Мечта каждой будущей мамы - родить здорового полноценного ребенка. И методы диагностики состояния плода призваны уже на ранних сроках беременности выяснить, здоровым будет малыш или возможны какие-то отклонения. Но не все так просто. Дородовая диагностика состояния плода - не самое безопасное исследование и далеко не всегда точное.
Прежде всего, определимся с терминами. Пренатальная диагностика – это дородовая диагностика с целью обнаружения патологии плода на стадии внутриутробного развития. К такой диагностике относится определение отцовства на ранних сроках беременности и пола ребенка. Пренатальная диагностика позволяет обнаружить синдром Дауна и другие хромосомные болезни, нарушения развития сердца, грубые уродства головного и спинного мозга, спинномозговую грыжу. А также определить степень зрелости легких плода, степень кислородного голодания плода и другие заболевания.
Группа риска
Прежде чем решаться на дородовую диагностику без особых к тому показаний, родители должны помнить - она небезопасна для ребенка. Обычное беспокойство, свойственное всем будущим родителям, еще не повод идти на диагностику состояния плода. Однако она необходима беременным:
Старше 35 лет;
Женщинам, уже имевшим детей с родовыми травмами и неудачные беременности.
Женщинам, в семье которых уже имелись случаи наследственных болезней, или женщинам – потенциальным носителям таких заболеваний;
Женщинам, которые были обследованы со времени зачатия на предмет действия неизвестных веществ. Это связано с тем, что они могут быть для развивающегося ребенка очень вредными;
Женщинам, перенесшим инфекционные болезни (токсоплазмоз, краснуха, и другие);
В 95% случаев методы дородовой диагностики не показывают многих очевидных пороков. А если отклонение в развитии плода все-таки выявлено, встает вопрос о целесообразности продолжения беременности. Это решение принимают только родители, и оно должно быть обдуманным и взвешенным! Известны случаи, когда женщины сохраняли беременность несмотря на результаты диагностики и при этом рожали здоровых детей. Даже подтвержденный современными техническими средствами пренатальный диагноз может быть несовершенным. Как правило, прервать беременность родители решаются, только когда обследования выявят порок, который может повлечь за собой тяжелые осложнения или может оказаться смертельным. В этом случае понадобится консультация врача-генетика, который может подтвердить или опровергнуть диагноз. Стоит подчеркнуть, что подавляющее число родителей до последнего стараются сохранять жизнь долгожданного ребенка.
Основные методы п ренатальной диагностики состояния плода
Один из основных методов обследования - анализ родословной родителей. Врачей интересуют все известные случаи тяжелых болезней, которые повторяются из поколения в поколение. Например, рождение ребенка с пороками, выкидыши, бесплодие. Если в семье выявляются наследственные заболевания, то специалисты определяют, каков процент риска его передачи потомству. Этот анализ может быть проведен и во время, и до беременности.
Генетический анализ - исследования хромосомного набора обоих родителей.
Отдельная группа - инвазивные методы диагностики плода. Они проводятся под УЗИ-контролем, с местным или общим наркозом, в стационаре. После процедуры беременная в течение 4-5 часов находится под наблюдением врачей. Инвазивные методы - это:
Биопсия хориона - диагностика клеток из будущей плаценты. Она проводится на 8-12 неделе беременности. Преимущества этого метода - срок проведения (до 12 недель) и скорость получения ответа (3-4 дня). Методика проведения: 1) сначала отсасывается шприцем небольшое количество хориональной ткани через катетер, который вводится в канал шейки матки; 2) затем засасывают в шприц образец ткани с помощью длинной иглы, введенной через брюшную стенку в полость матки. Как и любой другой метод, биопсия связана с риском. Это риск кровотечения у женщины (1-2%), риск инфицирования плода (1-2%), риск выкидыша (2-6%), риск случайного повреждения плодного пузыря и другие осложнения.
Плацентоцентез (поздняя биопсия хориона) - делается во II триместре. Проводится так же, как и биопсия;
Амниоцентез - анализ околоплодной жидкости на 15-16 неделе беременности. Жидкость с помощью иглы набирается в шприц, введенной через брюшную стенку в полость матки. Это самый безопасный метод диагностики плода - процент осложнений не превышает 1%. Недостатки данного метода диагностики: долгое время проведения анализа (2-6 недель), получают результаты в среднем к 20-22 неделе. Также немного повышается риск рождения маловесных детей и есть малый (менее 1%) риск дыхательных расстройств у новорожденных.
Кордоцентез - анализ пуповинной крови плода. Это высокоинформативный метод диагностики. Оптимальный срок выполнения -22-25 недель. Образец крови берут с помощью иглы из вены пуповины, введенной через прокол передней брюшной стенки в полость матки. У кордоцентеза минимальна вероятность осложнений.
Также существуют неинвазивные методы диагностики плода:
Скрининг материнских сывороточных факторов - выполняется между 15 и 20 неделями беременности. Материал - венозная кровь беременной. Риска для плода практически нет. Этот анализ показан всем беременным.
Ультразвуковой скрининг плода, оболочек и плаценты (УЗИ). Проводят на сроках 11-13 и 22-25 недель беременности. Показан всем беременным.
Сортинг фетальных клеток - проводится между 8 и 20 неделями беременности. Материал исследования - кровь женщины. В крови выделяются плодные (фетальные) клетки, которые и анализируются. Возможности этого метода такие же, как у биопсии, плацентоцентеза и кордоцентеза. Зато риски почти отсутствуют. Но это очень дорогой анализ и недостаточно надежный. Эта методика сегодня используется не очень часто.
Благодаря различным методам диагностики состояния плода можно заранее выявить опасные заболевания и принять меры. Или быть уверенными, что серьезных заболеваний нет. В любом случае мы желаем здоровья вам и вашим детям!
При физиологическом течении беременности состояние плода оценивают на основании:
Результатов сопоставления размеров матки и плода со сроком гестации;
Аускультации сердечных тонов плода при каждом посещении беременной женской консультации:
Двигательной активности плода;
Результатов УЗИ, которое проводится при сроках беременности 18-22 нед, 32-33 нед и перед родами (для выявления соответствия биофизического профиля плода и степени зрелости плаценты сроку гестации).
При осложненном течении беременности оценка состояния плода входит в комплекс стационарного обследования беременной, направленного на диагностику у нее патологии, гипоксии плода и на определение степени ее тяжести.
Для диагностики гипоксии плода необходимы:
Оценка сердечной деятельности плода:
Оценка двигательной активности плода;
Амниоскопия;
УЗИ плода и плаценты.
Сердечную деятельность плода оценивают на основании результатов аускультации сердечных тонов плода и кардиотокографии (КТГ). Аускультацию сердечных тонов плода проводят при каждом осмотре беременной, в первом периоде родов - каждые 15-30 мин и вне схватки, во втором периоде родов - после каждой схватки. Оценивают частоту, ритм и звучность сердечных тонов плода. Тахи- или брадикардия, аритмия, глухое или приглушенное сердцебиение плода являются клиническими признаками гипоксии.
Анте- и интранатальная кардиотокография позволяет оценить частоту сердечных сокращений плода на фоне сократительной деятельности матки и двигательной активности плода. Изменения базальной частоты, вариабельность сердечных сокращений, акцелерации и децелерации отражают состояние плода и могут являться признаками гипоксии.
Двигательную активность плода оценивают по результатам подсчета числа движений плода за 30 мин утром и вечером. В норме за 30 мин регистрируется 5 и более движений плода. К вечеру у здоровых беременных женщин двигательная активность плода возрастает. При начинающейся гипоксии плода наблюдаются учащение и усиление шевелений, при прогрессирующей гипоксии – ослабление и урежение, с последующим прекращением движений плода. При хронической гипоксии плода отмечается чрезмерное увеличение или резкое уменьшение разности между числом шевелений утром и числом шевелений вечером.
Реакции сердцебиения плода на его двигательную активность может быть объективно зафиксирована при КТГ (миокардиальный рефлекс).
Амниоскопию (трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря) проводят с помощью амниоскопа при отсутствии противопоказаний (предлежание плаценты, кольпит, эндоцервицит) но время беременности (после 37 нед) и в первом периоде родов. В норме имеется достаточное количество светлых, прозрачных околоплодных вод, при гипоксии плода - малое количество вод зеленоватого цвета и комочки мекония.
Ультразвуковое исследование позволяет выявить синдром задержки развития плода, фетоплацентарную недостаточность, на основании которых можно установить хроническую внутриутробную гипоксию плода.
Для уточнения степени тяжести гипоксии плода необходимо использовать:
КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб;
УЗИ с допплерографией;
Определение биофизического профиля плода, ультразвуковую плацентографию;
Амниоцентез;
Биохимические исследования ферментов плаценты и показателей кислотно-щелочного равновесия плода;
Исследования уровня гормонов.
КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб выполняют с целью своевременного выявления компенсаторных возможностей плода. Возможно проведение проб с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, с физической нагрузкой (степ-тест), термической пробы и выявление реакции плода на ультразвуковое исследование. Изменение кривой КТГ на фоне функциональных (нестрессовых) проб позволяет диагностировать гипоксию плода и степень ее тяжести. Стрессовый окситоциновый тест используют редко в связи с возможными осложнениями для матери и плода.
УЗИ с допплерографией дает возможность исследовать кровоток в аорте и пуповине плода и в маточных артериях с получением на экране монитора кривых скоростей кровотока. В норме в III триместре беременности отмечается постепенное нарастание объемного кровотока за счет снижения периферического сосудистого сопротивления. При нарушении фетоплацентарного кровообращения снижается диастолический кровоток в артерии пуповины и аорте плода. Декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность имеет нулевые и отрицательные показатели диастолического кровотока.
Биофизический профиль плода - это совокупная оценка в баллах пяти параметров: результатов нестрессового теста по данным КТГ и четырех показателей УЗИ плода. Оценивают дыхательные движения плода, двигательную активность и тонус плода, объем околоплодных вод с учетом степени «зрелости» плаценты. Балльная оценка свидетельствует о степени тяжести гипоксии плода.
Ультразвуковая плацентография предусматривает определение локализации, размеров и структуры плаценты. При нормальном течении беременности происходят «созревание» плаценты и прогрессивное увеличение ее толщины и площади к сроку родов. При плацентарной недостаточности имеют место истончение или утолщение плаценты, увеличение или уменьшение ее площади, а также преждевременное созревание и патологические изменения ее структуры (кисты, кальциноз, инфаркты и кровоизлияния).
Амниоцентез - исследование амниотической жидкости, полученной путем трансабдоминальной (реже - трансцервикальной) пункции амниотической полости под контролем УЗИ, позволяет провести цитологическое и биохимическое исследование клеток плода, определить его пол, хромосомную патологию, болезни обмена, пороки развития (в сроки беременности 16-18 нед).
В сроки беременности более 34 нед определяют:
РН, рСО 2 , рО 2 , содержание электролитов, мочевины, белка в амниотической жидкости (для диагностики степени тяжести гипоксии плода;
Уровень гормонов (плацентарный лактоген, эстриол), ферментов (щелочная фосфатаза, β-глюкуронидаза, гиалуронидаза и др.) (для исключения плацентарной недостаточности и гипотрофии плода);
Оптическую плотность билирубина, группу крови плода, титр резусных или групповых антител (для диагностики степени выраженности гемолитической болезни плода);
Цитологические и биохимические (креатинин, фосфолипиды) показатели (для оценки степени зрелости плода).
Биохимические исследования уровня специфических ферментов (окситоциназа и термостабильная щелочная фосфатаза) плаценты в динамике II иIII триместров беременности дают возможность выявить функциональное состояние плаценты.
Исследование показателей кислотно-основного состояния (КОС) плода (рН, рСО 2 и рО 2) проводят путем кордоцентеза (пункции пуповины плода при проведении амниоцентеза) при беременности или пункции предлежащей части плода в родах (проба Залинга). Для исследования можно использовать и околоплодные воды. Показатели КОС в сопоставлении с результатами клинических и аппаратных исследований (КТГ, УЗИ) позволяют объективно установить степень тяжести гипоксии.
Определение уровня гормонов (прогестерон, плацентарный лактоген, эстрогены), образующихся в плаценте и органах плода, проводят воII иIII триместре беременности. В норме содержание всех гормонов постоянно повышается к концу беременности. При плацентарной недостаточности имеет место снижение уровня прогестерона и плацентарного лактогена. Показатель страдания плода - снижение количества эстриола (вырабатывается преимущественно в организме плода). При хронической плацентарной недостаточности с нарушением трофики плода выявляется уменьшение концентрации всех гормонов.
При физиологическом течении гестации состояние эмбриона оценивают на основании :
Результатов сопоставления размеров матки и эмбриона со сроком беременности;
Аускультации сердечных тонов зародыша при каждом посещении забеременневшей женской консультации:
Двигательной активности зародыша;
Результатов УЗИ, которое проводится при сроках беременности 18-22 недели, 32-33 недели и перед родами (для выявления соответствия биофизического профиля зародыша и степени зрелости последа сроку беременности).
При осложненном течении гестации оценка состояния эмбриона входит в комплекс стационарного анализы забеременневшей, направленного на диагностику у нее болезни, кислородной недостаточности эмбриона и на определение степени ее тяжести.
Для диагностики кислородной недостаточности зародыша необходимы:
Оценка сердечной деятельности зародыша:
Оценка двигательной активности эмбриона;
Амниоскопия;
УЗИ зародыша и последа.
Сердечную деятельность зародыша оценивают на основании результатов аускультации сердечных тонов зародыша и кардиотокографии (КТГ). Аускультацию сердечных тонов зародыша проводят при каждом осмотре забеременневшей, в первом периоде родов — каждые 15-30 мин и вне спазмы матки, во II-м периоде родов — после любой спазмы матки. Оценивают частоту, ритм и звучность сердечных тонов зародыша. Тахи- или брадикардия, аритмия, глухое или приглушенное пульс зародыша являются клиническими признаками кислородной недостаточности.
Анте- и интранатальная кардиотокография позволяет оценить частоту сердечных сокращений зародыша на фоне сократительной деятельности матки и двигательной активности эмбриона. Перемены базальной частоты, вариабельность сердечных сокращений, акцелерации и децелерации отражают состояние эмбриона и могут являться признаками кислородной недостаточности.
Двигательную активность эмбриона оценивают по результатам подсчета количества движений зародыша за 30 мин утром и вечером. В норме за 30 мин регистрируется 5 и более движений эмбриона. К вечеру у здоровых беременных женщин двигательная активность зародыша возрастает. При начинающейся кислородной недостаточности эмбриона наблюдаются усиление и учащение шевелений, при прогрессирующей кислородной недостаточности — урежение и ослабление, с последующим прекращением движений зародыша. При хронической кислородной недостаточности зародыша отмечается чрезмерное повышение или резкое снижение разности м/у числом шевелений утром и числом шевелений вечером.
Реакции сердцебиения эмбриона на его двигательную активность может оказаться объективно зафиксирована при КТГ (миокардиальный рефлекс).
Амниоскопию (трансцервикальный осмотр нижнего полюса эмбрионального пузыря) проводят при помощи амниоскопа при отсутствии противопоказаний (предлежание последа, кольпит, эндоцервицит) однако время гестации (после 37 недель) и в первом периоде родов. В норме есть достаточное число светлых, прозрачных околоплодных вод, при кислородной недостаточности зародыша — малое число вод зеленоватого цвета и комочки мекония.
Ультразвуковое обследование позволяет выявить синдром задержки формирования зародыша, фетоплацентарную недостаточность, на основании которых возможно установить хроническую внутриутробную гипоксию зародыша.
Для уточнения степени тяжести кислородной недостаточности эмбриона требуется применять:
КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб;
УЗИ с допплерографией;
Определение биофизического профиля эмбриона, ультразвуковую плацентографию;
Биопсия амниона;
Биохимические исследования ферментов последа и показателей кислотно-щелочного равновесия зародыша;
Исследования уровня гормонов.
КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб выполняют с целью своевременного выявления компенсаторных возможностей эмбриона. Вероятно проведение проб с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, с физической нагрузкой (степ-анализ), термической пробы и диагностирование реакции эмбриона на ультразвуковое обследование. Изменение кривой КТГ на фоне функциональных (нестрессовых) проб позволяет диагностировать гипоксию эмбриона и степень ее тяжести. Стрессовый окситоциновый анализ применяют нечасто в связи с возможными осложнениями для матери и зародыша.
УЗИ с допплерографией позволяет изучать кровоток в аорте и пуповине эмбриона и в маточных артериях с получением на экране монитора кривых скоростей кровотока. В норме в III триместре гестации отмечается постепенное нарастание объемного кровотока за счет снижения периферического сосудистого сопротивления. При нарушении фетоплацентарного кровообращения понижается диастолический кровоток в артерии пуповинного тяжа и аорте зародыша. Декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность имеет отрицательные и нулевые параметры диастолического кровотока.
Биофизический профиль эмбриона — совокупная оценка в баллах 5 параметров: результатов нестрессового теста по данным КТГ и 4-х показателей УЗИ эмбриона. Оценивают дыхательные движенья эмбриона, двигательную активность и тонус зародыша, объем околоплодных вод с учетом степени «зрелости» последа. Балльная оценка свидетельствует о степени тяжести кислородной недостаточности зародыша.
Ультразвуковая плацентография предполагает определение локализации, размеров и структуры последа. При нормальном течении гестации происходят «созревание» последа и прогрессивное повышение ее толщины и площади к сроку родов. При плацентарной недостаточности имеют место истончение или утолщение последа, уменьшение или увеличение ее площади, и преждевременное патологические и созревание перемены ее структуры (кисты, кальциноз, инфаркты и кровоизлияния).
Биопсия амниона — обследование амниотической жидкости, полученной путем трансабдоминальной (реже — трансцервикальной) биопсии амниотической полости под контролем УЗИ, позволяет провести биохимическое и цитологическое обследование клеток эмбриона, определить его пол, хромосомную патологию, патологии обмена, пороки формирования (в сроки гестации 16-18 недели).
В сроки гестации более 34 недели определяют:
Рн, РСО2, Ро2, содержание электролитов, мочевины, белка в амниотической жидкости (для диагностики степени тяжести гипоксии эмбриона;
Уровень гормонов (создаваемый плацентой лактоген, эстриол), ферментов (щелочная фосфатаза, β-глюкуронидаза, гиалуронидаза и др.) (для исключения плацентарной недостаточности и гипотрофии зародыша);
Оптическую плотность билирубина, группу крови эмбриона, титр резусных или групповых антител (для диагностики степени выраженности гемолитической патологии зародыша);
Биохимические и цитологические (креатинин, фосфолипиды) параметры (для оценки степени зрелости зародыша).
Биохимические исследования уровня особенных ферментов (окситоциназа и термостабильная щелочная фосфатаза) последа в динамике II и III триместров гестации дают возможность выявить функциональное состояние последа.
Обследование показателей кислотно-основного состояния (КОС) эмбриона (Рн, РСО2 и Ро2) проводят путем кордоцентеза (биопсии пуповинного тяжа зародыша при проведении биопсии амниона) при беременности или биопсии предлежащей части зародыша в родах (проба Залинга). Для исследования возможно применять и плодные воды. Параметры КОС в сопоставлении с результатами клинических и аппаратных исследований (КТГ, УЗИ) позволяют объективоднако установить степень тяжести кислородной недостаточности.
Определение уровня гормонов (прогестерон, создаваемый плацентой лактоген, эстрогены), образующихся в плаценте и органах эмбриона, проводят во II и III триместре гестации. В норме содержание всех гормонов всегда повышается к концу гестации. При плацентарной недостаточности имеет место уменьшение уровня прогестерона и плацентарного лактогена. Показатель муки эмбриона — уменьшение числа эстриола (вырабатывается по большей части в эмбрионе). При хронической плацентарной недостаточности с нарушением трофики эмбриона выявляется уменьшение концентрации всех гормонов.
На современном этапе развития медицины достаточно важными являются предупреждение и своевременная диагностика возможных нарушений со стороны жизнедеятельности плода. Основной задачей современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Для этого применяется оценка внутриутробного состояния плода на протяжении всей беременности.
Особенности оценки внутриутробного состояния плода у беременных
На сегодняшний момент имеются возможности диагностировать не только нарушения, возникающие во время беременности у плода, но и наличие хромосомных наследственных заболеваний, задержку развития плода или отдельных органов и систем и многое другое.
О состоянии плода можно судить по наличию или отсутствию тех или других веществ в водах. К примеру, понижение уровня эстриола в них свидетельствует о нарушениях важных функций плода, немаловажное значение в этом играет и наличие в водах креатинина, глюкозы, белка и т. д.
Иногда при патологическом течении родового акта возникает необходимость исследования крови плода на кислородное голодание, ацидоз и другие нарушения. Для этого очень осторожно специальным инструментом из предлежащей части плода берется кровь.
Нередко возникает необходимость исследовать функцию плаценты. Для этого определяют содержание продуцируемых ей гормонов в крови или их экскрецию с мочой. Определяются хорионический гонадотропин, прогестерон (в крови), прегнадиол (в моче), эстрадиол и др.
Также важно в некоторых случаях зафиксировать и проанализировать сократительную деятельность матки. Для этого применяются электрогистерография и механография. А при необходимости получения информации о внутриматочном давлении используется радиотелеметрия. В некоторых учреждениях используют термографию, которая позволяет уточнить место прикрепления плаценты, установить перенашивание беременности, наличие двойни и т. д.
Программа оценивания внутриутробного состояния плода на разных этапах беременности
Существуют определенные программы обследования беременных женщин на различных сроках беременности, организацию которых обеспечивает женская консультация, где женщина состоит на учете.
Оценка внутриутробного состояния плода на 1 триместре беременности
Начиная с первого триместра беременности, при сроке от 10 недель беременности, возможно осуществление следующих исследований по оценке внутриутробного состояния плода. Оценка внутриутробного состояния плода:
Ультразвуковое исследование в 10–14 недель, что необходимо для диагностики пороков развития, наличия хромосомных аномалий.
Исследование крови матери на сывороточные маркеры в 10–11 недель, выделяются при этом группы риска по хромосомной патологии.
Аспирационная биопсия ворсин хориона в 9–12 недель позволяет также диагностировать хромосомную патологию.
Оценка состояния плода во 2 триместре беременности
Второй триместр беременности позволяет расширить применяемые методы исследования.
Исследование крови матери на сывороточные маркеры в 16–20 недель – АФП, ХГЧ.
Ультразвуковое исследование в 20–24 недели диагностирует пороки развития.
Доплеровское исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока в 16–20 недель выполняется для прогнозирования развития гестоза второй половины беременности и фетоплацентарной недостаточности (ФПН).
Инвазивная пренатальная диагностика с 16 недель проводится строго при наличии показаний. Можно выполнить амниоцентез, плацентоцентез, кордоцентез – диагностируют эти методы хромосомные и генные аномалии.
Оценивание внутриутробного состояния плода во время 3 триместра беременности
В третьем триместре беременности все исследования, как правило, направлены на диагностику фетоплацентарной недостаточности. Оценка внутриутробного состояния плода:
Ультразвуковое исследование в 32–34 недели диагностирует пороки с поздним появлением, СЗРП (синдром задержки развития плода).
Доплеровское исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока оценивает функциональное состояние плода.
Кардиотокографическое исследование оценивает функциональное состояние плода.
При рассмотрении более подробно отдельных методов исследования все методы, применяемые для оценки внутриутробного состояния плода, можно разделить на неинвазивные и инвазивные.
1. Клинические :
А) аускультация с помощью акушерского стетоскопа – оценивается ритм и частота сердечных сокращений, ясность сердечных тонов. Акускультация позволяет выявить лишь грубые изменения ЧСС – тахикардию, брадикардию и выраженную аритмию, которые возникают чаще при острой гипоксии. При хронической гипоксии в большинстве случаев выявить аускультативно изменения сердечной деятельности не удается. Аускультация сердцебиения плода имеет большую ценность для определения состояния плода, если она используется Как тест для Оценки его реактивности . С этой целью сердцебиение плода выслушивают до и после его движений. Учащение сердцебиения плода в ответ на шевеление является четким показателем хорошего состояния плода. Отсутствие реакции ЧСС или появление лишь незначительного учащения сердцебиения может указывать на гипоксию плода и требует дополнительных методов исследования.
Б) изучение двигательной активности плода – у здоровых беременных достигает максимума к 32 нед., после чего количество движений плода уменьшается. Появление движений плода (ДП) свидетельствует о его хорошем состоянии. Если мать ощущает ДП без их урежения или снижения активности, то плод здоров и нет угрозы его состоянию. И наоборот, если мать отмечает определенное уменьшение ДП, то он может находиться в опасности. При начальных стадиях внутриутробной гипоксии плода наблюдается беспокойное поведение плода, которое выражается в учащении и усилении его активности. При прогрессирующей гипоксии наступает ослабление и прекращение движений. Для оценки двигательной активности плода предлагаются специальные бланки, в которых беременная Отмечает каждое ДП начиная с 9 до 21 часа, то есть за 12 часов. Количество ДП более 10 свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода. Если женщина отмечает менее 10 движений, особенно два дня подряд, то это состояние расценивается как угрожающее для плода. Следовательно, акушер получает информацию о внутриутробном состоянии плода от самой беременной. Методика регистрации не лишает повседневной нормальной деятельности женщин. При получении отрицательных результатов врачу следует направить беременную на обследование в стационар.
В стационарных условиях, кроме дополнительных методов исследования, возможно, использовать второй метод регистрации ДП для оценки его внутриутробного состояния. Беременные Регистрируют ДП лежа на боку в Течение 30 мин, четыре раза в день (9.00, 12.00, 16.00 и 20.00) И заносят в специальные карточки. При оценке результатов важно обращать внимание не только на определенное число движений (при удовлетворительном состоянии плода оно должно быть не менее 4 за 2 ч), но и на изменение их числа в течение нескольких дней. На страдание плода указывают; полное исчезновение двигательной активности или уменьшение числа ДП на 50% в день. Если в следующие дни ДП возвращается к прежнему уровню, то опасности для плода на данный момент не существует.
Особую ценность в диагностике гипоксии плода приобретает сочетанная регистрация его сердечной деятельности и двигательной активности.
В) определение темпа роста матки – для определения темпов роста и развития плода необходимо в динамике (каждые 2 нед.) измерять высоту стояния дна матки над лонным сочленением и окружность живота Сопоставление полученных размеров со сроком беременности позволяет выявить отставание в росте плода. Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или отсутствие ее прироста в течение 2-3 нед. при динамическом наблюдении за беременной указывает на задержку роста плода, что требует дальнейшей оценки. Существует множество факторов, затрудняющих оценку роста плода (нарушение методики измерения, нарушений жирового обмена у матери, избыточное или сниженное количество амниотической жидкости, многоплодная беременность, неправильное положение и предлежание плода). Однако данные измерения высоты стояния дна матки остаются хорошим клиническим показателем нормального, ускоренного или сниженного роста плода.
Г) окрашивание амниотической жидкости – во время беременности можно обнаружить путем амниоскопии или амниоцентеза, а также при преждевременном разрыве плодных оболочек. Амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. Наличие примеси мекония указывает на хроническую гипоксию плода или на бывшую острую кратковременную, и плод при отсутствии новых нарушений в снабжении его кислородом может родиться без асфиксии. Наличие небольшой примеси мекония в амниотической жидкости (желтый или зеленоватый цвет) при недоношенной беременности не является абсолютным признаком гипоксии плода. Если меконий в околоплодных водах находится в большом количестве (темно-зеленый или черный цвет) особенно у беременных высокого риска (поздний гестоз, резус-изоиммунизация, хориоамниомит и др.), то это расценивается как угрожающее состояние плода. Мутное окрашивание околоплодных вод свидетельствует о переношенной беременности, желтое – о. ГБП или резус-несовместимости.
2. Биохимические – исследование Гормональной активности фетоплацентарной системы , Которая зависит от физиологической активности плода и в значительной степени от функциональной активности плаценты.
А) определение эстриола в крови и в моче – у небеременных эстриол является основным метаболитом главного эстрогена – эстрадиола. Во время беременности за большую часть выработки эстриола ответственны плод и плацента. Среднесуточное количество выделенного с мочой гормона составляет 30-40 мг . Выделение Менее 12 мг/сут Указывает на снижение активности фетоплацентарного комплекса. Уменьшение содержания эстриола До 5 мг/сут свидетельствует о страдании плода. Падение экскреции эстриола Ниже 5 мг/сут угрожает жизни плода. Так как на уровень эстриола в организме матери влияет множество факторов (состояние функции печени и почек, сложность сбора суточной мочи, прием лекарственных веществ, широкий диапазон результатов исследования и др.), то информация, полученная при определении уровня эстриола, представляет ценность, если она совпадает с другими клиническими и биофизическими показателями. Принято считать, что уровни эстриола надежно отражают состояние плода в случае беременности, осложненной поздним гестозом, задержкой роста плода, сахарным диабетом матери, то есть в группе беременных высокого риска возникновения гипоксии плода.
Б) определение плацентарного лактогена (ПЛ) в крови – ПЛ синтезируется плацентой, его концентрация в крови матери находится в прямой зависимости от массы функционирующей плаценты. При нормальном течении беременности величины ПЛ в сыворотке увеличиваются по мере роста плаценты. При наличии патологически маленькой плаценты уровни ПЛ в материнской крови низкие. Определение ПЛ может играть немалую роль в оценке состояния плода у женщин, у которых имеется фиброзная с инфарктами небольших размеров плацента особенно при осложнении беременности поздним гестозом или при наличии внутриутробной задержки роста плода. При физиологически протекающей беременности содержание ПЛ в крови матери постепенно увеличивается и при доношенной беременности составляет От 6 до 15 мкг/мл, снижение ПЛ у женщин после 30 нед. беременности до уровня Менее 4 мкг/мл является угрожающим для плода. За несколько недель до гибели плода уровень ПЛ резко падает. При недостаточной функций плаценты наблюдается умеренное снижение уровня ПЛ в крови.
3. Биофизические – наиболее информативны:
А) эхография (УЗИ) – наиболее надежный и точный метод антенатальной диагностики состояния плода. Позволяет проводить динамическую фотометрию, оценивать общие и дыхательные движения плода, сердечную деятельность плода, толщину и площадь плаценты, объем амниотической жидкости, измерять скорость плодово-маточного кровообращения. Определяют бИпариетальный размер золовки плода (БПР), Средние диаметры грудной клетки (ДГ) и живота (ДЖ). Достоверным признаком задержки роста плода являются несоответствие на 2 нед. и более БПР головки плода фактическому сроку беременности, а также нарушения взаимоотношений между размерами головки и туловища плода. Комплексная ультразвуковая оценка темпов роста плода позволяет проводить раннюю диагностику и объективную оценку состояния плода. Большое значение имеет Изучение дыхательных движений плода . Для анализа дыхательной активности плода используют следующие показатели: 1) индекс дыхательных движений плода (процентное отношение времени дыхательных движений к общей продолжительности исследования), 2) частоту дыхательных движений плода (число дыхательных движений в минуту); 3) среднюю длительность эпизодов дыхательных движений; 4) среднее число дыхательных движений за эпизод. Продолжительность исследования должна составлять Не менее 30 мин . При отсутствии дыхательных движений плода исследование повторяют на следующий день. Отсутствие дыхательных Движений в течение 2-3 исследований расценивается как плохой прогностический признак . Признаками страдания плода являются изменения характера дыхательной активности в виде ее резкого снижения или повышения. При выраженной гипоксии плода меняется и характер движений плода. Появляются дыхательные движения в виде икоты или прерывистого дыхания с длительными эпизодами апноэ.
Б) непрямая (с брюшной стенки матки) электрокардиография и фонография плода – При анализе антенатальной ЭКГ определяют ЧСС, характер ритма, величину, форму и продолжительность желудочкового комплекса. При гипоксии плода обнаруживаются нарушения проводимости сердца, изменение амплитуды и нарастание длительности тонов сердца, расщепление их. Возникновение шумов, особенно систолического, при хронической гипоксии плода свидетельствует о тяжелом его состоянии. ФКГ представлена осцилляциями, отражающими I и II сердечные тоны. Патология пуповины характеризуется появлением систолического шума на ФКГ и неравномерной амплитудой сердечных тонов.
В) кардиотокография (КТГ) – наиболее доступный, надежный и точный метод оценки состояния плода в течение последнего триместра беременности. Кардиотокограф одновременно регистрирует ЧСС плода, сокращения матки и движении плода. В настоящее время является общепризнанным проведение скрининг-контроля за состоянием плода как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. В группах риска по перинатальным потерям скрининг-контроль проводится в динамике. Обычно регистрация сердечного ритма плода применяется с 30 нед. беременности па ленте, двигающейся со скоростью от 10 до 30 мм/мин, в течении 30 мин, как минимум.
Для характеристики состояния плода с помощью КТГ используют Следующие показатели: базальный уровень ЧСС, вариабельность базального ритма, частоту и амплитуду осцилляции, амплитуду и продолжительность акцелераций и децелераций, частоту сердцебиения плода в ответ на схватки, движения плода и функциональные пробы.
Критерии Нормальной КТТ :
■ Базальный ритм в пределах 120-160 уд/мин;
■ Амплитуда вариабельности базального ритма – 5-25 уд/мин;
■ Децелерация отсутствует или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие децелерации;
■ Регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин записи.
Несмотря на то, что КТГ является достаточно информативным методом, позволяющим определить состояние внутриутробного плода, информативность проводимых исследовании значительно возрастает, если они сочетаются с Функциональными пробами:
1) нестрессовый тест определения реактивности плода – запись КТГ проводится в течение 20 мин. Если за это время выявились минимум 2 акцелерации на 15 и более уд/мин с длительностью 15 с и больше в сочетании с движениями плода, то это указывает на благополучное (реактивное) состояние плода. В настоящее время многие НТ прекращают уже через 10 мин, если наблюдаются две акцелерации. Если в течение 20 мин движения плода не появляются, необходимо провести стимуляцию движений плода пальпацией матки и продлить время наблюдения до 40 мин. Появление после этого движения плода и соответствующих акцелерации определяет реактивность теста. Если спонтанно или после внешних воздействий движения плода не появляются или не отмечается акцелерации ЧСС в ответ на движения плода, тест считается нереактивным или ареактивным. Ареактивностъ плода, как правило, обусловлена его внутриутробным страданием. Нестрессовый тест рекомендуется проводить с 30-недельного срока беременности I раз в 2-4 недели
2) контрактильный стрессовый тест (окситоциновый) – единственной формой нагрузки фетоплацентарной системы в клинической практике является сокращение матки. Нормальный здоровый плод выдерживает сокращение матки без каких-либо затруднений, о чем свидетельствует отсутствие периодических изменений ЧСС. При гипоксии плод часто не способен перенести недостаточное поступление кислорода, наблюдаемое во время сокращения матки, что отражается на его сердечной деятельности. Для выполнения контрактильного стрессового теста проводят стимуляцию сокращения матки внутривенным введением окситоцина. На брюшную стенку помещают устройство для КТГ и в течение 15-20 мин следят за активностью матки и ЧСС. У многих женщин, у которых ОТ выполняется в связи с ареактивным нестрессовым тестом, в этот период могут появиться нормальные движения плода и им не требуется стимуляция окситоцином. У других женщин отмечаются спонтанные сокращения матки достаточной частоты и продолжительности, что также не требует применения окситоцина. У многих беременных сокращения матки можно вызвать посредством осторожного массирования сосков теплым полотенцем. Возбуждение схваток механическим раздражением сосков представляет собой наиболее простую форму контрактильного стрессового теста. Она удается в большинстве случаев. Только в случае отрицательного эффекта от стимуляции сосков как последняя ступень применяется ОТ нагрузки. Чувствительность миометрия к окситоцину различна и перед началом теста неопределима. Поэтому внутривенное введение окситоцина следует начинать с небольших доз – 0,05 ЕД (1 мл синтетического окситоцина – 5 ЕД – в 100 мл 5% раствора глюкозы) или 0,01 ЕД. Скорость введения минимум 1 мл/мин, удваивают каждые 5-10 мин до появления трех сокращений матки длительностью 40-60 с в течение 10-минутного периода. Если поздние децелерации появятся до того, как будут достигнуты указанные продолжительность и частота сокращений введение окситоцина прекращают. Введение окситоцина также прекращают, когда сокращения матки становятся достаточно частыми (3 за 10 мин), а запись КГГ продолжают, пока интервалы между сокращениями не станут больше 10 мин. Отрицательным считается тест при нормальной вариабельности ЧСС без децелерации. Сомнительный тест сопровождается увеличением базального ритма выше 150 в 1 мин или снижением его ниже110 в 1 мин; уменьшением вариабельности вплоть до монотонности ритма; возникновением децелерации в половине случаев сокращений матки. При положительном тесте каждое сокращение матки сопровождается появлением поздних децелерации. При повышенной активности матки для торможения ее сокращений внутривенно вводят бета-миметики (алупент, партусистен). Клиническое применение ОТ ограничено, поскольку он требует больших затрат времени и может вызвать ряд нежелательных осложнений.
Г) ультразвуковая плацентография – определяют соответствие степени зрелости плаценты сроку гестации и некоторые ее патологические изменения.
Д) доплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод – для каждого сосуда существуют характерные кривые скоростей кровотока. Исследуют кровоток в маточной артерии, артерии пуповины, аорте плода.
Биофизический профиль плода – включает результаты нестрессового теста, проводимого при кардиомониторном исследовании, и эхоскопические показатели, определяемы при ультразвуковом сканировании в реальном масштабе времени (дыхательные движения плода, двигательная активность плода, тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты). Каждый из параметров оценивается от 0 до 2 баллов.
Инвазивные методы диагностики состояния плода применяются только в случае, если польза от полученной информации превышает возможный риск осложнений, связанных с данными методами:
А) Амтниоцентез –трансабдоминальный, трансвагинальный, трансцервикальный – с анализом околоплодных вод.
Б) кордоцентез – получение крови пуповины путем внутриутробной пункции ее под УЗИ-контролем,
В) Фетоскопия – непосредственный осмотр плода через тонкий эндоскоп, введенный в амниотическую жидкость, с целью забора образцов крови и эпидермиса для генетического исследования при подозрении на врожденную аномалию плода,
Г) Биопсия ворсин хориона – трансцервикальный или трансабдоминальный забор в сроки 8-12 нед. под контролем УЗИ – для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий.
