Оценка внутриутробного состояния плода
На современном этапе развития медицины достаточно важными являются предупреждение и своевременная диагностика возможных нарушений со стороны жизнедеятельности плода. Основной задачей современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Для этого применяются разнообразные методы оценки внутриутробного состояния плода на протяжении всей беременности. На сегодняшний момент имеются возможности диагностировать не только нарушения, возникающие во время беременности у плода, но и наличие хромосомных наследственных заболеваний, задержку развития плода или отдельных органов и систем и многое другое.
Существуют определенные программы обследования беременных женщин на различных сроках беременности, организацию которых обеспечивает женская консультация, где женщина состоит на учете.
Начиная с первого триместра беременности, при сроке от 10 недель беременности, возможно осуществление следующих исследований.
1. Ультразвуковое исследование в 10–14 недель, что необходимо для диагностики пороков развития, наличия хромосомных аномалий.
2. Исследование крови матери на сывороточные маркеры в 10–11 недель, выделяются при этом группы риска по хромосомной патологии.
3. Аспирационная биопсия ворсин хориона в 9–12 недель позволяет также диагностировать хромосомную патологию.
Второй триместр беременности позволяет расширить применяемые методы исследования.
1. Исследование крови матери на сывороточные маркеры в 16–20 недель – АФП, ХГЧ.
2. Ультразвуковое исследование в 20–24 недели диагностирует пороки развития.
3. Доплеровское исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока в 16–20 недель выполняется для прогнозирования развития гестоза второй половины беременности и фетоплацентарной недостаточности (ФПН).
4. Инвазивная пренатальная диагностика с 16 недель проводится строго при наличии показаний. Можно выполнить амниоцентез, плацентоцентез, кордоцентез – диагностируют эти методы хромосомные и генные аномалии.
В третьем триместре беременности все исследования, как правило, направлены на диагностику фетоплацентарной недостаточности.
1. Ультразвуковое исследование в 32–34 недели диагностирует пороки с поздним появлением, СЗРП (синдром задержки развития плода).
2. Доплеровское исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока оценивает функциональное состояние плода.
3. Кардиотокографическое исследование оценивает функциональное состояние плода.
При рассмотрении более подробно отдельных методов исследования все методы, применяемые для оценки внутриутробного состояния плода, можно разделить на неинвазивные и инвазивные.
Из книги Акушерство и гинекология: конспект лекций автора А. А. ИльинЛекция № 4. Признаки зрелости плода, размеры головки и туловища зрелого плода Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в среднем 50 см. Колебания массы тела новорожденного могут быть весьма значительными, но нижней границей
Из книги Детские болезни. Полный справочник автора Автор неизвестен4. Оценка состояния плода в родах Проводится с целью ранней диагностики внутриутробной гипоксии и гибели плода. Для этого ведется ряд обследований: аускультация сердца плода через некоторые промежутки времени, непрерывная КТГ (прямая или непрямая), определение
Из книги Акушерство и гинекология автора А. И. ИвановЛекция № 13. Роды при выпадении петли пуповины, мелких частей плода, крупном плоде, гидроцефалии плода Если наружно-внутренний классический поворот не удается, роды заканчивают с помощью операции кесарева сечения.Предлежание и выпадение ножки плода. Необходима
Из книги Общая гигиена автора Юрий Юрьевич ЕлисеевХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИУТРОБНОГО ПЕРИОДА Первый (эмбриональный) период характеризуется быстрым формированием органов и систем. В этом периоде зародыш превращается в плод с органами и системами. На 1-й неделе эмбрионального развития происходит деление клеток, на 2-й неделе
Из книги Общая гигиена: конспект лекций автора Юрий Юрьевич ЕлисеевОСОБЕННОСТИ ВНУТРИУТРОБНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Закладка сердца начинается на 2-й неделе внутриутробной жизни. В течение 3 недель из пластинки, расположенной на границе головы и туловища, происходит формирование сердца со всеми его отделами. В первые 6 недель сердце состоит
Из книги Курс клинической гомеопатии автора Леон Ванье8. Признаки зрелости плода, размеры головки и туловища зрелого плода Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в среднем 50 см. Средняя масса тела зрелого доношенного новорожденного 3400–3500 г. У зрелого доношенного
Из книги Ходьба вместо лекарств автора Евгений Григорьевич Мильнер21. Роды при выпадении мелких частей плода, крупном плоде, гидроцефалии плода Предлежание и выпадение ножки плода. Осложнение наблюдаются крайне редко при головном предлежании, например при недоношенном и мацерированном плоде, а также при двойнях, если происходит резкое
Из книги Как безопасно родить в России автора Александр Владимирович Саверский47. Оценка состояния здоровья детей и подростков. Группы здоровья Под понятием здоровья детей и подростков следует понимать состояние полного социально-биологического и психического благополучия, гармоничное, соответствующее возрасту физическое развитие, нормальный
Из книги Читаем по ногам. О чем расскажут ваши ступни автора Ли ЧенОценка состояния здоровья детей и подростков. Группы здоровья Состояние здоровья подрастающего поколения – важный показатель благополучия общества и государства, отражающий не только настоящую ситуацию, но и прогноз на будущее.Стабильно неблагоприятная тенденция
Из книги Как перестать храпеть и дать спать другим автора Юлия Сергеевна ПоповаОценка лекарства - Рассмотрим любое лекарство. По правде говоря, оно имеет только несколько важных симптомов, которые нужно запомнить. Эти симптомы характеризуют данное лекарство, их знание необходимо врачу-гомеопату. Одни из этих симптомов относятся к характерным и
Из книги Диетология: Руководство автора Коллектив авторовСубъективная оценка состояния здоровья Не менее важное значение для самоконтроля имеют и субъективные показатели состояния организма (сон, самочувствие, настроение, желание тренироваться). Крепкий сон, хорошее самочувствие и высокая работоспособность в течение дня,
Из книги Гипертония автора Дарья Владимировна НестероваСхема обследования беременной женщины по оценке состояния внутриутробного развития плода (Приложение № 5 к приказу Минздрава России от 28.12.2000 г. № 457) Первый этап обследования (10–14 недель беременности) Второй этап обследования (20–24 недели беременности) Третий этап
Из книги автораЗависимость психоэмоционального состояния от внешнего вида и состояния ступней Ступни человека постоянно испытывают колоссальную нагрузку, поэтому примерно у 80 % людей имеются те или иные проблемы с ними. На состояние ступни оказывают влияние такие факторы, как общее
Из книги автораОценка состояния ЛОР-органов Для уточнения локализации обструкции верхних дыхательных путей проводится фиброэндоскопическое исследование носа, глотки и гортани с измерением анатомических структур глотки и выполнением пробы Мюллера (попытки вдоха при закрытой
Из книги автораГлава 13 Оценка состояния питания В многочисленных исследованиях доказано, что состояние белково-энергетической недостаточности значительно влияет на показатели заболеваемости и смертности среди больных. Известно, что до 40 % пациентов, находящихся в стационарах, имеют
Из книги автораОценка 0 баллов– риск развития гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие несколько лет отсутствует. 1–2 балла– средний риск развития гипертонии. В ближайшие 10 лет он составляет 10–15 %. 3–5 баллов– высокий риск развития
воспалительные процессы во влагалище и шейке матки, а также предлежание плаценты.
Для проведения амниоскопии беременную укладывают в гинекологическое кресло и производят влагалищное исследование для определения проходимости канала шейки матки. При необходимости производят осторожное пальцевое расширение его. В асептических условиях по пальцу или после обнажения шейки зеркалами в шеечный канал за внутренний зев вводят тубус с мандреном. Диаметр тубуса подбирают в зависимости от раскрытия шейки (12-20 мм). После извлечения мандрена и включения осветителя тубус располагают таким образом, чтобы была видна предлежащая часть плода, от которой отражается световой луч. Если осмотру мешает слизистая пробка, ее осторожно удаляют с помощью тупфера. При низком расположении плаценты на плодных оболочках четко виден сосудистый рисунок. При предлежании плаценты все поле зрения имеет темно-красный цвет, в этом случае исследование необходимо немедленно прекратить.
Амниоцентез - операция, целью которой является получение околоплодных вод для биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического и генетического исследований, позволяющих судить о состоянии плода.
Показаниями к амниоцентезу являются изосерологическая несовместимость крови матери и плода, хроническая гипоксия плода (перенашивание беременности, гестоз, экстрагенитальные заболевания матери и т.д.), установление степени зрелости плода, антенатальная диагностика пола, необходимость кариотипирования при подозрении на пороки развития плода, микробиологическое исследование. Операцию всегда выполняют под ультразвуковым контролем, выбирая наиболее удобное место пункции в зависимости от расположения плаценты и мелких частей плода.
^ В зависимости от места пункции различают:
а) трансвагинальный амниоцентез. Производят через передний свод влагалища, канал шейки матки или задний свод влагалища. Выбор места введения пункционной иглы зависит от расположения плаценты. После предварительной санации влагалища шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, смещают вверх или вниз в зависимости от выбранного метода и производят прокол стенки влагалища под углом к стенке матки. При попадании пункционной иглы в полость матки из нее начинают выделяться околоплодные воды.
б) трансабдоминальный амниоцентез. После обработки передней брюшной стенки антисептиком производят анестезию кожи, подкожной клетчатки и подапоневротического пространства 0,5 % раствором новокаина. Для выполнения процедуры можно применять иглу, как для спинномозговой пункции. Для исследования берут 10-15 мл околоплодных вод. Непригодными считаются пробы, загрязненные кровью или меконием. У беременных с Rh-сенсибилизацией, когда необходимо исследование оптической плотности билирубина, пробу амниотической жидкости следует быстро перенести в темный сосуд, для того чтобы избежать изменения свойств билирубина под влиянием света. Место пункции на передней брюшной стенке обрабатывают антисептиком и накладывают асептическую наклейку.
Осложнения: преждевременное излитие околоплодных вод (чаще при трансцервикальном доступе), ранение сосудов плода, ранение мочевого пузыря и кишечника матери, хориоамнионит, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, отслойка плаценты, ранение плода и повреждение пуповины. Однако благодаря широкому внедрению ультразвукового контроля проведения этой операции осложнения встречаются крайне редко.
Противопоказания: практически единственным противопоказанием к нему является угроза прерывания беременности.
^
В образовании и интеграции функциональных систем, необходимых для приспособления плода к внешней среде, участвует не только плод, но и мать. Организм матери во время беременности приспосабливается к плоду. Генетически запрограммирована строгая последовательность не только развития органов и систем плода, но и процессов адаптации к беременности материнского организма, которая происходит в полном соответствии с этапами внутриматочного развития.
Например, получение кислорода извне обеспечивается гемодинамигеской функциональной системой мать-плацента-плод, являющейся подсистемой общей функциональной системы мать-плод. Она развивается первой в самом раннем онтогенезе. В ней одновременно формируется фетоплацентарное и маточно-плацентарное кровообращение.
В плаценте существуют два потока крови: 1) поток материнской крови, обусловленный главным образом системной гемодинамикой матери; 2) поток крови плода, зависящий от реакций его сердечно-сосудистой системы. Поток материнской крови шунтируется сосудистым руслом миометрия. В конце беременности процент крови, поступающий к межворсинчатому пространству, колеблется между 60 и 90. Эти колебания кровотока зависят главным образом от тонуса миометрия. Вокруг артерий и вен в ворсинках развивается параваскулярная сеть, которую рассматривают как шунт, способный пропускать кровь в условиях, когда через обменную часть плаценты кровоток затруднен. Фетоплацентарное и маточно-плацентарное кровообращение сопряжены, интенсивность кровотока одинакова. В зависимости от изменений состояния активности матери и плода у каждого из них происходит перераспределение крови таким образом, что оксигенация плода остается в пределах нормы.
Своеобразно развитие эндокринной функциональной системы плод-плацента-мать, что особенно четко прослеживается на примере синтеза эстриола. Ферментные системы, необходимые для продукции эстрогенов, распределены между плодом (его надпочечниками и печенью), плацентой и надпочечниками матери. Первый этап в биосинтезе эстрогенов во время беременности (гидроксилирование молекулы холестерина) происходит в плаценте. Образовавшийся прегненолон из плаценты поступает в надпочечники плода, превращаясь в них в дегидроэпиандростерон (ДЭА). ДЭА поступает с венозной кровью в плаценту, где под влиянием ферментных систем подвергается ароматизации и превращается в эстрон и эстрадиол. После сложного гормонального обмена между организмом матери и плода они превращаются в эстриол (основной эстроген фетоплацентарного комплекса).
^ Методы определения функционального состояния фетоплацентарной системы в различные сроки беременности.
1. Оценку роста и развития плода путем измерения высоты стояния дна матки, окружности живота, ультразвуковой биометрии плода.
2. Оценку состояния плода путем изучения его двигательной активности и сердечной деятельности.
3. Ультразвуковую оценку состояния плаценты.
4. Изучение плацентарного кровообращения, кровотока в сосудах пуповины и крупных сосудах плода.
5. Определение уровня гормонов и специфических белков беременности в сыворотке крови матери.
6. Оценку состояния метаболизма и гомеостаза в организме беременной.
Фетоплацентарная недостаточность: диагностика, лечение, профилактика.
Классификация. Выделяют первичную и вторичную плацентарную недостаточность.
^ Первичная плацентарная недостаточность развивается в сроки формирования плаценты и наиболее часто встречается у беременных с привычным невынашиванием или бесплодием в анамнезе.
^ Вторичная плацентарная недостаточность возникает после формирования плаценты и обусловлена экзогенными влияниями, перенесенными во время беременности заболеваниями.
Течение как первичной, так и вторичной плацентарной недостаточности может быть острым и хроническим. ^ Острая плацентарная недостаточность возникает вследствие обширных инфарктов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
В развитии хронигеской плацентарной недостаточности основное значение имеет постепенное ухудшение децидуальной перфузии в результате снижения компенсаторно-приспособительных реакций плаценты в ответ на патологические состояния материнского организма.
В клиническом отношении принято выделять относительную и абсолютную плацентарную недостаточность. ^ Относительная недостаточность характеризуется устойчивой гиперфункцией плаценты и является компенсированной. Этот вид плацентарной недостаточности развивается при угрозе прерывания беременности, умеренных проявлениях позднего гестоза (отеки, нефропатия I ст.) и, как правило, хорошо поддается терапии.
^ Абсолютная (декомпенсированная) плацентарная недостаточность характеризуется срывом компенсаторно-приспособительных механизмов и развивается при гипертензивных формах гестоза, приводя в конечном итоге к задержке развития и гибели плода.
^ Этиология и патогенез. При физиологически протекающей беременности плацентарные сосуды находятся в состоянии дилатации и не реагируют на сокращающие импульсы. Это обеспечивает равномерное поступление кислорода и питательных веществ к плоду. Рефрактерность к вазопрессорам сосудов плаценты и системы кровообращения матери в целом обеспечивается за счет возрастающей продукции эндотелиальных факторов релаксации - простациклина и оксида азота. Патология плацентарного кровообращения развивается в тех случаях, когда инвазивная способность трофобласта снижена и процесс инвазии охватывает спиральные сосуды неравномерно. В плацентарных сосудах частично сохраняются гладкомышечные структуры, адренергическая иннервация и способность реагировать на вазоактивные стимулы. Такие участки плацентарных сосудов становятся мишенью для действия медиаторов, циркулирующих в кровотоке. Структурные изменения, происходящие в сосудах в ответ на их расслабление и сокращение, лежат в основе нарушений плацентарного кровообращения. Развитием плацентарной недостаточности сопровождаются практически все осложнения беременности: гестоз, экстрагенитальная патология, инфекционные заболевания, передающиеся половым путем, гармональные нарушения репродуктивной системы до беременности: недостаточность лютеиновой фазы цикла, ановуляция, гиперадрогения, гиперпролактинемия и др, системные заболевания.
Факторы риска: влияние природных и социально-экономических условий, стрессовых ситуаций, тяжелых физических нагрузок, употребление алкоголя, наркотиков, курение, возраст, конституциональные особенности будущей матери, экстрагенитальные заболевания, особенности течения настоящей беременности (гестоз, многоводие, Rh-конфликт).
^ Клиническая картина и диагностика. Диагноз плацентарной недостаточности устанавливается на основании данных анамнеза, течения беременности, клинико-лабораторного обследования. Для оценки течения беременности, функции плаценты и состояния плода производятся:
регулярное общеакушерское наблюдение;
динамическое ультразвуковое исследование в I, II, III триместрах;
допплерометрия;
исследование гемостаза;
определение эстрадиола, прогестерона, хронического гонадотропина, а-фетопротеина в крови;
кольпоцитологическое исследование;
КТГ плода;
определение высоты стояния дна матки.
^ Лечение и профилактика. Успешность профилактических мероприятий и лечения при плацентарной недостаточности определяется своевременной диагностикой и терапией сопутствующих заболеваний и осложнений беременности. При угрозе прерывания беременности в ранние сроки, обусловленной пониженным уровнем эстрогенов, признаках отслойки хориона, кровянистых выделениях рекомендуется проводить лечение малыми дозами эстрогенов.
1. При низком базальном уровне хорионического гонадотропина вводят соответствующие препараты (прегнил, профази) до 12 нед. беременности. Для поддержания функции желтого тела используют прогестерон, дюфастон, утротестан (до 16- 20 нед.).
2. Лечебно-профилактические мероприятия включают диетотерапию, витамины, физиотерапевтическое лечение, средства, нормализующие сон.
3. Целесообразно применение антиоксидантов (а-токоферола ацетат), гепатопротекторов, ноотропов, адаптогенов.
4. Основными лекарственными средствами, применяемыми для сохранения беременности после 20 нед., являются b-адреноблокаторы, сульфат магния, метацин.
5. При получении данных об инфицировании (обострение пиелонефрита, многоводие, выявление урогенитальной инфекции) проводится этиотропная антибактериальная терапия и санация влагалища. Широко применяют эубиотики, действующие методом конкурентного вытеснения патогенной и условно-патогенной флоры.
6. В комплексную терапию позднего гестоза обязательно включают средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (глюкозо-новокаиновая смесь, реополиглюкин, трентал), проводят сеансы абдоминальной декомпрессии, гипербарической оксигенации.
7. При наличии антифосфолипидного синдрома используют антиагреганты (аспирин, курантил), низкомолекулярные гепарины (фраксипарин), иммуноглобулины. Высокий титр антифосфолипидов может быть снижен курсом плазмафереза.
^ Кровообращение плода и новорожденного.
Кровь, обогащенная в плаценте кислородом и питательными веществами, попадает в организм по вене пуповины. Проникнув через пупочное кольцо в брюшную полость плода, вена пуповины подходит к печени, отдает ей веточки, далее направляется к нижней полой вене, в которую изливает артериальную кровь. В нижней полой вене артериальная кровь смешивается с венозной, поступающей из нижней половины тела и внутренних органов плода. Участок вены пуповины от пупочного кольца до нижней полой вены называется венозным (аранциевым) протоком.
Кровь из нижней полой вены поступает в правое предсердие, куда вливается также венозная кровь из верхней полой вены. Между местом впадения нижней и верхней полых вен находится заслонка (евстахиева), которая препятствует смешиванию крови, поступающей из верхней и нижней полых вен. Заслонка направляет ток крови нижней полой вены из правого предсердия в левое через овальное отверстие, располагающееся между обоими предсердиями. Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, из желудочка - в аорту. Из восходящей аорты кровь, содержащая сравнительно много кислорода, попадает в сосуды, снабжающие кровью голову и верхнюю часть туловища.
Венозная кровь, поступающая в правое предсердие, из верхней полой вены направляется в правый желудочек, а из него - в легочные артерии. Из легочных артерий только небольшая часть крови поступает в нефункционирующие легкие. Основная же масса крови из легочной артерий поступает через артериальный (боталлов) проток в нисходящую аорту. Нисходящая аорта, в которой содержится значительное количество венозной крови, снабжает кровью нижнюю половину туловища и нижние конечности. Кровь плода, бедная кислородом, поступает в артерии пуповины (ветви подвздошных артерий) и через них - в плаценту. В плаценте кровь получает кислород и питательные вещества, освобождается от углекислоты и продуктов обмена и возвращается в организм плода по вене пуповины.
Чисто артериальная кровь у плода содержится только в вене пуповины, в венозном протоке и веточках, идущих к печени. В нижней полой вене и восходящей аорте кровь смешанная, но содержит больше кислорода, чем кровь в нисходящей аорте. Вследствие этих особенностей кровообращения печень и верхняя часть туловища плода снабжаются артериальной кровью лучше по сравнению с нижней половиной тела. В результате печень плода достигает больших размеров, головка и верхняя часть туловища в первой половине беременности развиваются быстрее, чем нижняя часть тела. По мере развития плода происходит некоторое сужение овального отверстия и уменьшение заслонки. В связи с этим артериальная кровь более равномерно распределяется по всему организму плода и выравнивается отставание в развитии нижней половины тела.
Сразу после рождения плод делает первый вдох, при котором расправляются легкие. С этого момента начинается легочное дыхание и внеутробный тип кровообращения. Кровь из легочной артерии поступает теперь в легкие, артериальный проток спадается, запустевает нижний венозный проток. Кровь новорожденного, обогащенная в легких кислородом, поступает по легочным венам в левое предсердие, потом в левый желудочек и аорту. Овальное отверстие между предсердиями закрывается. Таким образом, у новорожденного устанавливается внеутробный тип кровообращения.
Сердцебиение плода при аускультации через брюшную стенку начинает прослушиваться с начала второй половины беременности, иногда с 18-20 нед. Его частота в среднем составляет 120-140 ударов в минуту и может варьироваться в больших пределах. Это зависит от многих физиологических (движение плода, действие на мать тепла, холода, мышечной нагрузки и др.) и патологических (недостаток кислорода и питательных веществ, интоксикация и др.) факторов. Особенно значительно изменяются ритм, частота и характер сердечных тонов при гипоксии. С помощью фонокардиографии сердечные тоны плода можно фиксировать с 16-17 нед беременности, а ультразвуковое сканирование дает возможность установить наличие сердечной деятельности с 8-10 нед внутриутробного развития.
^ Ультразвуковое исследование во время беременности. Показания.
При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование. Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования.
При беременности целесообразно проведение трехкратного скринингового ультразвукового исследования:
1) при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения матки. При проведении ультразвукового исследования в ранние сроки беременности следует обращать особое внимание на анатомические особенности развивающегося эмбриона, так как уже в конце первого - начале второго триместров беременности могут быть выявлены маркеры хромосомной патологии у плода (например, расширение воротниковой зоны) и выраженные пороки развития (анэнцефалия, агенезия почек и др.);
2) при сроке беременности 16- 18 нед. с целью выявления возможных аномалий развития плода для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании беременности;
3) при сроке 32-35 нед. с целью определения состояния, локализации плаценты и темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, членорасположения плода перед родами, его предполагаемой массы.
При ультразвуковом исследовании диагностика маточной беременности возможна уже с 2-3 нед., при этом в толще эндометрия визуализируется плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3-0,5 см. В I триместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 нед. оно заполняет всю полость матки. К 7 нед. беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион как отдельное образование повышенной эхогенности длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца - участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабовыраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при беременности ранних сроков является трансвагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используется только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».
УЗИ во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и диагностировать нарушения их анатомического строения.
Наибольшую практическую значимость в проведении скринингового исследования со II триместра, помимо визуальной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показателей:
1) при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей визуализации срединных структур мозга (М-эхо) определяется бипариетальный размер лобно-затылочный размер, на основании которых возможно вычисление окружности головки плода;
2) при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение живота имеет правильную округлую форму, определяют переднезадний и поперечный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены средний диаметр живота и его окружность;
3) при свободном сканировании в области тазового конца плода добиваются отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с последующим определением ее длины. На основании полученных фетометрических показателей возможно вычисление предполагаемой массы плода, при этом ошибка при изменении общепринятых формул вычисления обычно не превышает 200-300 г.
Для качественной оценки количества околоплодных вод используется измерение свободных от частей плода и петель пуповины «карманов». В случае если наибольший из них имеет размер менее 1 см в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, можно говорить о маловодий, а при его вертикальном размере более 8 см - о многоводии.
В настоящее время разработаны таблицы органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности практически для всех органов и костных образований, которые нужно использовать при возникновении малейших подозрений на отклонение в его развитии.
С разработкой и совершенствованием ультразвуковой диагностической аппаратуры появилась возможность неинвазивного измерения скорости кровотока в сосудах плода, пуповины и в маточных артериях.
Использование УЗИ при исследовании плаценты позволяет точно установить ее локализацию, толщину, структуру. При сканировании в режиме реального времени, особенно при трансвагинальном исследовании, четкое изображение хориона возможно с 5-6 нед беременности.
Важным показателем состояния плаценты является ее толщина, которая характеризуется типичной кривой роста по мере прогрессирования беременности. К 36-37 нед рост плаценты прекращается, и в дальнейшем при физиологическом течении беременности или уменьшается, или остается на том же уровне, составляя,3-3,6 см.
^ Современные методы оценки состояния плода.
Определение α-фетопротеина.
Проводится в рамках скрининговых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследованных заболеваний плода и осложненного течения беременности. Исследование проводят в период с 15-й по 18-ю неделю беременности. Средние цифры уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных составляют при сроке 15 нед. - 26 нг/мл, 16 нед. - 31 нг/мл, 17 нед. - 40 нг/мл, 18 нед. - 44 нг/мл. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки) и патологическом течении беременности (угроза прерывания, иммуноконфликтная беременность и др.). Уровень альфа-фетопротеина увеличен и при многоплодной беременности. Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода.
При отклонениях уровня альфа-фетопротеина от нормальных значений показано дальнейшее обследование беременной в специализированном перинатальном медицинском центре.
Электрокардиография и фонография плода.
Электрокардиография: прямая и непрямая.
а) Прямую электрокардиографию производят непосредственно с головки плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. Регистрируется предсердный зубец Р, желудочковый комплекс QRS, зубец Т. Выполняется редко.
б) Непрямую электрокардиографию проводят при наложении электродов на переднюю брюшную стенку беременной (нейтральный электрод расположен на бедре). Этот метод используют преимущественно в антенататьном периоде. В норме на ЭКГ отчетливо виден желудочковый комплекс QRS, иногда зубец Р. Материнские комплексы легко отдифференцировать при одновременной регистрации ЭКГ матери. ЭКГ плода можно регистрировать с 11 - 12-й недели беременности, однако в 100 % случаев она может быть зарегистрирована лишь к концу III триместра. Как правило, непрямую электрокардиографию используют после 32 нед беременности.
^ Фонокардиограмма (ФКГ) плода регистрируется при наложении микрофона в точку наилучшего прослушивания стетоскопом его сердечных тонов. Она обычно представлена двумя группами осцилляции, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда регистрируются III и IV тоны. Колебания продолжительности и амплитуды тонов сердца весьма вариабельны в III триместре беременности и составляют в среднем: I тон - 0,09 с (от 0,06 до 0,13 с), II тон - 0,07 с (от 0,05 до 0,09 с).
При одновременной регистрации ЭКГ и ФКГ плода можно рассчитывать продолжительность фаз сердечного цикла: фазы асинхронного сокращения, механической систолы, обшей систолы, диастолы. Фаза асинхронного сокращения выявляется между началом зубца Q и I тоном, длительность ее 0,02-0,05 с. Механическая систола представляет собой расстояние между началом I и II тона и продолжается от 0,15 до 0,22 с. Общая систола включает механическую систолу и фазу асинхронного сокращения; она составляет 0,17-0,26 с. Диастола, высчитываемая как расстояние между началом II и I тона, составляет 0,15-0,25 с. Важно также вычисление отношения длительности общей систолы к длительности диастолы, которые в конце неосложненной беременности составляют в среднем 1,23.
^ Определение биофизического профиля плода.
^
Методика теста:
а) выполняется нестрессовый тест (см вопр. нестрессовый тест)
б) плод наблюдается с помощью УЗИ в реальном масштабе времени в течение 30 минут с целью выявления критериев (см. табл.). Лучше проводить исследование после приема пищи.
Интерпретация теста:
а) нормальный тест – количество баллов 10-8 (из 10 возможных)
Б) подозрительный – 6-7 баллов, т. е. возможна хроническая асфиксия и тест должен быть повторен в течение 24 часов
Параметр | 2 балла | 1 балл | 0 баллов |
Нестрессовый тест | 5 акцелераций и более амплитудой не менее 15 уд/мин. продолжительностью не менее 15 с, связанных с движением плода, за 20 мин наблюдения | 2-4 акцелерации амплитудой не менее 15 уд/мин. продолжительностью не менее 15 с, связанных с движением плода. за 20 мин наблюдения | 1 акцелерация или их отсутствие за 20 мин наблюдения |
Дыхательные движении плода | Не менее 1 эпизода ДДП продолжительностью 60 с и более за 30 мин | Не менее 1 эпизода ДДП продолжительностью от 30 до 60 с за 30 мин | Продолжительность |
Двигательная активность плода | Не менее 3 генерализованных движений за 30 мин | 1 или 2 генерализованных движений за 30 мин | Отсутствие генерализованных движений |
Тонус плода | 1 эпизод и более разгибания с возвратом в сгибательное положение позвоночника и конечностей за 30 мин | Не менее 1 эпизода разгибания с возвратом в сгибательное положение либо конечностей, либо позвоночника за 30 мин | Конечности в разгибательном положении |
Объем околоплодных вод | Воды четко определяются в матке, вертикальный диаметр свободного участка вод 2 см и более | Вертикальный диаметр свободного участка вод более 1см, но менее 2 см | Тесное расположение мелких частей плода. вертикальный диаметр свободного участка вод менее 1 см |
Г) любое количество баллов менее 10 с наличием маловодия – показание к немедленному родоразрешению (если маловодие не связано с разрывом плодных оболочек).
^ Критерии оценки биофизического профиля
Преимущества теста:
А) может выполняться в амбулаторных условиях
Б) низкая ложно-положительная частота (по сравнению с нестрессовым тестом)
В) отсутствие противопоказаний
Г) может использоваться в начале III триместра беременности
Недостатки теста:
А) требует навыка специалиста по УЗИ
Б) требует больше времени (45-90 мин).
При физиологическом течении беременности состояние плода оценивают на основании:
Результатов сопоставления размеров матки и плода со сроком гестации;
Аускультации сердечных тонов плода при каждом посещении беременной женской консультации:
Двигательной активности плода;
Результатов УЗИ, которое проводится при сроках беременности 18-22 нед, 32-33 нед и перед родами (для выявления соответствия биофизического профиля плода и степени зрелости плаценты сроку гестации).
При осложненном течении беременности оценка состояния плода входит в комплекс стационарного обследования беременной, направленного на диагностику у нее патологии, гипоксии плода и на определение степени ее тяжести.
Для диагностики гипоксии плода необходимы:
Оценка сердечной деятельности плода:
Оценка двигательной активности плода;
Амниоскопия;
УЗИ плода и плаценты.
Сердечную деятельность плода оценивают на основании результатов аускультации сердечных тонов плода и кардиотокографии (КТГ). Аускультацию сердечных тонов плода проводят при каждом осмотре беременной, в первом периоде родов - каждые 15-30 мин и вне схватки, во втором периоде родов - после каждой схватки. Оценивают частоту, ритм и звучность сердечных тонов плода. Тахи- или брадикардия, аритмия, глухое или приглушенное сердцебиение плода являются клиническими признаками гипоксии.
Анте- и интранатальная кардиотокография позволяет оценить частоту сердечных сокращений плода на фоне сократительной деятельности матки и двигательной активности плода. Изменения базальной частоты, вариабельность сердечных сокращений, акцелерации и децелерации отражают состояние плода и могут являться признаками гипоксии.
Двигательную активность плода оценивают по результатам подсчета числа движений плода за 30 мин утром и вечером. В норме за 30 мин регистрируется 5 и более движений плода. К вечеру у здоровых беременных женщин двигательная активность плода возрастает. При начинающейся гипоксии плода наблюдаются учащение и усиление шевелений, при прогрессирующей гипоксии – ослабление и урежение, с последующим прекращением движений плода. При хронической гипоксии плода отмечается чрезмерное увеличение или резкое уменьшение разности между числом шевелений утром и числом шевелений вечером.
Реакции сердцебиения плода на его двигательную активность может быть объективно зафиксирована при КТГ (миокардиальный рефлекс).
Амниоскопию (трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря) проводят с помощью амниоскопа при отсутствии противопоказаний (предлежание плаценты, кольпит, эндоцервицит) но время беременности (после 37 нед) и в первом периоде родов. В норме имеется достаточное количество светлых, прозрачных околоплодных вод, при гипоксии плода - малое количество вод зеленоватого цвета и комочки мекония.
Ультразвуковое исследование позволяет выявить синдром задержки развития плода, фетоплацентарную недостаточность, на основании которых можно установить хроническую внутриутробную гипоксию плода.
Для уточнения степени тяжести гипоксии плода необходимо использовать:
КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб;
УЗИ с допплерографией;
Определение биофизического профиля плода, ультразвуковую плацентографию;
Амниоцентез;
Биохимические исследования ферментов плаценты и показателей кислотно-щелочного равновесия плода;
Исследования уровня гормонов.
КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб выполняют с целью своевременного выявления компенсаторных возможностей плода. Возможно проведение проб с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, с физической нагрузкой (степ-тест), термической пробы и выявление реакции плода на ультразвуковое исследование. Изменение кривой КТГ на фоне функциональных (нестрессовых) проб позволяет диагностировать гипоксию плода и степень ее тяжести. Стрессовый окситоциновый тест используют редко в связи с возможными осложнениями для матери и плода.
УЗИ с допплерографией дает возможность исследовать кровоток в аорте и пуповине плода и в маточных артериях с получением на экране монитора кривых скоростей кровотока. В норме в III триместре беременности отмечается постепенное нарастание объемного кровотока за счет снижения периферического сосудистого сопротивления. При нарушении фетоплацентарного кровообращения снижается диастолический кровоток в артерии пуповины и аорте плода. Декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность имеет нулевые и отрицательные показатели диастолического кровотока.
Биофизический профиль плода - это совокупная оценка в баллах пяти параметров: результатов нестрессового теста по данным КТГ и четырех показателей УЗИ плода. Оценивают дыхательные движения плода, двигательную активность и тонус плода, объем околоплодных вод с учетом степени «зрелости» плаценты. Балльная оценка свидетельствует о степени тяжести гипоксии плода.
Ультразвуковая плацентография предусматривает определение локализации, размеров и структуры плаценты. При нормальном течении беременности происходят «созревание» плаценты и прогрессивное увеличение ее толщины и площади к сроку родов. При плацентарной недостаточности имеют место истончение или утолщение плаценты, увеличение или уменьшение ее площади, а также преждевременное созревание и патологические изменения ее структуры (кисты, кальциноз, инфаркты и кровоизлияния).
Амниоцентез - исследование амниотической жидкости, полученной путем трансабдоминальной (реже - трансцервикальной) пункции амниотической полости под контролем УЗИ, позволяет провести цитологическое и биохимическое исследование клеток плода, определить его пол, хромосомную патологию, болезни обмена, пороки развития (в сроки беременности 16-18 нед).
В сроки беременности более 34 нед определяют:
РН, рСО 2 , рО 2 , содержание электролитов, мочевины, белка в амниотической жидкости (для диагностики степени тяжести гипоксии плода;
Уровень гормонов (плацентарный лактоген, эстриол), ферментов (щелочная фосфатаза, β-глюкуронидаза, гиалуронидаза и др.) (для исключения плацентарной недостаточности и гипотрофии плода);
Оптическую плотность билирубина, группу крови плода, титр резусных или групповых антител (для диагностики степени выраженности гемолитической болезни плода);
Цитологические и биохимические (креатинин, фосфолипиды) показатели (для оценки степени зрелости плода).
Биохимические исследования уровня специфических ферментов (окситоциназа и термостабильная щелочная фосфатаза) плаценты в динамике II иIII триместров беременности дают возможность выявить функциональное состояние плаценты.
Исследование показателей кислотно-основного состояния (КОС) плода (рН, рСО 2 и рО 2) проводят путем кордоцентеза (пункции пуповины плода при проведении амниоцентеза) при беременности или пункции предлежащей части плода в родах (проба Залинга). Для исследования можно использовать и околоплодные воды. Показатели КОС в сопоставлении с результатами клинических и аппаратных исследований (КТГ, УЗИ) позволяют объективно установить степень тяжести гипоксии.
Определение уровня гормонов (прогестерон, плацентарный лактоген, эстрогены), образующихся в плаценте и органах плода, проводят воII иIII триместре беременности. В норме содержание всех гормонов постоянно повышается к концу беременности. При плацентарной недостаточности имеет место снижение уровня прогестерона и плацентарного лактогена. Показатель страдания плода - снижение количества эстриола (вырабатывается преимущественно в организме плода). При хронической плацентарной недостаточности с нарушением трофики плода выявляется уменьшение концентрации всех гормонов.
Н
ЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫРазвитие современных медицинских технологий позволяет проводить оценку состояния плода на протяжении всей беременности, с первых дней от оплодо-творения яйцеклетки до момента рождения плода.
В зависимости от анамнестических данных, характера течения беременности и ее срока, результатов осмотра беременной женщины, после определения целе-сообразности планируется использование различных методов исследования со-стояния плода. Предпочтение отдается неинвазивным методикам.
Определение уровня альфа-фетопротеина проводится в рамках скрининго-вых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследованных заболеваний плода и осложненного течения бере-менности. Исследование проводят в период с 15-й по 18-ю неделю беременно-сти. Средние цифры уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных составляют при сроке 15 нед. — 26 нг/мл, 16 нед. — 31 нг/мл, 17 нед. — 40 нг/мл, 18 нед. — 44 нг/мл. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология моче-выделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стен-ки) и патологическом течении беременности (угроза прерывания, иммунокон-фликтная беременность и др.). Уровень альфа-фетопротеина увеличен и при многоплодной беременности. Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода.
При отклонениях уровня альфа-фетопротеина от нормальных значений пока-зано дальнейшее обследование беременной в специализированном перинаталь-ном медицинском центре.
Ультразвуковая диагностика с применением ультразвуковых диагностических приборов в клинической практике в значительной мере способствовала успехам современной перинатологии. В настоящее время ультразвуковая диагностика во время беременности является наиболее доступным, наиболее информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода. Благодаря высокому качеству предоставляемой информации, наибольшее распространение получили ультразвуковые приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные серой шкалой. Они позволяют получать двухмерное изображение с высокой разрешающей способностью. Ультразвуковые приборы могут быть осна-щены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометри-ческое исследование скорости кровотока в сердце и сосудах плода (рис. 33). Наиболее совершенные из них дают возможность получения цветного изображе-ния потоков крови на фоне двухмерного изображения.
При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование. Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования.
При беременности целесообразно проведение трехкратного скринингового ультразвукового исследования:
1) при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения мат-ки. При проведении ультразвукового исследования в ранние сроки беременности следует обращать особое внимание на анатомические особенности развива-ющегося эмбриона, так как уже в конце первого—начале второго триместров бе-ременности могут быть выявлены мар-керы хромосомной патологии у плода (например, расширение воротниковой зоны) и выраженные пороки развития (анэнцефалия, агенезия почек и др.);
2) при сроке беременности 16— 18 нед. с целью выявления возможных аномалий развития плода для своевре-менного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании бе-ременности;
3) при сроке 32—35 нед. с целью определения состояния, локализации пла-центы и темпов развития плода, их соот-ветствия сроку беременности, членорас-положения плода перед родами, его пред-полагаемой массы.
При ультразвуковом исследовании ди-агностика маточной беременности воз-можна уже с 2—3 нед., при этом в толще эндометрия визуализируется плодное яйцо в виде округлого образования пони-женной эхогенности с внутренним диа-метром 0,3—0,5 см (рис. 34). В I триместре темп еженедельного прироста сред-
него размера плодного яйца составляет
Рис. 34. Беременность раннего срока (УЗИ)
приблизительно 0,7 см, и к 10 нед. оно заполняет всю полость матки. К 7 нед. беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион как отдельное образование повышенной эхогенности длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца — участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабовыраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультра-звукового исследования при беременности ранних сроков является транс-вагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используется только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».
Ультразвуковое исследование во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и диагнос-тировать нарушения их анатомического строения. Наибольшую практическую значимость в проведении скринингового исследования со II триместра, помимо визуальной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показателей:
1) при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей визуализа-ции срединных структур мозга (М-эхо) определяется бипариетальный размер (БПР), лобно-затылочный размер (ЛЗР), на основании которых возможно вы-числение окружности головки (ОГ) плода;
2) при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение жи-вота имеет правильную округлую форму, определяют переднезадний и попереч-ный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены средний диа-метр живота (СрДЖ) и его окружность (ОЖ);
3) при свободном сканировании в области тазового конца плода добиваются отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с последующим опре-делением ее длины (ДБ).
На основании полученных фетометрических показателей возможно вычисле-ние предполагаемой массы плода, при этом ошибка при изменении общеприня-тых формул вычисления обычно не превышает 200—300 г.
Для качественной оценки количества околоплодных вод используется изме-рение свободных от частей плода и петель пуповины «карманов». В случае если наибольший из них имеет размер менее 1 см в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, можно говорить о маловодий, а при его вертикальном размере более 8 см — о многоводии.
В настоящее время разработаны таблицы органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности практически для всех органов и костных образований, которые нужно использовать при возникновении малей-ших подозрений на отклонение в его развитии.
С разработкой и совершенствованием ультразвуковой диагностической аппа-ратуры появилась возможность неинвазивного измерения скорости кровотока в сосудах плода, пуповины и в маточных артериях.
Кардиотокография (КТГ) — непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением фи-зиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ явля-ется ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности, кото-рый из-за своей простоты в проведении, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно- и электрокардиографию плода. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как во время беременности, так и во время родового акта (рис. 35).
Непрямая (наружная) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Регистрация частоты сердечных сокраще-ний производится ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Доппле-ра. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками. Датчики крепятся к передней стенке женщины специальными ремнями: ультра-звуковой — в области стабильной регистрации сердечных сокращений, тензо-датчик — в области дна матки.
Прямая (внутренняя) КТГ используется только при нарушенной целостности плодного пузыря. Частота сердечных сокращений регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода, но и производить запись его ЭКГ, расшифровка которой может быть произведе-на при помощи специальных компьютерных программ. Прямая регистрация внутриматочного давления осуществляется при помощи введенного в полость матки специального катетера, соединенного с системой измерения давления, что позволяет определить внутриматочное давление.
Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в течение 30—60 мин с учетом цикла активность—покой плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя плода составляет 20—30 мин. Анализ кривых записи КТГ производят только в фазе активности плода.
Анализ КТГ включает оценку следующих показателей:
1) средняя (базальная) частота сердечного ритма (в норме — 120—160 уд/мин);
2) вариабельность сердечного ритма плода; выделяют мгновенную вариа-бельность — различие актуальной частоты сердечного ритма от «удара к удару»,
Рис. 35. Кардиомонитор (а) и нормальная КТГ плода (б): 1 - КТГ плода; 2 - запись сокращений матки
медленные внутриминутные колебания сердечного ритма — осцилляции, которые имеют наибольшее клиническое значение. Величина осцилляции оценивается по амплитуде отклонения частоты сердечных сокращений плода от средней ее час-тоты (в норме - 10-30 уд/мин);
3) миокардиальный рефлекс - увеличение частоты сердцебиения плода бо-лее чем на 15 уд/мин (по сравнению со средней частотой) и продолжающееся более 30 с; учащение сердечного ритма связано с движениями плода; наличие на кардиотокограмме акцелераций сердечного ритма - благоприятный прогности-ческий признак. Он является одним из ведущих в оценке кардиотокограммы;
4) уменьшение частоты сердцебиения плода; по отношению к времени со-кращения матки различают раннее, позднее и вариабельное урежение (в норме этот признак не наблюдается);
5) медленные осцилляции в виде синусоиды при отсутствии мгновенной ва-риабельности, продолжающиеся более 4 мин; это редко встречающийся и одиниз наиболее неблагоприятных типов сердечных сокращений плода, выявляемый при КТГ,— синусоидальный ритм.
Объективная оценка кардиотокограммы возможна только с учетом всех пере-численных компонентов; при этом должна приниматься во внимание неравно-ценность их клинического значения.
При появлении признаков нарушения состояния плода во время беременно-сти следует провести функциональные пробы: нестрессовый тест, степ-тест, звуко-вой и др. (подробнее см. главу 39).
Комплексная кардиотокографическая и ультразвуковая диагностика состоя-ния дыхательных движений, двигательной активности и тонуса плода, а также качественной оценки количества околоплодных вод позволяет оценить биофи-зический профиль плода.
Для своевременного и точного выявления гемодинамических нарушений в системе мать—плацента—плод применяется допплерометрия кровотока в раз-личных сосудах матери и плода.
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ
Широкое применение инвазивные внутриматочные вмешательства во время беременности получили с появлением ультразвуковой диагностической техники, имеющей высокую разрешающую способность, обеспечивающую относительную безопасность их выполнения. В зависимости от срока беременности и показаний для проведения диагностики с целью получения плодного материала использу-ют хорионбиопсию, амниоцентез, кордоцентез (рис. 36), биопсию кожи плода, печени, тканей опухолевидных образований, аспирацию мочи плода из мочево-го пузыря или лоханки почки. Все инвазивные процедуры проводятся с соблю-дением правил асептики, в условиях операционной.
Амниоскопия
также относится к инвазивным методам исследования. С помо-щью эндоскопа, введенного в шеечный канал, можно дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак. Ме-тод прост, однако он выполним не у всех беременных женщин, а только в тех случаях, когда шеечный канал может «пропустить» инструмент. Такая ситуация складывается в самом конце беременности, и то не у всех женщин.
Амниоцентез (рис. 36, а) — пункция амниотической полости с целью аспира-ции амниотической жидкости проводится с использованием трансабдоминаль-ного доступа под ультразвуковым контролем. Пунктируют в месте наибольшего «кармана» амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пупо-вины, избегая травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10—20 мл амниотической жидкости. Амниоцентез применяется для выявления врожденных и наследственных заболеваний плода, для диагностики степени зрелости легких плода.
Кордоцентез — пункция сосудов пуповины плода с целью получения его кро-ви. В настоящее время основным методом получения крови плода является трансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контролем. Манипуляция проводится во II и III триместрах беременности (рис. 36, б). Кор-доцентез используется не только с целью диагностики патологии плода, но и для его лечения.
Рис. 36. Виды внутриматочных диагностических манипуляций: а — амниоцентез; б — кордоцентез, в — хорионбиопсия
Биопсия хориона (хорионбиопсия) (рис. 36, в) проводится разными методами. В настоящее время применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдо-минальная пункционная хорионбиопсия в I триместре беременности. Аспирация ворсин хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью введен-ного в толщу хориона специального катетера или пункционной иглы. Основным показанием для проведения хорионбиопсии является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.
Биопсия кожи плода — получение образцов кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоскопическим контролем в це-лях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и др.
Биопсия пегени - получение образцов ткани печени плода аспирационным методом с целью диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфиче-ских энзимов печени.
Биопсия тканей опухолевидных образований — проводится аспирационным ме-тодом для получения образцов тканей солидного строения или содержимого ки-стозных образований для диагностики и выбора тактики ведения беременности.
Аспирация моги при обструкционных состояних мочевыводящей системы — пункция полости мочевого пузыря или лоханок почек плода под ультразвуко-вым контролем с целью получения мочи и ее биохимического исследования для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.
Неинвазивные методы.
В зависимости от анамнестических данных, характера течения беременности и ее срока, результатов осмотра беременной, после определения целесообразности, планируется использование различных методов исследования состояния плода. Предпочтение отдается неинвазивным методам.
Определение уровня альфа-фетопротеина проводится в рамках скрининговых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследственных заболеваний плода и осложненного течения беременности. Исследование проводят с 15 по 18 неделю беременности. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки) Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода.
Ультразвуковая диагностика во время беременности явлется наиболее доступным, информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода.
При выполнении УЗИ в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование.
При беременности целесообразно проведение 3-кратного скринингового УЗИ: 1. при первом обращении женщины (в сроке до 12 недель беременности) по поводу задежки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также анатомического строения матки,
2. при сроке 16-18 недель с целью определения темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, а также выявления возможных аномалий развития плода для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании беременности,
3. при сроке 32-35 недель с целью определения состояния, локализации плаценты и темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, предполагаемой массы плода, количестве и качестве околоплодных вод.
Ультразвуковые приборы могут быть оснащены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометрическое исследование кровотока в сердце и сосудах плода.
Кардиотокография (КТГ) непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением физиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ является ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности плода. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как во время беременности, так и в родах. Существуют непрямая (наружная) методика КТГ, которая используется при беременности и вродах при наличии целого плодного пузыря. При этом датчики крепятся на передней стенке живота и дне матки.
Прямая (внутренняя) КТГ используется только при нарушенной целостности плодного пузыря, когда специальный электрод вводится в предлежащую часть плода, что позволяет регистрировать не только частоту сердечных сокращений, но и производить запись его ЭКГ. При появлении признаков нарушения состояния плода во время беременности следует провести функциональные пробы: нестрессовый тест, стептест, звуковой и др., что позволяет оценить степень нарушения функционального состояния плода.
Инвазивные методы.
Широкое применение инвазивные внутриматочные вмешательства во время беременности получили с появлением ультразвуковой диагностической техники, имеющей высокую разрешающую способность, обеспечивающую относительную безопасность их выполнения. Все инвазивные процедуры проводятся с соблюдением правил асептики, в условиях операционной.
Биопсия хориона проводится разными методами. В настоящее время применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдоминальная пункционная биопсия хориона в I триместре беременности и трансабдоминальная пункционная биопсия хориона (плаценты) во II триместре. Аспирация ворсин хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью введенного в толщу плаценты специального катетера или пункционной иглы. Основным показанием для проведения хорионбиопсии является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.
Амниоскопия. С помощью эндоскопа, введенного в шеечный канал, можно дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак. Метод прост, однако он выполним только. когда проходим шеечный канал. Такая ситуация складывается в самом конце беременности.
Амниоцентез пункция амниотической полости с целью аспирации амниотической жидкости проводится с использованием трансабдоминального доступа под ультразвуковым контролем. Пунктируют в месте наибольшего "кармана" амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пуповины, избегая травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10-20 мл амниотической жидкости. Амниоцентез применяется для выявления врожденных и наследственных заболеваний плода, для диагностики зрелости легких плода, гемолитической болезни плода, внутриутробного инфицирования плода, переношенности плода.
Кордоцентез - пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови. В настоящее время основным методом получения крови плода является трансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контролем. Манипуляция проволдится во II-III триместрах беременности. Кордоцентез используется не только с целью диагностики патологии плода (хромосомная патология плода, определение группы крови и Rh-фактора плода при иммуноконфликтной беременности, а также сделать все неоходимые лабораторные исследования крови плода для определения его внутриутробного состояния), но и для его лечения (внутриутробные трансфузии крови плоду при выявленной гемолитической болезни).
Биопсия кожи плода - получение образцов кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоскопическим контролем в целях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и др.
Биопсия печени - получение образцов ткани печени плода аспирационным методом с целью диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфических энзимов печени.
Бипсия тканей опухолевидных образований - проводится аспирационным методом для получения образцов тканей солидного строения или содержимого кистозных образований, для диагностики и выбора тактики ведения беременности.
Аспирация мочи при обструкционных состояниях мочевыводящей системы - пункция полости мочевого или лоханок почек плода под ультразвуковым контролем с целью получения мочи и ее биохимического исследования для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА РОДОВ
Определить точную дату родов в каждом конкретном случае беременности практически невозможно. Ее определяют предположительно.
Однако, пользуясь анамнестическими и обьективными данными, с достаточной долей вероятности определяют срок родов у каждой беременной.
Предполагаемый срок родов устанавливают следующим образом:
1. по дате последней менструации: к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней и получают дату предполагаемого срока родов, чтобы быстрее и проще установить этот срок, по предложению Негеле, от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют 7 дней;
2. по овуляции: от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 мес и прибавляют 14 дней;
3. по дате первого шевеления плода: к дате первого шевеления плода у первородящей прибавляют 20 нед, у повторнородящей - 22 нед;
4. по сроку беременности диагностированному при первой явке беременной в женскую консультацию, ошибка будет минимальной, если женщина обратилась к врачу в первые 12 нед беременности;
5. по данным ультразвукового исследования срок беременности определяется соответственно биометрических показателей плода;
Таким образом, срок ожидаемых родов будет определен достаточно точно, если все полученные данные не являются противоречивыми, а дополняют и подкрепляют друг друга.
ЛИТЕРАТУРА:
1. В.И.Бодяжина, К.Н.Жмакин, А.П.Кирющенков «Акушерство» 1995г., С.58-90.
2. Э.В. Айламазян «Акушерство», Санкт-Петербург, 1997г., С.85-113.
3. И.В. Дуда, В.И.Дуда «Клиническое акушерство», Минск, 1997г., С.62-72.
Похожая информация.