Если операция не сопровождалась тяжелыми осложнениями и тактика анестезиолога была правильной, больной должен проснуться сразу после завершения ее, как только выключается наркотик.

Если операция была продолжительной и наркоз проводился эфиром, то подачу уменьшают еще во второй половине с таким расчетом, чтобы к концу ее наркоз ослабился до уровня, близкого к пробуждению. С момента, когда хирург приступает к зашиванию полости раны, подача наркотического вещества прекращается полностью. Не отключая аппарата, подачу кислорода увеличивают до 5-6 литров в минуту с одновременным открытием выдыхательного клапана. Начало пробуждения больного определяется анестезиологом в зависимости от хода оперативного вмешательства и особенностей течения наркоза. Навык и опыт анестезиолога подсказывают ему, в какой момент необходимо выключение, аппарата.

Правильное ведение больного в посленаркозном периоде имеет не меньшее значение, чем сам наркоз и операция. Особенно ответственным является переход от искусственного поддержания важнейших функций организма, которое осуществляется анестезиологом, к естественной деятельности организма после наркоза. При правильном течении операции и наркоза, а также при правильно проведенном выведении из него к концу операции у больного полностью восстанавливается активное самостоятельное дыхание. Больной реагирует на раздражение трахеи трубкой, сознание восстанавливается, он выполняет просьбу анестезиолога открыть глаза, высунуть язык и т. д. В этот период больного разрешается экстубировать. Если наркоз проводился через трубку, проведенную через рот, то до наступления экстубации необходимо предупредить прикусывание трубки зубами. Для этого применяют роторасширители и зубные распорки. Экстубация чаще всего производится в определенный момент, когда отчетливо восстанавливается тонус мимических мышц, глоточный и гортанный рефлексы и больной начинает просыпаться и реагировать на трубку как на инородное тело.

Прежде чем удалить трубку из трахеи, как уже упоминалось, следует тщательно отсосать слизь и мокроту из полости рта, интубационной трубки и трахеи.

Принятие решения о переводе больного из операционной в палату определяется его состоянием.

Анестезиолог должен убедиться в достаточности дыхания и отсутствии нарушений функции сердечно-сосудистой системы. Недостаточность дыхания наиболее часто возникает в результате остаточного действия мышечных релаксантов. Другой причиной острой дыхательной недостаточности является скопление слизи в трахее. Угнетение акта дыхания иногда зависит от кислородного голодания (гипоксии) мозга при низком кровяном давлении и ряда других причин.

Если по окончании операции артериальное давление, пульс и дыхание больного удовлетворительны, когда есть полная уверенность, что осложнений не последует, его можно перемещать в послеоперационную палату. При низком артериальном давлении, недостаточно глубоком дыхании с признаками гипоксии больных следует задержать в операционной, так как борьба с осложнениями в палате всегда представляет значительные трудности. Перемещение больного в палату в условиях расстройства дыхания и кровообращения может привести к тяжелым последствиям.

Перед доставкой оперированного в палату его следует осмотреть. Если больной влажен от пота или загрязнен во время операции, необходимо тщательно обтереть его, сменить белье и осторожно переложить на каталку.

Перекладывание больного с операционного стола должно производиться умелыми санитарами под руководством сестры или врача. В перекладывании больного участвуют два или (при перекладывании очень тяжелых, грузных больных) три лица: один из них охватывает плечевой пояс, второй подкладывает обе руки под таз и третий под разогнутые коленные суставы. Важно проинструктировать неопытных санитаров в том, что при переноске все они должны стоять с одной стороны больного.

При транспортировке из операционной в палату надо обязательно укрыть больного, чтобы не произошло охлаждения (особенно это касается лиц пожилого возраста). При перекладывании больного на каталку или носилки, а затем на койку положение больного меняется. Поэтому нужно очень внимательно следить, чтобы верхнюю часть тела, и в особенности голову, не слишком приподнимали, так как при низком кровяном давлении может произойти анемия головного мозга, расстройство дыхания.

Сестра-анестезист и врач, наблюдавшие за больным во время операции и обезболивания, должны войти за больным в палату, пронаблюдать, как его перекладывают с каталки на кровать, и помочь правильно уложить. Палатная сестра обязана знать о характере оперативного вмешательства и должна также следить за правильным и удобным положением больного. После общего обезболивания больной укладывается совершенно плоско на спине, без подушки, а иногда с опущенной вниз головой во избежание затекания рвотных масс в дыхательные пути.

Если в палате холодно, то нужно обложить больного грелками, тепло укрыть. При этом нельзя допускать перегревания, так как в результате усиленного потоотделения наступает обезвоживание организма.

Медицинская сестра должна следить за тем, чтобы у больного, обложенного грелками, не появился ожог. Она на ощупь проверяет температуру грелки, избегая прикладывать ее непосредственно к телу.

В палате больному устанавливается постоянная подача увлажненного кислорода. Подушки, наполненные кислородом, всегда должны находиться под рукой медицинской сестры. В некоторых хирургических отделениях и клиниках организованы специальные кислородные палаты, в которые помещаются больные после торокальной операции. Баллон с кислородом находится в палате или на нижнем этаже, где имеется пульт управления, оттуда кислород по трубам направляется в палаты и подводится к каждой кровати. Через тонкую резиновую трубку, введенную в носовые ходы, больной получает дозируемое количество кислорода. Для увлажнения кислород пропускается через жидкость.

Кислород после операции необходим в связи с тем, что при переходе больного от дыхания смесью наркотиков с кислородом на дыхание окружающим воздухом может развиться острое кислородное голодание с явлением цианоза и учащением сердцебиения. Вдыхание больным кислорода значительно улучшает газообмен и предотвращает возникновение гипоксии.

Большинство больных переводят в послеоперационную палату с капельным вливанием жидкости или крови. При перекладывании больного со стола на каталку необходимо максимально опустить подставку, на которой находились сосуды с вливаемой кровью или растворами, чтобы резиновая трубка по возможности менее натягивалась, иначе при неосторожном движении игла может быть вытянута из вены и придется снова производить венепункцию или венесекцию на другой конечности. Внутривенная капельница чаще оставляется до утра следующего дня. Она нужна для введения необходимых лекарственных средств, а также для вливания 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. Необходимо строго учитывать количество вводимой жидкости, которая не должна превышать 1,5-2 литров в сутки.

Если наркоз проводился по интубационному методу и больной по разным причинам не вышел из состояния наркоза, в этих случаях трубка оставляется в трахее до полного пробуждения больного. Больной переводится из операционной палаты в палату с неизвлеченной эндотрахеальной трубкой. Сразу же после доставки его в палату к трубке подключается тонкая трубочка от кислородной системы. Нужно, чтобы она ни в коем случае не закрывала весь просвет интубационной трубки. За больным в этот период должно быть установлено самое тщательное наблюдение так как возможны серьезные осложнения из-за закусывания трубки, выдергивания ее при раздутой манжетке или тампонированной полости рта.

Тем больным, которым необходимо продолжать подачу кислорода и после операции, рекомендуется заменять ротовую трубку трубкой, введенной через нос. Наличие трубки позволяет удалять накапливающуюся в трахее мокроту путем отсасывания ее через тонкую трубочку. Если же не следить за накапливанием мокроты и не принимать мер,к ее удалению, то наличие трубки может только вредить больному, так как она лишает его возможности освобождаться от мокроты посредством кашля.

Сестра-анестезист, участвовавшая в проведении наркоза, должна оставаться у постели больного до того времени, пока не наступит полное пробуждение и не минует опасность, связанная с применением наркоза. Затем она оставляет больного палатной сестре, передает ей нужные сведения и назначения.

Для послеоперационного больного всегда нужно создавать благоприятные условия. Известно, что когда в палате находится медицинская сестра, то уже сам факт, что она рядом, приносит облегчение больному. Сестра неотступно следит за состоянием дыхания, кровяного давления, за пульсом и в случае изменений немедленно сообщает анестезиологу и хирургу. В этом периоде ни на одну минуту нельзя оставлять больного без присмотра в виду того, что могут возникнуть неприятные осложнения, связанные как с производством самой операции, так и с проведением наркоза.

В посленаркозном периоде у больных в состоянии посленаркозного сна при положении на спине возможно западение языка. Правильное удержание челюсти при этом - одна из ответственных задач сестры-анестезиста. Для предупреждения западения языка, а вместе с тем и затруднения дыхания средние пальцы обеих рук заводятся за угол нижней челюсти и легким надавливанием выдвигают ее вперед и вверх. Если до этого дыхание больного было хрипящим, то теперь сразу становится ровным и глубоким, цианоз исчезает.

Другая опасность, о которой должна помнить сестра, - это рвота. Большую опасность представляет для больного попадание рвотных масс в дыхательные пути. После длительной операции и наркоза больной должен находиться под непрерывным наблюдением медицинского персонала. В момент рвоты необходимо поддерживать голову больного, повернуть ее набок, подставить своевременно бочкообразный тазик или приготовленное полотенце, а затем привести оперируемого в порядок. У сестры должны быть щипцы с марлевыми шариками для протирания рта или если такового нет, то в случае появления рвоты нужно надеть конец полотенца на указательный палец и протереть им защечное пространство, освободив его от слизи. При тошноте и рвоте следует предупредить больного в течение некоторого времени воздержаться от питья.

Следует помнить, что все медикаментозные средства предупреждения рвоты после наркоза малоэффективны, поэтому наиболее верными помощниками в этом являются покой, чистый воздух и воздержание от питья.

Одним из частых спутников раннего послеоперационного периода является боль. Боль, ожидаемая в связи с производством операции, особенно в сочетании с эмоцией страха, осталась позади. Казалось бы, нервная система больного после законченной операции должна находиться в состоянии полного покоя. Однако такое состояние в послеоперационном периоде наступает далеко не всегда, и здесь с особой силой начинает действовать фактор боли, связанный с произведенной операцией.

Болевые раздражения, идущие прежде всего из операционной раны, особенно беспокоят больных в первые дни после операции. Боль оказывает неблагоприятное влияние на все физиологические функции организма. Для борьбы с местными болями оперируемый стремится сохранить неподвижное положение, что вызывает у него мучительное напряжение. При операциях на органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости боль ограничивает движение мышц, участвующих в процессе дыхания. Кроме того, боль препятствует восстановлению кашлевого рефлекса и отхаркиванию мокроты иногда в течение многих часов и суток. Это приводит к скоплению слизи, закупоривающей мелкие бронхи, в результате.чего создаются условия для развития пневмонии в послеоперационном периоде, а в ближайшие часы после наркоза и операции может возникать острая дыхательная недостаточность различной степени. Если боль длится долго, то болевые раздражения истощают больного, расстраивают сон и деятельность различных органов. Поэтому устранение болей в раннем послеоперационном периоде является важнейшим лечебным фактором.

Для устранения местных болей в связи с операцией существует много самых разнообразных приемов и средств. С целью уменьшения болевого синдрома в ближайшие часы после операции перед закрытием грудной клетки производится паравертебральная блокада со стороны париетальной плевры 2-3 межреберных нервов выше и ниже операционной раны. Такая блокада осуществляется 1% раствором новокаина. Для профилактики болей в области операционных разрезов грудной и брюшной стенок еще на операционном столе делается межреберная блокада нервных проводников 0,5-1% раствором новокаина.

В первые дни после операции оперируемые в основном из-за болевых ощущений в ране, а отчасти из-за неуверенности в прочности наложенных швов или других каких-либо осложнений очень осторожны, боязливы и не решаются изменить приданное им положение.

С первого же дня после операции больные должны активно дышать и откашливать мокроту для того, чтобы предупредить легочные осложнения. Откашливание способствует расправлению легких и подготавливает больных к двигательному режиму.

Для устранения послеоперационных болей широко применяются различные наркотические и успокаивающие средства - морфин, промедол, скополоминовые смеси, а в последнее время - нейроплегики. После малотравматичных оперативных вмешательств болевые ощущения значительно уменьшаются от применения этих веществ. Однако в большинстве случаев (особенно после очень травматичных операций) действие наркотиков бывает малоэффективно, а частое применение и передозировка их приводят к угнетению дыхания, кровообращения. Длительное же использование морфина ведет к привыканию, к наркомании.

Эффективным методом борьбы с послеоперационными болями явилось применение лечебного наркоза, предложенного профессорами Б. В. Петровским и С. Н. Ефуни. Лечебный наркоз или самонаркоз по методу этих авторов проводится в послеоперационном периоде закисью азота с кислородом в таких соотношениях, которые являются практически совершенно безвредными. Эта смесь, даже при очень высокой концентрации закиси азота (80%), совершенно не токсична. Метод основан на следующих принципах:

1. использование наркотика, который не оказывает угнетающего действия на жизненные функции больного;
2. обеспечение достаточного обезболивания в послеоперационном периоде;
3. нормализация дыхательной функции и гемодинамичеоких показателей;
4. использование закиси азота с кислородом, которая не возбуждает рвотного и кашлевого центров, не раздражает слизистых оболочек дыхательных путей и не повышает секреции слизи.

Методика самонаркоза коротко сводится к следующему. После установления на дозиметрах закиси азота и кислорода в соотношении 3:1 или 2:1 больному предлагается взять в руки маску от наркозного аппарата и вдыхать газовую смесь. Спустя 3-4 минуты исчезает болевая чувствительность (при сохранении тактильной), сознание затуманивается, маска выпадает из рук. С возвращением сознания, если боль опять возникает, больной сам тянется за маской.

Если операция производилась под эндотрахеальным наркозом, то часто небольшие боли ощущаются при глотании и разговоре. Это объясняется наличием инфильтрации слизистой оболочки гортани (от интубационной трубки), глотки (от тампона). При наличии подобных явлений речь больного следует ограничить, применять различные ингаляции и полоскание горла антисептическим раствором.

Уход за больным в послеоперационном периоде имеет исключительно важное значение, недаром существует выражение «больного выходили». В организации ухода и в практическом его выполнении медицинская сестра принимает самое непосредственное участие. При этом очень важное значение имеет точное, своевременное и качественное выполнение всех назначений врача.

Пребывание больных в послеоперационной палате в первые дни требует особенно тщательного наблюдения и со стороны врачей. В последние годы наряду с хирургом в ведении ближайшего послеоперационного периода принимает непосредственное участие и анестезиолог, потому что ему в ряде случаев значительно легче, чем хирургу, выяснить причины тех или иных осложнений, также он начиная с предоперационного периода тщательно следит за динамикой функционального состояния больного. Наряду с этим анестезиолог хорошо знаком с мерами профилактики и терапии наиболее часто встречающихся у больных расстройств дыхания и сердечно-сосудистой системы.

С учетом возможности острой дыхательной недостаточности анестезиолог в первые послеоперационные часы должен иметь у постели больного все необходимое для интубации трахеи и осуществления искусственной вентиляции легких.

Если дыхательная недостаточность приобретает затяжной характер, больной не может хорошо откашливать мокроту - возникает необходимость провести трахеотомию. Эта небольшая операция обычно намного улучшает условия газообмена. Она не только позволяет уменьшить вредное пространство дыхательных путей, но и создает условия для отсасывания мокроты из бронхов. Через трахеотомическую канюлю в любой момент можно предпринять управляемое или вспомогательное дыхание.

Закупорка трахеотомической трубки секретом происходит при наличии у больного обильной мокроты. Учитывая, что после трахеотомии больной не может эффективно откашливать мокроту, ее необходимо очень осторожно периодически аспирировать.

выход из наркоза (пробуждение)

Пробуждение начинается тогда, когда анестезиолог прекращает подачу наркотического вещества. Возвращение сознания совпадает с началом восстановления приспособительных механизмов, с возможностью активного участия пациента в процессе выздоровления .

Период пробуждения требует пристального внимания анестезиолога. Организм на протяжении операции адаптируется в известной мере к необычным условиям существования: дыхания смесями, обогащёнными кислородом, ИВЛ, расслаблению мышц и угнетению рефлексов . При пробуждении вновь происходит напряжение адаптационных систем, и их перегрузка может привести к катастрофе. Поэтому в период пробуждения анестезиолог обязан проверить функцию всех жизненно важных систем.

Для этого необходимо :

• выслушать лёгкие; при наличии влажных хрипов произвести отсасывание секрета из трахеи и бронхов, очистить полость рта и носа от слюны и слизи, проверить целость зубов;
• выслушать тоны сердца, измерить артериальное давление, проверить достаточность восполнения кровопотери, оценить сосудистый тонус, при необходимости восполнить кровопотерю;
• определить тонус мышц, степень восстановления защитных рефлексов - глоточного, кашлевого, трахеального;
• определить глубину наркоза, быстроту его "облегчения".

После любого наркоза главное - восстановление адекватного дыхания и защитных рефлексов .

Любое сомнение в полноценности функции дыхания требует объективной проверки вентиляции лёгких и необходимых терапевтических мер.

Раннее восстановление адекватного спонтанного дыхания - важная мера предупреждения послеоперационных лёгочных осложнений - ателектазов и пневмоний . Клиническим показателем адекватности спонтанного дыхания является отсутствие цианоза при дыхании воздухом в течении 5-10 минут, правильный ритм дыхательных движений. Важным признаком дыхательной недостаточности в этот период является участие в акте дыхания вспомогательных мышц, смещение при каждом вдохе ("ныряние") трахеи, раздувание крыльев носа. В этих случаях необходимо продолжить ИВЛ или, по показаниям, применять антидоты мышечных релаксантов, наркотических анальгетиков, дыхательные аналептики.

При современном наркозе сознание восстанавливается рано. Однако не следует спешить с пробуждением, если предстоит наложение сложных повязок, диагностическая пункция плевральной полости, бронхоскопия. После крайне травматичных операций выведение из наркоза должно быть особенно постепенным .

Если в послеоперационном отделении нет достаточно хорошо обученного персонала, нужен индивидуальный подход к вопросу о пробуждении пациента. После операции, которые, как можно предпологать, будут сопровождаться сильными болями, целесообразно продлить поверхностный наркотический сон. Разумеется, это увеличивает ответственность за жизнь пациента. Особое внимание следует уделить обеспечению свободной проходимости дыхательных путей, угроза нарушения которой постоянно возникает в посленаркозном периоде, пока полностью не восстановились защитные рефлексы - кашлевой и глоточный .

Мария Калинина

10 Дек 2012, 09:12

О врачах, с которыми не страшно засыпать, а также о 10 фобиях пациентов перед анестезией Тайге.инфо рассказала врач анестезиолог-реаниматолог новосибирской клиники эстетической медицины «Золотое сечение» Мария Калинина.

Анестезию как способ сделать так, чтобы больному было не просто не больно, но чтобы он не чувствовал и не видел оперативного вмешательства, впервые ввёл в практику зубной врач Томас Мортон в 1846 году. Надпись на его памятнике в США гласит: «До него хирургия во все времена была агонией». Но вот парадокс: более полутора века спустя пациенты в большинстве случаев боятся анестезии и её последствий куда больше, чем самой операции. И это притом, что, исходя из данных мировой статистики, анестезия безопаснее поездок в автомобиле.

Говорить о том, что анестетики и их применение абсолютно безвредны, конечно, тоже не приходится. Сэр Роберт Макинтош, первый глава первой же кафедры анестезиологии в Европе, более 60 лет назад высказал мысль о том, что анестезия всегда опасна, а потому ее проведение требует специальной подготовки специалистов. В то же время недавний опрос жителей Великобритании показал, что почти 40% населения понятия не имеют о том, кто такой анестезиолог. Каков этот процент в России, можно только догадываться.

О врачах, с которыми не страшно засыпать, а также о 10 фобиях пациентов перед анестезией Тайге.инфо рассказала врач анестезиолог-реаниматолог новосибирской клиники эстетической медицины «Золотое сечение» Мария Калинина.

Страх перед анафилактическим шоком. Говорят, в России аллергопробы на препараты наркоза не делаются. Так ли это? Как же в таком случае подбирается анестезия для операции? Как выясняется индивидуальная непереносимость того или иного анестезиологического препарата у пациента?

— По данным медицинских изданий, частота развития анафилактического шока 1 на 5-25 тысяч больных, получавших инъекции общих анестетиков. Аллергопробы на некоторые препараты общей анестезии на территории нашей страны действительно не проводятся. Однако при выборе метода анестезии врач тщательно выясняет возможность развития данного осложнения. Квалифицированная анестезиологическая бригада всегда готова к развитию этого серьёзного осложнения.

Страхи «наркоз отнимает 5 лет жизни у человека», «наркоз действует на сердце!». Есть ли у анестезии лимит по частоте? Почему грамотно сделанная анестезия не несёт рисков? Как понять, что перед тобой анестезиолог — настоящий профессионал?

— Проведение анестезии неизбежно связано с оперативным лечением. Если операция абсолютно показана, то проведение анестезии является лишь частью комплекса лечебных мероприятий. Если говорить об общей анестезии, или наркозе, то это, прежде всего, защита организма во время оперативного вмешательства, и задача анестезиолога — защитить пациента от операционной травмы. Причём адекватная анестезиологическая помощь может значительно снизить потребность в лечении в периоперационный период, то есть в период стресс-реакции организма на хирургическую агрессию и физиологической адаптации к ней.

Страхи наркоза относятся к тому периоду развития медицины, когда для анестезии использовались токсичные препараты

Зачастую все эти страхи наркоза беспочвенны и относятся к тому периоду развития медицины, когда для анестезии использовались токсичные препараты. На данный момент осложнения, вызванные общей анестезией, минимальны. Перед проведением анестезии врач объясняет пациенту метод выбора анестезии и возможные риски. Если у пациента возникли вопросы, на которые врач не может ответить, то он имеет право по закону отказаться от помощи данного специалиста. Учитывая достаточно высокую ответственность, дилетантов в нашей профессии не много.

Страх «наркоз — тот же наркотик». Правда ли, что самые лучшие препараты для внутривенного наркоза в России недоступны, и поэтому при проведении такой анестезии врачи нередко применяют препараты, которые хорошо усыпляют, но плохо обезболивают? Действительно ли, чтобы этого избежать, в препараты добавляют наркотики?

— Внутривенная анестезия — это многокомпонентная методика. Эффект достигается комбинацией нескольких препаратов, действие которых направленно на создание сна, обезболивания, расслабления мускулатуры. И лишь их грамотное сочетание даёт комфортную, эффективную анестезию. Сегодня в России нет недостатка в препаратах для этого вида анестезии.

Страх «Вдруг я проснусь во время операции?!» Как контролируется процесс засыпания и пробуждения? Действительно ли пациент может проснуться во время операции? Что он почувствует в этом случае? Заметит ли это операционная бригада?

— По данным медицинских изданий, проблема «интраоперационного восстановления сознания» является самой частой причиной судебных исков на территории США. Но, как правило, она связана с периодом пробуждения, в котором пациент может слышать разговор окружающих его людей. Сегодня с целью исключения таких случаев проводится мониторинг глубины анестезии, что позволяет свести их число к минимуму.

Пациент не должен терпеть боль. Адекватное обезболивание это одна из основных задач курирующего его доктора

Страх «Если во время операции я боли и не почувствую, то после пробуждения всё это восполнится!» Как справляются с болью послеоперационного периода? Многие полагают, что её лучше перетерпеть, чем «пичкать себя химией».

— Боль, к сожалению, неотъемлемая часть послеоперационного периода. Связана она с неизбежным повреждением тканей во время операции. Выраженность её может варьироваться, и это обусловлено методикой оперативного вмешательства. На данный момент есть множество методик и препаратов для адекватного послеоперационного обезболивания. Пациент не должен терпеть боль! Адекватное обезболивание это одна из основных задач курирующего его доктора.

Страхи «Во сне я буду бредить, и врачи станут смеяться надо мной. Вдруг я это услышу?», «Что если я под общей анестезией что-нибудь разболтаю?» Часты ли случаи бреда пациента во время операции? И как в этом вопросе решена этическая сторона дела?

— Вопросы этики злободневны для нашего общества в целом. Несоблюдение этих канонов лежит на личной ответственности каждого человека. Но вообще, если мы говорим о профессиональной этике, то медперсонал любой клиники, и «Золотого сечения» в том числе, несёт юридическую ответственность за разглашение как врачебной тайны в целом, так и того, что может ненароком наговорить пациент под наркозом.

Страх «наркоз калечит психику детям», «старикам опасна любая анестезия — сердце не выдержит, может случиться инсульт». Действительно ли растущий детский организм и ослабленный стариковский автоматически помещает этих людей в группу риска?

— Если оперативное лечение необходимо, то отсутствие адекватной анестезии в детском возрасте и старшей возрастной группе значительно более опасно, чем риски связанные с наркозом. У детей обычно комбинируют регионарную анестезию с общим обезболиванием. Есть такой принцип: ребенок не должен «присутствовать» на своей операции. Потому что для него это психологический шок, страх, который может остаться на всю жизнь. Вот что важно. Этот принцип должен соблюдаться в 100 % случаев.

Страх перед спинальной и эпидуральной анестезией: «Боюсь укола в спину — повредят спинной мозг, я либо умру, либо останусь калекой». Так ли уж беспочвенны эти страхи? Как этого удаётся избегать?

— По данным исследований, проведённых в Швейцарии, частота серьезных осложнений, вызванных проведением регионарных методов анестезии, варьируется от 1 на 40 000 до 1 на 200 000 пациентов. При жестком, прописанном протоколом, соблюдении методики и достаточном техническом обеспечении эти осложнения минимальны.

Современная методика проведения анестезии позволяет комфортно начать её уже в палате и тем самым нивелировать страх

Страх «Вдруг перед наркозом у меня начнётся паническая атака?» Что делать с невротиками?

— Во-первых, здесь важна психологическая подготовка пациента — и то, как сложится его разговор с врачом, и то как человек себя сам настроит. А во-вторых, современная методика проведения анестезии позволяет достаточно комфортно начать её уже в палате и тем самым нивелировать страх. Так, в «Золотом сечении» анестезия начинается не на операционном столе, среди специального оборудования и инструментов, что ещё больше нагоняет страх, а в комфортной палате, в которой пациенту также предстоит и проснуться.

Страх «Я усну и не проснусь». Может ли пациент настоять на местной анестезии, если он боится засыпать?

— Адекватная местная анестезия в некоторых случаях может быть приоритетной в выборе. Но лишь наличие анестезиологической бригады может чётко контролировать ситуацию и создать комфорт.

Если в штате клиники есть анестезиологическая бригада, это говорит о высоком профессионализме, наличии дорогостоящего оборудования, безопасности и возможности сведения всех рисков к минимуму. С такими врачами можно засыпать без страха.

Фотографии Татьяны Ломакиной

Период поддержания анестезии . Выше было указано, что поддержание анестезии с помощью современных средств целенаправленного воздействия не представляет значительной трудности. Задача анестезиолога в течение этого периода сводится к обеспечению оптимальных условий для проведения операции и одновременно к защите организма пациента от операционной травмы.

Наибольшее признание из общих анестетиков , применяемых для поверхностного наркоза, получили закись азота, фторотан и их комбинации. Так же широко применяют поверхностный эфирно-кислородный наркоз, нередко в сочетании с закисью азота. Закись азота с кислородом чаще используют в соотношении 3:1,2:1, фторотан - в концентрации 0,5-1%, эфир - 3-4% по объему. Здесь уместно подчеркнуть, что при выборе того или иного препарата анестезиолог в каждом отдельном случае должен руководствоваться доводами целесообразности, а не шаблона. Нет сомнения в том, что опытный анестезиолог может успешно провести наркоз хлороформом, триленом, циклопропаном, используя, разумеется, специальные испарители и поддерживая наркоз на поверхностном уровне. Однако есть ли в этом необходимость, если имеются другие, менее токсичные и более безопасные управляемые анестетики?

Помимо общего анестетика , по ходу операции анестезиологу для поддержания анальгезии и мышечной релаксации приходится периодически добавлять анальгетики, чаще фентанил по 2 мл (0,1 мг) и миорелаксанты (дитилин по 40 мг или тубокурарнн по 15-30 мг). Кроме того, во время травматичных этапов операции приходится усиливать нейровегетативное торможение, добавляя по 2,5-5 мг дроперидола или 5-10 мг седуксена.

Ответственные задачи анестезиолога в период поддержания анестезин- это постоянный контроль за гемодинамикой и газообменом, своевременное и адекватное возмещение кровопотери, переливание растворов (реополиглюкин) для улучшения периферической микроциркуляции, поддержание кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного баланса, введение при необходимости кардиотонических и сосудистых средств н контроль за адекватностью искусстзенной вентиляции легких. Как видно, обязанностей у анестезиолога даже в этот относительно спокойный п эмоциональном отношении период более чем достаточно.

Период выведения из наркоза (непосредственный посленаркозный период) - один из ответственных периодов анестезиологического пособия. Имеется, к сожалению, много печальных наблюдений, когда несложные операции, протекавшие гладко на фоне адекватной анестезии, заканчивались летально из-за ошибок, допущенных анестезиологом в этот период. Чаще всего это связано с неадекватной вентиляцией легких и развитием гипоксии и гнперкапиин, основной причиной которых является преждевременный перевод больных на самостоятельное дыхание.

Для того чтобы избежать этого опасного и частого осложнения, анестезиолог должен четко удостовериться в восстановлении у больного адекватного самостоятельного дыхания, используя для этого комплекс инструментальных и клинических тестов. Помощь может оказать, в частности, измерение волюметром дыхательного н минутного объемов дыхания, которые у взрослых не должны быть менее 400-500 мл и 8-10 л соответственно. Из клинических тестов весьма ценной является способность больного по команде поднять голову и удержать се в этом положении в течение нескольких секунд. Большую информацию даст анестезиологу наблюдение за движениями грудной клетки: они должны быть ритмичными н глубокими, с участием в акте дыхания всех межреберных мышц. Имеется еще один тест: способность больного сделать глубокий вдох и задержать дыхание на несколько секунд, что также свидетельствует о достаточном восстановлении самостоятельного дыхания. Наоборот, поверхностное, неритмичное дыхание, парадоксальные качательные движения грудной клетки и диафрагмы, западение («ныряние») трахеи при каждом вдохе, раздувание крыльев носа, цианоз слизистых оболочек и кожных покровов свидетельствуют о неадекватности самостоятельного дыхания и требуют продолжения искусственной вентиляции легких.

Экстубацию трахеи следует проводить только тогда, когда никаких сомнений в полном восстановлении самостоятельного дыхания нет. В противном случае необходимо проводить продолженную искусственную вентиляцию легких либо в операционной (если нет других операций и соответствующих помещений), либо в комнате пробуждения (наркозной), либо в отделении реанимации и интенсивной терапии. Переводить больного в палату можно только по истечении в среднем 2 ч после окончания наркоза и экстубации. До этого пациент должен оставаться под активным наблюдением анестезиолога н сестры-анестезиста, которые должны сделать все необходимое для скорейшей нормализации н стабилизации функций жизненно важных органов и систем.

Следует сказать еще об одной важной тактической детали , которую, к сожалению, учитывают не все анестезиологи. Так уж повелось, что качество работы анестезиолога часто оценивалось окружающими по способности больного с последним швом открыть глаза, показать язык, узнать хирурга и анестезиолога. Иными словами, апсстсзнологнческое пособие с окончанием операции считалось завершенным. К сожалению, многие анестезиологи, стремясь показать свое «искусство», вводили дыхательные аналептики, антидоты анальгетиков и релаксантов, не считаясь с их отрицательными побочными действиями, а главное не учитывая того, что после травматичной операции у больного уже на операционном столе восстанавливалась болевая чувствительность и возникали боли, сводящие на нет все усилия по адекватному восстановлению самостоятельного дыхания, гемодинамики и служащие источником появления патологических реакций со стороны жизненно важных органов и систем. С указанной патологической симптоматикой, с периферическим акроцианозом, дрожащих, возбужденных и стонущих от боли пациентов переводили из операционной в отделение реанимации, где те же анестезиолога или реаниматологи вновь начинали активные интенсивные мероприятия по борьбе с болью, дрожью, возбуждением, нарушением дыхания и гемодинамики. Обычно лишь через несколько часов больных удавалось вывести из этого патологического состояния, которого можно н должно было избежать.

Грамотный анестезиолог никогда подобных ошибок ие допускает. Он понимает, что больной нуждается в постепенном, плавном выходе из наркоза с сохранением анальгезии и некоторой психической успокоенности в течение нескольких суток после операции. Мы специально остановились на этом принципиальном положении с надеждой, что многие студенты, став хирургами, сумеют правильно оценить тактику анестезиологов в период выведения больного из наркотического состояния.

В составе отделения анестезиологии и реанимации (это практикуется в настоящее время достаточно широко) существуют палаты восстановления или палаты пробуждения, где пациент после практически любой операции находится какое-то время. Как правило, это 2-3 часа. Если человек проснулся, и мы уверены в том, что с ним дальше всё будет хорошо, его можем перевести и через 30 минут.

Эти палаты появились в связи с нарушением дыхания в раннем послеоперационном периоде. Один из известных западных анестезиологов сказал, что на современном этапе от наркоза люди не умирают, они умирают от асфиксии, то есть от недостатка кислорода.

В тот момент, когда человек пришёл в себя после операции, может показаться, что у него все хорошо. Но существует вероятность углубления наркоза по разным причинам. И поэтому он должен находиться под наблюдением специалистов. Мы переводим его в палату, где есть дежурный врач, дежурная медсестра. Пациента подключают к монитору, который считывает его кардиограмму, сердечный ритм, артериальное давление и насыщение крови кислородом. Когда больной приходит в ясное сознание, его переводят уже в хирургическое или профильное отделение на дальнейшее выздоровление. Но переводят только после того, как показатели жизнедеятельности пациента становятся стабильными, то есть у него пульс, давление в норме.

Как правило, «проходят» через палату пробуждения пациенты, которые «прошли» через общую анестезию. Необходимо знать, как его организм поведёт себя в ранний послеоперационный период, как у него восстановится самостоятельное дыхание, потому что во время проведения общей анестезии препараты нужны, чтобы вообще выключить самостоятельное дыхание, то есть перевести организм пациента полностью на искусственную вентиляцию лёгких. Важен момент перехода с искусственной вентиляции лёгких на своё самостоятельное дыхание.

Даже после кратковременных хирургических вмешательств анестезиолог должен наблюдать за пациентом минимум 2 часа.