срок. В свою очередь операции интраперитонеального введения плоду эритроцитов в настоящий момент стали представлять в большей степени исторический интерес. Хотя отдельные авторы рекомендуют сочетать оба пути введения плоду эритроцитов, поскольку это снижает темпы падения у плода значений гематокрита после переливания.

Статистика свидетельствует о том, что тяжелая анемия развивается примерно у 25 % всех плодов, имеющих риск развития иммунного отека. При этом оставшиеся 75 % плодов не требуют проведения инвазивных внутриматочных вмешательств. Эти плоды имеют преимущественно желтушный вариант течения заболевания, при котором основные лечебные мероприятия будут разворачиваться у новорожденных. Около 40 % из них при рождении имеют гипербилирубинемию, а также гемолитическую анемию легкой и средней степени тяжести.

До 24-й недели беременности плод переносит дефицит гемоглобина без существенной активации экстрамедуллярного кровобращения, поскольку оксигенация тканей у него сохраняется на достаточном уровне, несмотря на низкий уровень гематокрита. Однако гемолиз эритроцитов может произойти настолько быстро, что типичная клиническая картина, соответствующая тяжелой анемии, у плода не успевает сформироваться.

В настоящее время основным методом введения плоду отмытых эритроцитов донора является внутрисосудистый. Операция относится к фетальным хирургическим вмешательствам и носит паллиативный характер – препятствует развитию отечного синдрома и гипоксии у плода на фоне тяжелой анемии.

В первые десятилетия после внедрения в клиническую практику метода внутрисосудистого переливания эритроцитов донора плодам, имеющим анемию, его применяли на основании результатов предварительной операции – диагностического кордоцентеза.

В настоящее время в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН показания к трансфузии основываются на неинвазивной допплерометрической диагностике. Ускорение максимальной систолической скорости в средней мозговой артерии плода свыше 1,5 МоМ по отношению к средней, характерной для конкретного срока беременности, с высокой степенью достоверности свидетельствует о развитии у плода анемии средней и тяжелой степени, требующей коррекции.

Этот диагностический подход позволяет проводить операцию внутрисосудистой трансфузии плоду, сочетая диагностическую и лечебную инвазивную манипуляцию в одной операции (рис. 19).

Перед выполнением операции внутриматочной трансфузии отмытых эритроцитов донора плоду беременную информируют о порядке выполнения операций и характере возможных интраоперационных и отсроченных акушерских осложнений этой операции. После чего пациентка подписывает информированное согласие на проведение операции.

Рис. 19. Операция внутриматочного переливания плоду отмытых эритроцитов донора. Общий вид операционной

Информированное согласие на проведение внутриутробного переливания донорской крови плоду

Я,_______________________________________________в связи с наличием тяжелой формы гемолитической болезни (отечной или тяжелой желтушно-анемической) у плода, которая может привести к внутриутробной гибели плода или новорожденного, настаиваю на проведении внутриматочного переливания донорской крови плоду.

Мне разъяснен порядок проведения операции: внутриматочное переливание крови плоду заключается в пункции полости матки и плодного пузыря иглой через переднюю брюшную стенку под ультразвуковым контролем (амниоцентез) и последующей пункции вены пуповины (кордоцентез). С целью обездвиживания плода в вену пуповины вводится миорелаксант (ардуан) и производится переливание рассчитанного, с учетом тяжести анемии и срока беременности, количества донорских отмытых эритроцитов и 10–20 %-го раствора альбумина. Операция производится под постоянным мониторным контролем сердечной деятельности плода.

Мне известно, что во время операции возможно попадание донорской крови в амниотическую полость. Я понимаю, что в отдельных случаях проводятся повторные переливания донорской крови плоду.

Мне известно, что по причинам, независящим от врачей и медицинского персонала, в результате оперативного внутриматочного вмешательства возможно развитие таких осложнений как:

1. прерывание беременности, частота которого в течение

4 недель после операции колеблется от 3 % до 6 %;

2. нарушение жизнедеятельности плода (вплоть до рефлекторной остановки сердца плода);

3. отслойка плаценты, сопровождающаяся кровотечением;

4. тромбоэмболические осложнения;

5. гнойно-септические осложнения;

6. аллергические реакции на вводимые препараты. Вышеуказанные осложнения могут потребовать прекращения операции и последующего незапланированного, экстренного оперативного вмешательства.

Заявляю, что изложила врачу все известные мне данные о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваний в моей семье.

Я понимаю, что медицина не является точной наукой, поэтому невозможно что-либо гарантировать в отношении результатов лечения. Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию, предоставленную мне врачом, и имела возможность обсудить с ним интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. Мое решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение внутриматочного переливания донорской крови плоду.

Адрес и телефон, по которым мне можно сообщить информацию:

___________________________________________________________

Ф. И.О. (беременной полностью)____________________________

Подпись_____________________________________

Врач_______________________________________________________

Дата____________________20_____г.

Операция внутрисосудистой трансфузии плоду имеет несколько этапов:

1. кордоцентез;

2. определение ex temporae значений гемоглобина и гематокрита в крови плода;

3. миорелаксация плода;

4. переливание расчетного объема отмытых эритроцитов;

5. повторное определение значений гемоглобина и гематокрита в крови плода для контроля эффективности переливания.

На первом этапе этой операции под постоянным кардиомониторным наблюдением за сердечным ритмом плода (рис. 20) выполняют диагностический амнио– и кордоцентез по технологии, описание которой можно найти в соответствующем разделе этого издания.

Рис. 20. Кардиотокограмма при операции внутрисосудистой трансфузии отмытых эритроцитов доноров плоду

При выполнении кордоцентеза предочтительным является внеплацентарный доступ к сосудам пуповины, поскольку он снижает риск плодово-плацентарных трансфузий, приводящих к усилению сенсибилизации.

Как правило, осуществляют пункцию вены пуповины, поскольку, как показали исследования С. P. Weiner и соавторов (1991), частота развития брадикардии у плода при пунктировании артерии пуповины в 7 раз выше по сравнению с таковой при пунктировании вены. Высокую частоту нарушений функционального состояния плода при пунктировании артерий объясняют мышечным спазмом артериального сосуда.

После получения пробы крови плода, как правило, в условиях операционной в ней определяют ex temporae значения гемоглобина и гематокрита. Показанием к внутриматочной трансфузии является среднетяжелая и тяжелая анемия, которая является причиной развития отечной формы гемолитической болезни у плода. Если результаты определения подтверждают наличие такой анемии у плода, то приступают к следующему этапу операции, оптимизирующему условия для выполнения трансфузии.

Известно, что при проведении внутриматочной трансфузии в крови плода повышается уровень стрессовых гормонов – норадреналина, кортизола, |3-эндорфина. Причем степень этого повышения зависит от места пункции сосудов. В 90-е годы XX века в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН был предложен и апробирован метод обездвиживания плода перед проведением трансфузии раствором бромистого пипекурония. Этот метод, как показали исследования Э.К. Айламазяна и соавторов (1993), позволяет снизить стрессовое влияние трансфузии на плод и временно выключить его двигательную активность.

Обездвиживание плода достигают путем введения в вену пуповины раствора бромистого пипекурония из расчета 0,1 мг на 1 кг предполагаемой массы плода, рассчитанной по данным ультразвуковой фетометрии. Введение расчетного объема бромистого пипекурония обеспечивает миорелаксацию плода продолжительностью около 50 минут с последующим постепенным восстановлением двигательной активности.

После прекращения движений приступают к трансфузии плоду отмытых и фильтрованных эритроцитов донора 0 (I) Rh (-) с высоким гематокритом – более 75–80 %.

Объем переливания, требующегося плоду, определяется по формуле, предложенной L. Mandelbrot и соавторами (1988):

V=VФП х (Ht КОНЕЧНЫЙ – Ht исходный)/HtЭД,

где УФП – фето-плацентарный объем крови, определенный по номограмме, составленной К. Н. Nicolaides и соавторами (1987); Ht плода конечный – значение гематокрита крови плода после переливания; Htплода исходный – значение гематокрита крови плода до переливания; Ht – значение гематокрита в отмытых эритроцитах донора.

Приведенная выше формула учитывает величину гематокрита крови донора и крови плода, а также фетоплацентарный объем крови, соответствующий сроку беременности, при котором осуществляется переливание.

Известно, что при наличии у плодов тяжелой анемии, особенно при отечной форме заболевания, в крови плода значительно снижается содержание альбумина. По данным Михайлова А. В. и соавторов (1990), после первого переливания эритроцитов донора плодам при отечной форме заболевания без использования альбумина отек разрешался лишь у 33 % плодов, несмотря на полную нормализацию у них показателей красной крови. 45 % таких плодов погибали в условиях так и не разрешившегося отека. Авторами был разработан метод сочетанного переливания плоду отмытых эритроцитов донора и 20 %-го раствора альбумина (в соотношении 5:1). Такая терапия позволила нормализовать показатели, как красной крови, так и альбумина в сыворотке у плода, снизив при этом антенатальные потери до нуля. Объем вводимого альбумина составляет 10 % от предполагаемого объема переливания. Этот метод был предложен и апробирован в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН.

Рис. 21. Внутрисосудистая трансфузия (игла в просвете вены пуповины). Турбулентный ток донорской крови по вене пуповины

Трансфузия отмытых и фильтрованных эритроцитов донора плоду проводится со скоростью 2–5 мл/мин с использованием перфузора. Перфузор обеспечивает непрерывную медленную трансфузию, проводящуюся с постоянной скоростью (рис. 21).

После окончания трансфузии для контроля ее эффективности проводится повторное определение содержания в крови плода гемоглобина и гематокрита. Трансфузию расценивают как достаточную в том случае, если значение гематокрита в крови плода после переливания достигает 40–45 %.

Если перед началом внутриутробного лечения у плода наблюдается отечная форма аллоиммунного заболевания, то не рекомендуют достигать таких высоких значений гематокрита уже при первом переливании, поскольку для достижения этой цели объем трансфузии должен быть значительным. Подобное увеличение объема циркулирующей крови у плода, имеющего отечный синдром, сопровождающийся, в том числе и гидроперикардом, может привести к остановке сердца у плода. N. Radunovick и соавторы (1992) рекомендуют у плодов с отеком при первой трансфузии не превышать значений гематокрита более 25 %, ведь стартовая его величина, как правило, не превышает 14 %. В любом случае, посттрансфузионное значение гематокрита не должно превышать 4-кратное значение гематокрита до переливания.

При проведении внутриматочной внутрисосудистой трансфузии эритроцитов донора плоду возможно развитие интраоперационных и отсроченных осложнений. Одним из наиболее частых осложнений трасфузии, как показывают исследования разных авторов, является нарушение функционального состояния плода, проявляющееся развитием у него брадикардии. Как правило, брадикардия носит транзиторный характер (рис. 22), однако, при неблагоприятном развитии событий, возможно ее углубление вплоть до антенатальной гибели плода.

При развитии брадикардии трансфузию приостанавливают и иглу из просвета сосуда пуповины извлекают. Для коррекции функционального состояния плода приступают к внутривенному введению беременной растворов антиоксидантов и антигипоксантов. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий проводят экстренное оперативное родоразрешение в том случае, если плод достиг жизнеспособного возраста.

Помимо брадикардии относительно часто встречающимися интраоперационными осложнениями внутриутробных внутрисосудистых переливаний являются кровотечения из сосудов пуповины, образование гематом в местах проведения пункций сосудов (рис. 23), появление ультразвуковых и/или клинических признаков отслойки плаценты на фоне высокого тонуса матки. Тактика врача при этих осложнениях аналогична той, которую применяют при развитии у плода брадикардии.

Рис. 22. Эпизод транзиторной брадикардии у плода во время операции внутриматочной внутрисосудистой трансфузии

Помимо интраоперационных осложнений, возможны отсроченные акушерские осложнения внутриутробных трансфузий. К ним относятся усиление сенсибилизации, особенно выраженное при проведении трансфузии трансплацентарным доступом, и преждевременное прерывание беременности.

Для профилактики вышеперечисленных отсроченных осложнений как интраоперационно, так и в ближайшем, а, при необходимости, и отсроченном послеоперационном периоде применяют утеролитическую терапию. Кроме того, проводят профилактику гнойно-септических осложнений однократным интраоперационным введением антибиотиков.

После окончания внутрисосудистой трансфузии расчетного объема донорских эритроцитов кардиомониторное наблюдение за сердечным ритмом плода продолжают в течение 30–40 минут.

Рис. 23. Гематома пуповины, образовавшаяся во время внутрисосудистой трансфузии

Через 1–2 часа после окончания операции проводят повторное измерение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода. В том случае, если объем гемотрансфузии был адекватным, максимальная систолическая скорость кровотока в этом сосуде у плода восстанавливается до физиологических значений, характерных для срока беременности.

Решение о сроках повторных трансфузий принимается по результатам проводимой в динамике допплерометрии максимальной систолической скорости в средней мозговой артерии плода.

Выживаемость плодов после перенесенных внутриутробных трансфузий зависит от опыта их проведения в конкретном центре и количества плодов, имеющих крайнюю степень тяжести заболевания – ее отечную форму. В среднем, по литературным данным, общая выживаемость составляет 84 %. При этом, у плодов, имеющих отечную форму заболевания, этот показатель приближается к 70 %, а у плодов, не имеющих отека при начале внутриутробного лечения, достигает 92 %.

Дети, родившиеся после применения внутриутробных трансфузий, часто требуют постнатальных переливаний крови и в первый месяц внеутробной жизни, Так, по данным G.R. Saade и соавторов (1993), с 20-го по 68-й день постнатальной жизни 50 % детей требуют постнатальных переливаний из-за продолжающегося аллоиммунного процесса.

Поскольку НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН явился пионером применения внутриматочных внутрисосудистых трансфузий в России и имеет наибольший опыт их применения в стране, ниже мы приводим собственные результаты анализа течения и перинатальных исходов внутриутробных трансфузий.

Е.В. Шелаевой и Н.Г. Павловой (2010) был проведен анализ перинатальных исходов и течения 168 внутриматочных внутрисосудистых трансфузий при тяжелых формах Rh-аллоиммунизации у 61 повторнобеременной, получавших лечение в нашем Институте в 2006–2009 годы.

В анамнезе все женщины имели от одной до девятнадцати спонтанных одноплодных беременностей. У 6 беременных (9,8 %) изоиммунизация была обусловлена трансфузией в прошлом несовместимой по резус-фактору донорской крови. У 10 % всех пациенток данная беременность, течение и исход которой мы анализировали, была всего второй. Однако у 21 женщины (33,43 %) анамнез уже был отягощен гибелью от одного до четырех раз плода и/или новорожденного в результате тяжелой формы гемолитической болезни.

Гемолитическая болезнь новорожденного была в анамнезе у половины (51 %) женщин, которая у 1/3 из них была успешно пролечена постнатально. Двум пациенткам при беременности, предшествующей данной, уже успешно проводились внутриутробные внутрисосудистые трансфузии в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН в связи с имевшейся у них тяжелой формой гемолитической болезни плода.

При настоящей беременности уже при первом обращении к врачу у всех пациенток для оценки тяжести аллоиммунизации проводили иммуногематологическое исследование: идентификацию и определение субклассов антиэритроцитарных антител. При иммуногематологическом исследовании у всех пациенток были выявлены антиэритроцитарные антитела в суммарном титре от 1:16 до 1:32768.

В абсолютном большинстве случаев (у 98,4 % пациенток) были выявлены анти-D-антитела. Из них более половины женщин (57,4 %) имели только анти-D-антитела, а 41 % женщин – были сенсибилизированы по нескольким антигенам системы Резус (D, С, Е). У одной пациентки, сенсибилизированной по антигенам с и Е системы Резус, анти-D-антитела отсутствовали. У 4 беременных наряду с антирезусными определялись и анти-К антитела системы Келл. Пациентки с Келл-сенсибилизацией имели крайне тяжелую степень анемии у плодов, а у трех из них уже при первом осмотре у плодов был выявлен отечный синдром, который выражался в подкожном отеке, наличии асцита и гидроперикарда.

У всех беременных в сыворотке крови определялись IgG3 и/или IgG1. При этом у 53 % из них были выявлены только IgG1, у одной беременной – только IgG3, а 45,3 % имели сочетание иммуноглобулинов обоих этих субклассов. У большинства пациенток (92 %) антитела IgG3 и/или IgG1 были обнаружены в высокой концентрации 1:100, а у остальных – только IgG1 в низкой концентрации – 1:1.

Показанием для проведения первой трансфузии у 13 беременных (21,3 %) был имевшийся у плодов отечный синдром и гипердинамический тип мозгового кровообращения. У остальных – только гипердинамический тип мозгового кровообращения. О появлении мозговой гипердинамики судили по результатам допплерометрии, выполненной по методу G. Mari и соавторов (1995), свидетельствующей о повышении максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода более 1,5 МоМ от физиологической нормы. Показанием для повторных трансфузий считали повторное повышение более 1,5 МоМ максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии в динамике допплерометрических исследований мозгового кровотока у плода.

Как показал наш ретроспективный анализ, количество переливаний, выполненных одному плоду, зависело от тяжести анемии, выявленной у него по результатам первого кордоцентеза. Так, до начала лечения у 22 плодов (36 %) была обнаружена анемия средней степени тяжести, при которой гемоглобин крови плода составил 0,55-0,64 МоМ от физиологической нормы, характерной для данного срока беременности. У 39 плодов (64 %) – анемия тяжелой степени (гемоглобин <0,55 МоМ).

Каждому плоду было выполнено от одной до пяти трансфузий. При этом, чем тяжелее был анемический синдром, тем большее число трансфузий плоду выполнялось. Кроме того, количество потребовавшихся плодам изоиммунизированных женщин внутриутробных трансфузий зависело от срока беременности, при котором их начинали проводить. Так, чем раньше плоду требовалось внутриутробное лечении, тем большее число трансфузий ему выполнялось (rs = 0,46; р< 0,001). Если внутриутробное лечение начинали рано (в середине второго триместра), то 80 % плодов нуждались более чем в 3 трансфузиях. Если лечение начинали в третьем триместре, то плодам выполняли не более 2 процедур.

Для переливаний мы использовали отмытые и фильтрованные эритроциты донора 0 (I) Rh (-) с высоким гематокритом (> 80 %), согретые до температуры тела пациента. Объем переливаемой крови рассчитывали по номограмме с учетом фетоплацентарного объема крови, характерного для данного срока беременности, а также уровней гематокрита крови у плода и донора. Для коррекции гипоальбуминемии у плода при тяжелых формах изоиммунизации использовали метод сочетанного переливания отмытых эритроцитов донора и 20 %-го раствора альбумина. Количество вводимого альбумина составляло 5-10 % от предполагаемого объема переливаемых плоду отмытых эритроцитов донора. Для точного контроля скорости и объема трансфузии использовали перфузор 50 мл (Perfusor compact S, B/Braun, Германия). Скорость трансфузии составляла 2–5 мл/мин.

С целью обездвиживания плода непосредственно перед началом трансфузии в вену пуповины вводили недеполяризующий нейромышечный блокатор – бромистый пипекуроний (ардуан) в дозе 0,1 мг на 1 кг предполагаемой массы плода. Для оценки функционального состояния плода при беременности более 24 недель во время вмешательства проводили постоянный кардиомониторный контроль сердечного ритма плода с помощью кардиотокографа KranzbUhler (Германия), а при беременности менее 24 недель – визуальный контроль частоты сердечных сокращений плода с помощью дополнительного ультразвукового диагностического прибора.

Внутриматочные внутрисосудистые гемотрансфузии производили двухигольным методом с использованием интраоперационного адаптера на конвексный датчик 5 МГц под постоянным ультразвуковым контролем.

Непосредственно перед инвазивным вмешательством осуществляли ультразвуковое исследование, при котором проводили оценку членорасположения плода и локализации петель пуповины для выбора оптимального места пункции. После четкой визуализации такого места на свободном участке пуповины первой иглой 19G проводили трансабдоминальный амниоцентез. Затем второй иглой 22G, введенной через просвет первой иглы, выполняли пункцию вены пуповины – кордоцентез. Кордоцентез проводили на свободном участке пуповины, поскольку такой доступ позволял четко визуализировать сосуды пуповины и исключить контаминацию плодовой и материнской крови. При выборе оптимального места для пункции пуповины учитывали риск возможного смещения иглы за счет экскурсии передней брюшной стенки матери при ее дыхательных движениях. Трансамниональный доступ к сосудам пуповины считали предпочтительным, поскольку он предотвращал повреждение сосудов плаценты, и опасность развития кровотечения как это бывает при трансплацентарном доступе, который, к тому же, значительно усиливает сенсибилизацию.

Ультразвуковой контроль над гемотрансфузией обеспечивали непрерывной визуализацией турбулентного тока донорской крови повышенной эхогенности в просвете вены пуповины.

Трансфузию считали достаточной, если гематокрит крови плода при ее окончании достигал 40–45 %. Исключение составляли плоды, имеющие отечную форму заболевания. В таких случаях трансфузию заканчивали, если гематокрит крови плода достигал 75 % от физиологического уровня, характерного для данного срока беременности. Подобный подход при определении объема трансфузий применяли до разрешения отека у плода.

Для профилактики инфекционных осложнений все пациентки, имевшие неоднократные внутриматочные вмешательства, получали антибактериальную терапию.

Общая выживаемость плодов, получавших внутриутробное лечение в нашем Институте, составила 88,5-90,2 %, что соответствует таковому в ведущих перинатальных центрах мира, занимающихся лечением этой патологии. Среди них выжили 95,5 % плодов, имевших анемию средней степени тяжести, и 84,6 % плодов, имевших анемию тяжелой степени. Выживаемость плодов при отечной форме гемолитической болезни составила 84,6 %.

Всего 6 (9,8 %) плодов погибли внутриутробно. Из них только в трех случаях (4,9 %) антенатальная гибель была непосредственно связана с трансфузией, т. е. произошла в ближайшие 12 часов после ее окончания. В том числе гибель одного из них в 19 недель беременности была обусловлена крайней тяжестью алоиммунного заболевания – его отечной формой, проявляющейся анасаркой и крайней степенью тяжести анемического синдрома (гематокрит крови 5 %). Два других глубоко недоношенных плода погибли антенатально на фоне стойкой брадикардии. Три плода погибли отсрочено уже вне Института в связи с принятым самими беременными решением прервать лечение.

Нами были проанализированы структура и значимость осложнений, возникших при проведении внутриутробных гемотрансфузий. Как показал наш анализ, осложненное течение имели 27 % всех гемотрансфузий.

В нашем исследовании в структуре этих интраоперационных осложнений наблюдались: брадикардия плода – в 22 %, образование гематом пуповины – в 9,5 %, транзиторный спазм сосудов пуповины – в 3,6 % всех проведенных трансфузий. В 7 случаях (4,2 %) – трансфузии закончились экстренным родоразрешением путем операции кесарева сечения в связи с развитием у плодов длительной брадикардии.

Среди послеоперационных осложнений переливаний, встретившихся в нашем исследовании, в одном случае (0,6 %) произошли преждевременные роды в первую неделю после внутриутробного вмешательства; в трех (1,7 %) – наблюдалась антенатальная гибель плода в ближайшие 12 часов после окончания трансфузии.

В РНПЦ «Мать и дитя» гемолитическую болезнь плода теперь лечат переливанием донорской крови. Здесь освоен метод внутриутробной гемотрансфузии.

Виталий Дорошевич, заместитель директора по акушерству и гинекологии РНПЦ «Мать и дитя»:

Гемолитическая болезнь плода — самое тяжелое осложнение резус-конфликта у беременных.

Приблизительно 20% женщин имеют отрицательный резус-фактор, а их ребенок наследует отцовский положительный. При обмене кровью через плаценту эритроциты матери воспринимают эритроциты плода как чужеродные, и происходит выработка антител (резус-сенсибилизация), что может вызвать у него анемию, интоксикацию, нарушить жизненно важные функции.

Вероятность резус-конфликта повышается с каждой последующей беременностью. При первой он развивается у одной из 16 резус-отрицательных будущих мам, при второй — у каждой четвертой. И чаще всего на сроке свыше 26 недель.

Ежегодно 4-5 женщин поступало в центр с гемолитической болезнью плода. Как правило, их досрочно родоразрешали, а малышам проводили заменное переливание крови, но это не всегда помогало. Выживала примерно половина детей. Внутриутробная трансфузия — единственная возможность пролонгировать беременность и избежать тяжелого прогноза для жизни ребенка.

В нынешнем году в центре наблюдались 34 беременные с резус-сенсибилизацией. У 4 из них развилась гемолитическая болезнь плода. Показаниями для внутриутробного переливания крови стали повышение титра антирезусных антител у матери, многоводие, изменение толщины и объема плаценты, увеличение печени, асцит у плода и др.

Максим Белуга, аспирант РНПЦ «Мать и дитя»:

Полость матки и плодный пузырь пунктируются иглой через переднюю брюшную стенку. Далее следует прокол вены пуповины (кордоцентез). Манипуляция проходит под строжайшим контролем УЗИ экспертного класса. Поскольку попасть в сосуд очень сложно из-за движений плода, вводятся лекпрепараты для миорелаксации.

После этого берется проба крови, которую исследуют в течение 3-5 минут. При подтверждении
резус-положительной принадлежности плода, учитывая его предполагаемую массу и величину гематокрита, определяют тяжесть заболевания и рассчитывают необходимый объем трансфузии в соответствии со сроком беременности. Для переливания используются только отмытые эритроциты 1-й группы резус-отрицательной облученной донорской крови (массу готовят по заказу в РНПЦ детской онкологии и гематологии). Скорость введения — 5-10 мл/мин.

Процедура занимает 40-50 мин. По окончании осуществляется контрольный забор крови для определения эффективности гемотрансфузии и необходимости ее повторения. Проводится с интервалом в 2-3 недели.

Одной пациентке мы сделали переливание на 34-й неделе. Спустя 11 дней на свет появился малыш с нормальными показателями крови. Другой провели 4 гемотрансфузии, начиная с 24 недель, что позволило пролонгировать беременность до 35 недель.

Для постановки вмешательства на поток необходимо усовершенствовать диагностику резус-конфликта матери и плода в районах, чтобы резус-отрицательных женщин направляли в РНПЦ с показаниями на кордоцентез и внутриутробную гемотрансфузию. Соответствующая инструкция № 080-0709 от 18.12.2009 «Алгоритм проведения кордоцентеза и внутриутробной гемотрансфузии» утверждена.

Елена Клещёнок, «МВ». 

ЦПСиР, являясь ведущим акушерским стационаром города, в течение 20 лет оказывает специализированную помощь пациенткам с иммуноконфликтной беременностью.

В составе ЦПСиР имеется консультативно – диагностическое отделение, где ведут прием высококвалифицированные врачи акушеры - гинекологи, к которым из женских консультаций города Москвы, Московской области, а также различных регионов страны направляются беременные с резус-сенсибилизацией. У большинства из этих пациенток развивается гемолитическая болезнь плода (ГБП). Диагностика гемолитической болезни плода основывается на результатах комплексного обследования состояния матери и плода, которое включает изучение анамнеза, определение титра резус-антител, эхографию с фето-и и плацентометрию, исследование сердечной деятельности и биофизического профиля плода (БФПП), околоплодных вод, крови плода, полученной с помощью кордоцентеза. Тактика ведения беременности при иммунологической несовместимости крови матери и плода направлена на раннюю диагностику ГБП, выявление степени сенсибилизации, проведение лечебных мероприятий и определение оптимальных сроков родоразрешения.

Коноплянников Александр Георгиевич

Главный акушер - гинеколог города Москвы. Доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач высшей категории

Кордоцентез

Обследование беременных с указанной акушерской патологией в ЦПСиР целесообразно начинать с 20 недель гестации. Однако, пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом (антенатальной гибелью детей от гемолитической болезни, рождением детей с тяжелыми формами этого заболевания) необходимо обращаться в центр уже в 18 недель. Именно в этом сроке специалисты центра при ультразвуковом сканировании могут выявить первые признаки гемолитической болезни плода, своевременно поставить диагноз. Однако более точным методом выявления ГБП и определения ее тяжести является исследование крови плода, полученной путем кордоцентеза – пункции пуповины. Эта диагностическая манипуляция производится врачами ЦПСиР в дневном стационаре с 24 недель беременности. Показаниями к кордоцентезу являются наличие ультразвуковых маркеров ГБП, титр антител 1:16 и выше, отягощенный анамнез. Полученную кровь плода исследуют для определения группы крови и резус принадлежности, уровня гемоглобина и гематокрита, эритроцитов и билирубина, кислотно-щелочного равновесия. На основании полученных данных определяется дальнейшая тактика ведения беременности. При резус-отрицательной крови у плода дальнейшее наблюдение за беременной продолжается в амбулаторных условиях как за несенсибилизированной пациенткой и для ее родоразрешения не требуется госпитализация в специализированный стационар. При резус положительной крови плода и наличии данных, свидетельствующих и наличии ГБП, необходимо начинать патогенетическое лечение этого заболевания.

К сожалению, традиционные методы терапии этой патологии (десенсибилизирующая терапия, гемосорбция и плазмоферез, внутривенное введение растворов иммуноглобулинов) являются неэффективными, и их применение часто приводят к потери времени для проведения патогенетического лечения, развитию тяжелых некурабельных форм заболевания. В настоящее время единственным эффективным методом лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода является операция внутриутробного переливания крови, которое с успехом в течение многих лет производят специалисты ЦПСиР. Для проведения этой операции беременную госпитализируют в отделение патологии центра. Целью данной манипуляции является повышение уровня гематокрита, снижение риска развития отечной формы ГБП, дальнейшее пролонгирование беременности на 2 -3 недели (время функционирования введенных эритроцитов). Показаниями к внутриутробному переливанию крови плоду является снижение в пуповинной крови показателей гемоглобина и гематокрита на 15% и более по сравнению с гестационной нормой. Нередко указанную манипуляцию проводят несколько раз на протяжении беременности. Необходимость повторных переливаний крови плоду определяется сроком беременности и уровнем посттрансфузионного гематокрита, поскольку при ГБП скорость снижения гематокрита составляет в среднем 1% в сутки. Внутриутробные переливания крови допустимо проводить до 32 недель беременности. После этого срока решается вопрос о досрочном родоразрешении.

В ЦПСиР накоплен большой опыт проведения данной операций: ежегодно в центре проводится от 70 до 80 внутриутробных переливаний крови. Этот метод лечения гемолитической болезни является уникальным и в городе Москве производится только специалистами ЦПСиР.

Преждевременные роды – это проблема, которая часто сопровождает иммуноконфликтную беременность. В структуре ЦПСиР важное место занимает детская реанимация, располагающая возможностью выхаживать не только детей с эсктримально низкой массой тела, но и недоношенных детей с тяжелыми формами гемолитической болезни новорожденных. Эти дети получают комплексное лечение ГБ, включающее гематрансфузию в условиях операционной сразу после проведенной их матерям операции кесарева сечения, далее заменное переливания крови в условиях детской реанимации, а также инфузионную и фототерапию.

Алгоритм обследования и лечения пациенток и резус сенсибилизацией, разработанный и внедренный в ЦПСиР, позволил снизить перинатальные потери в 1,5 раза, сократить число преждевременно родившихся детей, количество детей с тяжелыми формами гемолитической болезни, уменьшить частоту и кратность применения заменного переливания крови у новорожденных с ГБ, а также позволил добиться рождения здоровых детей с пациенток с большим количеством перинатальных потерей, обусловленных резус сенсибилизацией и ГБ.

Однако проблема резус сенсибилизации до настоящего времени не является решенной. Врачи консультативно – диагностического отделения ЦПСиР ежедневно принимают новых пациенток, страдающих этой акушерской патологией. Это связано с отсутствием проведения профилактических мероприятий в других лечебных учреждениях, несмотря на то, что меры профилактики всем известны и давно внедрены в практику лечебной работы ЦПСиР.

В ЦПСиР всем пациенткам с резус отрицательной кровью и отсутствием резус-антител в сыворотке крови при сроке гестации 28 недель, при угрозе прерывания беременности, сопровождающейся кровяными выделениями из половых путей, независимо от срока гестации, после инвазивных процедур (биопсия хориона, амниоцентеза, кордоцентеза), самопроизвольного или искусственного прерывания беременности, внематочной беременности, а также после родов резус положительным плодом, вводят антирезус иммуноглобулин.

Бугеренко Андрей Евгеньевич

Кандидат медицинских наук. Доцент кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ

Cиндром фето-фетальной трансфузии

Желанная беременность – радость для будущих родителей. Беременность двойней – двойная радость. Но для акушера это даже не двойные проблемы, а проблемы в квадрате. Особенно это касается монохориальной двойни. Хотя частота таких беременностей невелика, зато помимо проблем, присущих многоплодной беременности как таковой, имеются серьезные осложнения, присущие исключительно монохориальному типу плацентации.

Одним из таких тяжелых осложнений монохориальной двойни является синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ). Возникновение этого осложнения, как правило, заканчивается гибелью обоих плодов до сроков, в которых возможно выхаживание преждевременно родившихся детей.

Cиндром фето-фетальной трансфузии, известный также как фето-фетальный трансфузионный синдром (twin-to-twin transfusion syndrome, TTTS) возникает в связи с наличием сосудистых плацентарных анастомозов, соединяющих кровеносные системы плодов между собой. Частота возникновения СФФТ по данным разных авторов колеблется от 5 до 25% от числа беременностей с монохориальным типом плацентации. Дисбаланс обмена крови по анастомозам приводит к оттоку крови от одного близнеца (донора) к другому (реципиенту). Это тяжелая патология, при которой вероятность интранатальной гибели плодов достигает 80-100%.

СФФТ впервые в 1882 году описал немецкий акушер Friedrich Schatz. Но несмотря на такую длительную историю, для подавляющего большинства врачей поликлинического звена здравоохранения как диагностика, так и тактика ведения пациенток с проявлениями СФФТ является "terra incognita", что приводит в результате к неблагоприятному завершению беременности.

Кратко о патогенезе развития СФФТ:

Дисбаланс обмена крови по анастомозам приводит к оттоку крови от одного близнеца (донора) к другому (реципиенту). У близнеца-донора развивается гипоксия (вследствие недостаточности плацентарного кровообращения), гиповолемия со снижением артериального давления. Вследствие этих факторов задерживается внутриутробное развитие, снижается объем околоплодных вод, и часто развивается выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л. Наиболее частым следствием тяжелой антенатальной гипоксии является формирование, так называемой, скрытой сердечной недостаточности, когда показатели ударного и минутного объемов кровообращения существенно не меняются, но ряд индексов диастолической функции свидетельствуют о поражении миокарда плода. Плод-реципиент, напротив, получает слишком много крови, у него развивается гиперволемия, что увеличивает пред- и постнагрузку на сердце, это может привести в дальнейшем к сердечной недостаточности. В условиях гиперволемии у плода-реципиента появляются отёки, повышается артериальное давление, развивается гипертрофия миокарда. Организм плода в ответ на увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) выделяет избыточное количество воды через органы мочевыводящей системы, что приводит к выраженному многоводию. Из-за высокого содержания в крови эритроцитов появляется высокий риск развития тромбозов. Полицитемия у близнеца-реципиента обуславливает повышенный гематокрит, составляющий 60% и более или уровень гемоглобина выше 220 г/л в любой момент на первой неделе жизни новорожденного. Близнецу с полицитемией угрожают расстройства дыхания, сердечной деятельности, поражение центральной нервной системы.

При внутриутробной гибели одного плода при СФФТ с вероятностью 25% существует риск развития осложнений другого плода. Подобные осложнения в виде некрозов головного мозга и паренхиматозных органов считаются следствием острой ишемии и гипотензии, возникающими из-за шунтирования крови от живого плода умирающему. Перинатальная смертность плода-реципиента после смерти плода-донора составляет около 50% при сроке беременности до 34.

Для своевременной диагностики СФФТ необходимо прежде всего правильно определить тип плацентации на ранних сроках беременности, когда это не представляет трудности. Наличие Т-признака (в отличие от λ-признака при бихориальной беременности) является поводом для пристального УЗ-мониторирования данной беременности в сроки манифестации СФФТ (с 14 недель). Характерными ультразвуковыми признаками развития СФФТ являются: нарастающее многоводие в амниотической полости реципиента, определяющееся как вертикальный размер наибольшего водного кармана от 8 см и более до 20 недель гестации, и превышающий 10 см с 20 по 26 неделю; для донора характерно олигоурическое маловодие или агидрамнион и отсутствие эхо-тени мочевого пузыря. Могут возникнуть трудности в дифференциальной диагностике СФФТ с другим серьезным осложнением монохориальной двойни - синдромом изолированной задержки роста плода (иЗРП), но это уже является прерогативой специализированного акушерско-гинекологического стационара.

Единственным патогенетически оправданным методом лечения СФФТ является фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов (ФЛКА). Методика заключается в фетоскопическом (через оптическую систему малого диаметра) трансабдоминальном введении лазерного световода в амниотическую полость плода-реципиента под контролем УЗИ. Эндоскопическая лазерная коагуляция позволяет осуществлять обследование плаценты вдоль всей межплодовой перегородки, выявить и произвести коагуляцию анастомозирующих сосудов. Таким образом, поступление крови от одного близнеца другому прекращается, баланс поступления крови к обоим плодам восстанавливается, и близнецы в дальнейшем развиваются нормально. Операция заканчивается дренированием околоплодных вод до нормализации их количества. Эффективность эндоскопической лазеркоагуляционной терапии СФФТ (рождение хотя бы одного живого ребёнка) составляет от 80 до 90 %, возможно пролонгирование беременности в среднем на 10-12 недель, что приводит к снижению внутриутробной гибели плодов.

В Центре планирования семьи и репродукции ДЗ Москвы фетоскопические операции проводятся с 2005 года, на данный момент выполнено более 100 вмешательств. Наличие специального оборудования позволяет проводить ФЛКА в сроки беременности от 15 до 25 недель при стадии ФФТС вплоть до 4.

Вмешательство мы проводим под регионарной анестезией. Тщательно осматриваются плоды, амниотическая перегородка и особенно пересекающие её сосуды на плодовой поверхности плаценты. Такие сосуды прослеживаются до их концевых ветвей, которые, собственно, и могут соединятся с аналогичными ветвями со стороны второго плода. Оценивается не только количество, но и характер, а самое главное – диаметр анастомозов. Это очень важно для правильного порядка коагуляции. Сначала «перекрывается» кровоток в крупных артерио-венозных и артерио-артериальных анастомозах. Затем – коагулируются более мелкие и мельчайшие анастомозы. За время операции по ним часть крови возвращается к донору, улучшая его прогноз.

Важно выявить и коагулировать абсолютно все анастомозы, даже самые маленькие, иначе при прогрессировании беременности их диаметр увеличится и к 28-30 неделям беременности может произойти рецидив фетофетального синдрома.

При правильно и без осложнений выполненной лазерной коагуляции анастомозов прогноз благоприятный у подавляющего количества пациенток. В настоящее время эффективность наших фетоскопических операций аналогична данным мировой литературы (благоприятный исход беременности в 80-85% наблюдений).

"Резус-конфликт возникает у одной из 16 резус- негативных беременных, при следующей беременности - у каждой четвертой. Поэтому всем беременным с резус-отрицательной кровью назначается мониторинг антирезусных антител в крови - рассказывает Виктория Сергеевна Журавлева, врач акушер-гинелог, Центр Здорового материнства . - В первый раз количество антирезусных антител в крови определяется у беременной женщины при первичной явке. Если результаты анализа особой тревоги не вызывают, он обязательно повторяется в в 20 недель беременности и далее - каждые четыре недели.

Кому угрожает резус-конфликт при беременности

При постановке на учет в женскую консультацию, всем беременным проводят определение группой и резус принадлежности. При выявлении у беременной резус негативной крови,отцу ребенку назначается такое же исследование. Если результаты анализа показывают, что у отца резус-положительная кровь, будущая мама попадает в группу риска по развитию резус конфликта.

Впрочем, разный резус крови у родителей ребенка вовсе не означает, что во время беременности непременно возникнет резус-конфликт. Риск развития резус-конфликта повышается, если предыдущая беременность была искусственно прервана, была внематочная беременность, самопроизвольные аборты. Отсутствие специфической профилактики после завершения предыдущих беременностей - еще один фактор, который предрасполагает к возникновению резус-конфликта.

Если нет антител

При отсутствии антител всем резус негативным беременным проводят профилактическое введение антирезусного иммуноглобулина в сроке 28 недель беременности. Если при очередном обследовании выявляются антирезусные антитела, тактика ведения беременной пересматривается.

Титры антирезусных антител определяют в зависимости от их нарастания - каждые две или четыре недели Таким беременным показано более частое проведение УЗИ, а именно до 30 недель один раз в месяц, после 30 недель каждые две недели для выявления ранних ультразвуковых маркеров развития гемолитической болезни плода.

Если угрожает гемолитическая болезнь

Гемолитическая болезнь - это тяжелое осложнение резус-конфликта при беременности. При наличии высоких титров антирезусных антител или выявлении ультразвуковых признаков развития гемолитической болезни, такая беременная направляется в специализированное учреждение для определения степени тяжести гемолитической анемии у плода.

В специализированном учреждении при наличии показаний проводят амниоцентез (исследование амниотической жидкости), кордоцентез - взятие крови из пуповины плода через переднюю брюшную стенку беременной для определения уровня гемоглобина, групповой и резус принадлежности.

Основным методом лечения является заменное переливание крови внутриутробному плоду. Для этого используют донорскую кровь первой группы и резус отрицательную. Данная операция позволяет пролонгировать беременность и спасти малыша от развития тяжелых осложнений. Сроки родоразрешения беременных с резус-конфликтом индивидуальны и зависят от степени гемолитической анемии у плода и положительной динамики после заменного переливания крови плоду.

С профилактической целью после родов при рождении ребенка резус позитивного в течение 72 часов вводится антирезусный иммуноглобулин".